引用本文
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WAN You, XU Changbao, ZHAO Xinghua, WANG Xiaofu, LIU Changwei, LYU Yuan. Analysis of influencing factors of postoperative ureteral stricture in patients with upper ureteral incarcerated stones. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 324-329.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.008
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输尿管上段嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的影响因素分析
万优1, 许长宝1, 赵兴华1, 王晓甫1, 刘昌伟1, 吕远1
1郑州大学第二附属医院泌尿外科 450003 郑州
通信作者：许长宝,xcb1966@126.com
收稿日期: 2019-10-20
摘要

目的：探讨输尿管上段嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的影响因素。方法：回顾性分析443例输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料,比较术后有否发生输尿管狭窄患者的性别、年龄、结石位置、结石大小、结石CT值、术前肾积水程度、结石以上输尿管宽度、结石所在部位输尿管壁厚度（UWTmax）及结石周围输尿管息肉生长情况。采用多因素logistic回归分析筛选术后发生输尿管狭窄的独立预测因子;采用ROC曲线比较各指标在预测输尿管上段嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄方面的价值。结果：术后发生输尿管狭窄患例者57例,未发生386例。单因素分析结果为,输尿管狭窄与非狭窄患者的UWTmax、结石以上输尿管宽度、结石周围输尿管伴息肉及术前肾积水程度的差异有统计学意义（ P<0.05）,而性别、年龄、结石位置、结石大小、结石CT值差异无统计学意义（ P>0.05）。多因素分析结果为,结石以上输尿管宽度( Wals=11.530, OR=1.159,95％ CI：1.064~1.262, P<0.001)、UWTmax( Wals=39.276, OR=15.543,95％ CI：6.590~36.657, P<0.001)及结石周围输尿管伴息肉生长（ Wals=13.331, OR=0.117,95％ CI：0.037~0.370, P<0.001）是输尿管上段嵌顿性结石患者术后发生输尿管狭窄的独立预测因素。ROC曲线对预测因素的比较结果显示,结石部位输尿管壁厚度的曲线下面积(AUC)最大(AUC=0.842, P<0.001),其次为结石周围输尿管伴息肉生长(AUC=0.685, P<0.001)及结石以上输尿管宽度(AUC=0.677, P<0.001)。结论：结石以上输尿管宽度、UWTmax和结石周围输尿管伴息肉生长是输尿管上段嵌顿性结石患者术后是否发生输尿管狭窄的独立预测因素,其中预测能力最佳的是结石部位输尿管壁厚度,最佳预测值2.595 mm,特异性88.6%,敏感性74.5%。

关键词: 预测因子; 嵌顿性结石; 输尿管结石; 输尿管壁厚度
Analysis of influencing factors of postoperative ureteral stricture in patients with upper ureteral incarcerated stones
WAN You1, XU Changbao1, ZHAO Xinghua1, WANG Xiaofu1, LIU Changwei1, LYU Yuan1
1Department of Urology，Second and Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China
Corresponding author：XU Changbao, xcb1966@126.com
Abstract

Objective： To investigate the influencing factors of postoperative ureteral stricture in patients with upper ureteral incarcerated stones.Methods： A retrospective study was performed on the clinical data of 461 patients with upper ureteral incarcerated calculi who underwent surgery in our hospital from January 1, 2014 to January 1, 2019. The gender, age, stone location, stone size, CT value of the stones, preoperative hydronephrosis, ureteral width above the stones, maximum ureteral wall thickness at the stone site （UWTmax） and the growth of ureteral polyps below the stone were compared between the two groups of patients with ureteral stricture and no ureteral stricture. Multivariate logistic regression analysis was used to screen the independent predictors of postoperative ureteral stenosis. The ROC curve was used to compare the value of each index in predicting ureteral stenosis after operation in patients with upper ureteral incarcerated calculi.Results： Among the 461 cases of upper ureteral incarcerated calculi, 57 cases had ureteral stricture, 386 cases had no ureteral stricture, and 18 cases were lost to follow-up. Single-factor analysis showed that there were statistically significant differences in UWTmax, ureteral width above the calculi, the growth of ureteral polyps below the stone and degree of hydronephrosis between the two groups （P <0.05）, and there were no statistically significant differences in gender, age, calculi location, calculi size and calculi CT value between two groups （P >0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the ureteral width above calculi （Wald value = 11.530, OR = 1.159, 95% CI 1.064-1.262, P <0.001）, UWTmax （Wald value = 39.276, OR =15.543, 95% CI 6.590-36.657, P <0.001） and the growth of ureteral polyps below the stone （Wald value =13.331, OR = 0.117, 95% CI 0.037-0.370, P <0.001） were independent predictors of ureteral stenosis after surgery in patients with upper ureteral incarcerated calculi. According to the comparison of predictive factors by ROC curve, the area under the curve （AUC） of ureteral wall thickness at the stone site was the largest （AUC = 0.842, P <0.001）, followed by the growth of ureteral polyps below the stone （AUC = 0.685, P <0.001） and ureteral width above the stones （AUC = 0.677, P <0.001）.Conclusion： The ureteral width above the calculi, UWTmax and the growth of ureteral polyps below the stone are independent predictors of ureteral stricture after surgery in patients with upper ureteral incarcerated calculi. The best predictor is ureteral wall thickness at the calculi site, with an optimal predictive value of 2.595 mm, specificity of 88.6% and sensitivity of 74.5%.

Keyword: predictors; incarcerated calculus; ureterolithiasis; ureteral wall thickness

输尿管嵌顿性结石为结石固定于输尿管同一部位超过2个月和（或）行静脉肾盂造影时, 造影剂在结石以下部位不显影的一类结石[1, 2, 3]。嵌顿性输尿管结石较普通输尿管结石梗阻时间更长, 致使结石部位输尿管壁增厚, 结石下方输尿管迂曲变形, 其治疗难度更大、术后更易发生输尿管狭窄[4, 5], 一旦发生, 处理较为麻烦, 且发现时多已造成严重的肾功能损害[2]。为探讨输尿管上段嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的影响因素, 本研究回顾性分析461例输尿管上段嵌顿性结石病例, 以期筛选出输尿管结石术后发生输尿管狭窄的最佳预测因素并为临床提供相应指导。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月1日– 2019年1月1日于我院行手术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者443例, 男310例, 女133例, 平均（47.95± 11.78）岁。左侧输尿管结石251例, 右侧输尿管结石192例, 结石直径7.68~17.24 mm, 平均（9.21± 2.38）mm, 结石CT值696~1 588 HU, 平均（942.26± 368.76）HU; 术前经CT明确所有患者肾、输尿管积水情况（肾积水分度标准见下文）, 其中轻度肾积水198例, 中度肾积水85例, 重度积水160例, 结石以上输尿管的宽度为5.00~25.36 mm, 平均（12.16± 5.32）mm, 结石部位输尿管壁厚度为0.51~3.92 mm, 平均（2.24± 0.88）mm, 结石周围输尿管伴息肉生长的237例。443例中行输尿管硬镜手术168例, 软镜251例, 经皮肾镜12例, 腹腔镜下输尿管切开取石7例, 开放手术输尿管切开取石5例。纳入标准：成年患者, 单发输尿管上段嵌顿性结石。排除标准：既往有输尿管结石治疗史; 多发输尿管结石或伴有肾结石患者; 既往有输尿管狭窄病史、治疗史, 术前影像学提示输尿管狭窄; 合并有输尿管畸形及其他可导致肾积水的疾病（如输尿管肿瘤, 腹腔肿块压迫输尿管、UPJO等）; 留置输尿管支架管患者。研究取得患者及家属知情同意, 并上报院伦理委员会批准通过。

1.2 分组情况

根据患者术后拔除双J管后肾积水是否加重分为输尿管狭窄组和输尿管非狭窄组, 两组患者的基本情况为, 输尿管非狭窄组共386例, 男275例, 女111例, 平均（48.23± 13.68）岁, 结石直径（9.23± 3.23）mm, CT值（935± 386.88）HU; 输尿管狭窄组共57例, 男33例, 女24例, 平均（46.68± 9.79）岁, 结石直径（9.70± 3.16）mm, 结石CT值（986.53± 426.44）HU。

1.3 检查指标

术前行泌尿系彩超、CT、IVU明确患者结石位置、大小、CT值、肾及输尿管积水情况、结石以上部位输尿管宽度及结石部位输尿管壁厚度; 术中观察患者结石周围输尿管是否存在息肉生长; 术后随访：拔除双J管后1周、2周、1个月、3个月及半年均需行彩超检查, 若积水加重, 则进一步行IVU及CT检查, 明确为输尿管狭窄所致的肾积水加重, 则判定为术后发生输尿管狭窄[6]。

嵌顿性结石定义：满足以下任意一条即可诊断嵌顿性输尿管结石[7]：①结石嵌顿于输尿管同一部位时间≥ 2个月; ②行CTU或IVU检查, 造影剂在结石以下部位不能显影; ③术中内镜监视下导丝无法通过结石所在平面。

CT值：由同一操作者, 在CT影像上取患者结石的最大横截面, 测量最大圆形面积平均值3次, 取平均值。

结石部位输尿管壁厚度[8]：选择CT影像轴向位上有结石层面且管壁最厚处测量, 取最大值。

肾积水分度[9]：根据彩超中肾盂输尿管分离程度将肾积水分为轻、中、重度。轻度：肾脏外形和实质一般无变化, 液性分离前后径20~30 mm; 中度：肾脏外形轻度增大, 液性分离前后径30~40 mm; 重度：肾脏外形明显增大, 形态失常, 皮质变薄, 液性分离前后径> 40 mm。

结石周围输尿管息肉生长情况：术中通过内镜监视下, 直视是否存在息肉生长。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 定量资料以x± s表示, 组间比较采用t检验, 定性资料釆用卡方检验。对组间比较差异有统计学意义的指标, 进一步行多因素logistic回归分析输尿管上段嵌顿性结石术后出现输尿管狭窄的独立预测因素, 并绘制ROC曲线, 计算曲线下面积, 筛选出最佳预测因素并计算出预测临界值、敏感性及特异性。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 443例手术干预患者的一般预后

443例患者术后均留置双J管, 成功拔管者386例, 拔管失败者57例。在386例成功拔管的患者中, 术后1个月直接拔管者231例, 更换一次双J管后成功拔管者121例, 更换2次双J管后成功拔管者22例, 更换3次以上双J管后成功拔管者12例。57例拔管失败者中, 4例患者拒绝继续治疗或转院, 53例再次入院行手术治疗, 其中15例再次入院给接受C臂引导下输尿管狭窄球囊扩张术, 14例重新置入输尿管支架管, 12例行开放术式输尿管狭窄段切除再吻合, 9例接受腹腔镜下输尿管狭窄段切除再吻合术, 3例患者在行腹腔镜狭窄段切除再吻合术中发现黏连严重, 中转开放手术, 手术过程顺利, 拔除双J管后规律复查彩超, 均无肾积水加重情况。

2.2 两组患者对比分析

非输尿管狭窄和输尿管狭窄两组患者对比分析资料见表1。

表1 两组患者临床资料对比分析
2.3 术后发生输尿管狭窄风险的独立预测因素

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析, 结果显示, 结石以上输尿管宽度、结石处输尿管壁厚度及结石周围输尿管存在息肉生长是输尿管上段嵌顿性结石患者术后发生输尿管狭窄的独立预测因素, 见表2。

表2 输尿管上段嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的多因素分析
2.4 各预测因素的ROC曲线比较

根据输尿管上段嵌顿性结石术后出现输尿管狭窄的独立预测因素绘制ROC曲线, 并计算曲线下面积, 结果显示结石部位输尿管壁厚度为最佳预测指标, 临界值2.595 mm, 特异性88.6%, 敏感性74.5%（表3, 图1）。

表3 ROC曲线下各指标面积

图1 各影响因素预测输尿管嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的ROC曲线

3 讨论

本研究对输尿管狭窄组与非输尿管狭窄组进行对比分析, 结果显示结石部位输尿管壁厚度、结石以上部位输尿管宽度及结石部位输尿管伴息肉生长为术后发生输尿管狭窄的独立预测因素, 且结石处输尿管壁厚度的预测价值最高, ROC曲线的AUC为0.842。健康人的输尿管厚度约1 mm[10], 而本研究入组的输尿管狭窄组患者的输尿管壁厚度平均达2.85 mm, 对于输尿管壁增厚的机制, 国外学者曾做了相关的研究, Mugiya等[11]对嵌顿性结石周围输尿管壁进行活检, 病理结果为慢性肉芽肿性炎症或炎性纤维上皮性输尿管息肉, 而Sarica等[12]研究发现, C反应蛋白、红细胞沉降率与结石所在位置的输尿管壁厚度有关, 提示输尿管壁增厚与炎症反应相关。目前对于结石处输尿管壁增厚的原因可以归纳为以下三类：①输尿管嵌顿性结石相较于普通结石来说, 结石在输尿管同一部位长时间停留, 反复刺激使黏膜充血水肿, 致使黏膜屏障功能减弱, 渗出增加, 输尿管管壁间质纤维化, 最终导致结石部位输尿管壁增厚[2, 6]; ②结石长期嵌顿反复发生感染性炎症反应, 致使结石周围输尿管壁形成大量炎性息肉[2, 6]; ③输尿管黏膜本身会对结石成分发生免疫反应[2, 6]。Yoshida等[10]曾报道结石处输尿管壁厚度对于预测输尿管结石是否嵌顿有着重要意义。本研究结果显示, 输尿管壁厚度对于预测输尿管结石术后是否发生狭窄具有同等意义, 即输尿管壁厚度> 2.595 mm, 则术后发生输尿管狭窄的风险较高（特异性88.6%, 敏感性74.5%）。

除了输尿管壁厚度, 结石以上输尿管宽度及结石周围输尿管伴息肉生长也是嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的预测因素。对于嵌顿性结石来说, 嵌顿的时间越长, 造成输尿管壁损伤、术后出现狭窄的风险就越高, 国内学者王俊等[6]研究结果显示对于输尿管上段结石来说, 患者的病程是术后发生输尿管狭窄的独立危险因素之一, 但临床上难以判断患者结石具体的嵌顿时间, 而结石以上部位输尿管的宽度可作为较客观的指标来推断嵌顿时间。本研究中输尿管狭窄患者结石以上输尿管宽度明显大于非输尿管狭窄患者, 提示对于病程较长的患者应引起重视, 预防术后发生输尿管狭窄; 而对于术中内镜观察到结石周围输尿管伴息肉生长的情况, 本研究显示237例伴有息肉生长的患者术后输尿管狭窄发生率为20.68%, 而结石周围输尿管情况正常的224例患者术后狭窄发生率仅3.57%, 提示术中若发现结石周围伴有大量息肉生长的情况, 也应高度重视患者术后出现输尿管狭窄的风险。

除了以上影响因素, 手术方式也是嵌顿结石术后是否发生狭窄的一个争议性因素。相较于普通结石来说, 嵌顿性输尿管结石有着更复杂的情况, 使其手术难度增大, 术后并发症的风险提高, 如不及时处理, 会使得患侧肾功能逐渐恶化, 因此, 应以在降低并发症发生率的情况下完全清除结石、及时解除梗阻和保护肾功能为治疗的主要目的[1]。对于绝大多数的输尿管结石, 目前已经有了非常规范的治疗指南, 但近端输尿管嵌顿性结石的最佳治疗方法一直是个难题, 目前尚没有对于此类结石既定的最佳处理准则[13, 14, 15]。

大多数的输尿管上段结石可首选体外冲击波碎石术, 但对于嵌顿性输尿管结石来说, 采用此方法成功率低[16, 17], Sarica等[1]报道对于输尿管上段嵌顿性结石患者采用体外冲击波碎石术治疗的有效率仅有19.8%, 其原因可归纳为：①体外冲击波碎石术的清石率随着治疗次数的增加而降低[18, 19], 而嵌顿性结石将提高体外碎石的再处理率[1]; ②嵌顿性结石患者输尿管中缺乏足够的扩张空间用以排石[1, 20]; ③嵌顿性结石可能引起输尿管壁的炎症与水肿, 进而导致输尿管息肉及狭窄[1, 20]。输尿管硬镜作为一种微创手术方式, 患者接受程度高, 术后恢复快, 已成为治疗输尿管结石常用的手术方式[7]。然而, 在处理输尿管上段嵌顿性结石方面仍有一些缺点：①输尿管嵌顿性结石因结石长期梗阻, 致使结石部位输尿管壁增厚, 结石下方输尿管迂曲变形[4, 5]。②嵌顿性结石常常合并息肉或狭窄, 采用硬镜碎石时操作难度增大, 视野清晰度下降, 易引起输尿管黏膜损伤、假道形成甚至发生穿孔[21, 22]。③由于结石靠近肾盂, 在碎石过程中容易将结石推回肾盂, 导致术后残石形成, 常需要辅助体外冲击波碎石术二次治疗, 增加了术后并发症的发生率[7], Chin等[23]报道指出对于输尿管上段嵌顿性结石来说, 采用硬镜治疗, 术后有16%患者需辅助体外冲击波碎石治疗, 而Wang[7]等指出硬镜术后需要体外冲击波碎石辅助治疗的患者比例可达32.6%。④有文献指出, 采用硬镜治疗嵌顿性输尿管结石较普通输尿管结石有着更高的狭窄发生率[7, 24], Fam等[25]研究发现, 硬镜术式治疗输尿管嵌顿性结石术后发生输尿管狭窄的风险可达14.2%~24.0%。本研究57例术后发生输尿管狭窄的患者中, 有56.14%的患者采用的是硬镜术式。相较于硬镜来说, 输尿管软镜的头端具有可弯曲的特点, 对于输尿管嵌顿性结石造成的输尿管迂曲变形, 采用软镜有助于导丝或镜体顺利通过迂曲部位, 减少对输尿管壁的损伤, 大大降低术后并发症发生率, 且软镜可进入肾盂探查, 减少了术后结石的残留[26], 文献报道的软镜术后的狭窄发生率为5.95%[6], 低于硬镜术后的狭窄率。⑤为了更安全有效地处理输尿管结石, 临床上仍常采用有创的手术方式, 如经皮肾镜及输尿管切开取石等, 既往认为, 输尿管切开取石术后发生输尿管狭窄的概率较高, 文献报道可达15%~20%, 分析可能与术者缝合技术、电灼导致管壁缺血、术后管壁纤维化有关[27], 随着技术的发展, 术后发生狭窄的概率已经降至2.5%[28]。本研究接受经皮肾镜患者中, 术后均未出现输尿管狭窄, 相较于输尿管镜, 其优势在于：嵌顿性结石患者往往合并有较重的肾积水, 肾皮质较薄, 易于术者定位穿刺, 术后出血较少, 且嵌顿性输尿管结石上方输尿管较宽, 肾镜操作空间大, 视野清晰, 对输尿管的损伤较小, 减少了术后出现输尿管狭窄的风险[29]。有文献表明, 对大于1 cm的输尿管嵌顿性结石使用经皮肾镜及输尿管切开取石较传统硬镜术式具有更高的结石清除率及更低的并发症的发生率[30]。

本研究也具有一定的局限性。首先, 我院非增强CT每个层面的厚度为5 mm, 测得的结石处输尿管壁厚度可能会有误差, 其次, 本研究未考虑输尿管支架管留置时间的影响, 有待进一步研究分析。

综上所述, 结石以上输尿管宽度、结石处输尿管壁厚度及结石周围输尿管存在息肉生长是输尿管上段嵌顿性结石患者术后发生输尿管狭窄的独立预测因素, 其中结石处输尿管壁厚度预测能力最佳, 对于临床有更好的指导作用。

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