引用本文
李升平, 陈如, 马锋, 石永柱, 周俊. 单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床价值研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 321-323.
LI Shengping, CHEN Ru, MA Feng, SHI Yongzhu, ZHOU Jun. Clinical value of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 321-323.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.007
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单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床价值研究
李升平1, 陈如1, 马锋1, 石永柱1, 周俊1
1三二〇一医院泌尿外科 723000 陕西汉中
通信作者：李升平,doctor_liu@tom.com
收稿日期: 2019-07-24
摘要

目的：探讨单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的疗效。方法：136例复杂性肾结石患者按随机数字表法均分为A、B两组。A组采用单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术,B组采用经皮肾镜钬激光碎石术,比较两组患者的疗效。结果：A组的手术时间为（93.79±17.37）min,长于B组（ P<0.05）,一期结石清除率及二期结石清除率均高于B组（ P<0.05）。A组未出现大出血、输尿管断裂等严重并发症。B组术后1例患者出现大出血,给予输血、止血治疗后缓解。结论：单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术可提高复杂性肾结石的结石清除效果与安全性。

关键词: 单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术; 输尿管软镜钬激光碎石术; 复杂性肾结石
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Clinical value of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of complex renal calculi
LI Shengping1, CHEN Ru1, MA Feng1, SHI Yongzhu1, ZHOU Jun1
1Department of Urology, 3201st Hospital, Department of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 723000, China
Corresponding author： LI Shengping, doctor_liu@tom.com
Abstract

Objective： To investigate the efficacy of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy combined with ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of complicated renal calculi.Methods： 136 patients with complex renal calculi were randomly divided into group A and group B with 68 cases in each. In group A, holmium laser lithotripsy with single channel minimally invasive percutaneous nephroscope was applied in combination with holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope. In group B, holmium laser lithotripsy with percutaneous nephroscope was performed. The efficacy and safety of the two groups were compared.Results： The operation time in group A was （93.79 ± 17.37） min, which was significantly longer than that in group B （ P < 0.05）. No serious complications such as massive hemorrhage and ureteral rupture occurred in group A. One patient in group B had massive hemorrhage, which was relieved after blood transfusion and hemostasis.Conclusion： Single channel minimally invasive percutaneous holmium laser lithotripsy combined with ureteroscope holmium laser lithotripsy can improve the stone removal effect and safety of complex renal stones.

Keyword: single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy; ureteroscopy holmium laser lithotripsy; complex kidney stones

复杂性肾结石（鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石）由于结石体积大, 且累及多组肾盏, 单通道经皮肾镜碎石术结石残留率较高。有研究显示, 单通道经皮肾镜手术对鹿角形结石的一期结石清除率仅为56.9%[1]。多通道经皮肾镜碎石术虽可有效提高结石清除率, 但是多次穿刺可加重肾实质损伤, 增加大出血等并发症的发生风险[2]。除了结石体积大、分布范围广, 肾脏解剖结构变异也是造成复杂性肾结石难以被完全清除的重要原因[3, 4]。输尿管软镜可弯曲角度大, 便于从不同角度探查结石, 可更有效地清除结石并减少肾实质损伤。我们对单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效进行研究, 以期为手术方案的选择提供理论依据, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选取我院2016年1月– 2019年1月收治的136例复杂性肾结石患者作为研究对象, 在获得患者的知情同意和医院伦理委员会的批准后, 采用随机数字表法将患者分为A组和B组, 每组各68例。所有患者均符合复杂性肾结石的诊断标准, 具有手术指征, 且同意接受手术治疗。排除合并凝血功能障碍、心力衰竭等严重内科疾病等具有手术禁忌证的患者, 及存在严重盆腔粘连、肾盂输尿管连接部狭窄等不适宜采用微创手术治疗的患者。A组中男37例, 女31例, 年龄27~70岁, 平均（42.18± 6.35）岁, 结石位于左侧28例, 右侧40例, 铸型结石31例, 多发性结石37例, 结石直径12~48 mm, 平均（24.03± 7.64）mm; B组中男41例, 女27例, 年龄26~68岁, 平均（42.31± 7.08）岁, 结石位于左侧33例, 右侧的35例, 铸型结石28例, 多发性结石40例, 结石直径10~45 mm, 平均直径（25.12± 6.83）mm。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

1.2 手术方案

采用全身麻醉或者硬膜外麻醉, 手术主要设备包括：德国Wolf F12李逊经皮肾镜, 日本Olympus URF P5输尿管软管, 美国科医人钬激光碎石机。A组采用单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗。患者取截石位, 于患侧输尿管逆行插管后, 改为俯卧位。经B超引导, 于患侧腋后线至肩胛线间, 第11肋间或者第12肋下, 采用17.5G肾穿刺针经穹窿部穿刺进入目标肾盏, 置入斑马导丝后退出针鞘。以筋膜扩张器逐步扩张通道至F16~F18, 留置Peer-away鞘后, 置入肾镜。以钬激光击碎结石并随冲洗液引流出体外。结石清除完毕后, 改体位为截石斜仰卧位, 经患侧输尿管逆行置入输尿管软镜, 并以钬激光击碎结石, 将碎石引流出体外。留置F14肾盂造瘘管和F5双J管后, 完成手术。术后3 d经影像学检查了解结石残留情况。对残留结石直径≥ 4 mm的患者, 可于术后1周行二期手术碎石取石。二期手术后仍有少量残留结石者, 接受体外冲击波碎石清除结石。B组采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗, 术中尽量将经皮肾镜发现的结石击碎取出。一期手术未能取净结石者, 1周后安排二期手术。二期手术仍有残留结石者, 接受体外冲击波碎石清除结石。

1.3 观察指标

对比两组患者一期手术的手术时间及结石清除率; 术后复查残留结石直径≥ 4 mm判定为结石残留。采用Clavien-Dindo分级系统评估并发症发生情况, 对比两组患者并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0分析, 计量资料采用 x¯±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料的组间比较采用χ 2检验, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者手术时间、结石清除率的对比

A组的手术时间为（93.79± 17.37）min, 显著长于B组（P< 0.05）; A组一期结石清除率为85.29%, 高于B组, 差异有统计学意义（P< 0.05）; A组10例术后残留结石患者均于术后1周行二期手术（经皮肾镜钬激光碎石取石术5例, 输尿管软镜钬激光碎石取石术5例）碎石取石。B组10例术后残留结石患者术后1周均采用经皮肾镜钬激光碎石取石术二期碎石取石。A组二期结石清除率为97.06%, 显著高于B组（P< 0.05）, 见表1。两组患者二期手术后仍有结石残留患者均给予体外冲击波碎石治疗。

表1 两组患者手术时间、结石清除率的对比
2.2 两组患者术后并发症分析

Clavien-Dindo并发症I级5例（体温> 38.5℃者发热3例、肌酐短期轻度升高2例）, Ⅱ 级3例（周围器官损伤1例、出血1例）。A组均未出现大出血、输尿管断裂等严重并发症。B组术后1例（1.47%）出现大出血, 1例（1.47%）周围器官损伤, 3例（4.41%）发热患者, 给予输血、止血、退热治疗后缓解, 未出现其他严重并发症。两组患者术后均出现不同程度的肉眼血尿, 对症给予止血治疗后, 症状缓解。两组并发症比较差异有统计学意义（χ 2=5.191, P=0.023）。

3 讨论

复杂性肾结石累及多组肾盏, 手术彻底清除结石的难度大。经皮肾镜碎石取石术清除肾结石效果良好, 然而单通道手术难以发现和清除所有结石。陈文彬等[5]的报道显示, 微创经皮肾镜碎石术一期结石清除率为87.59%, 1.74%的患者需要多通道碎石。然而, 多通道手术对肾实质的多次穿刺增加了手术损伤和出血的风险[6]。输尿管软镜采用可弯曲导光纤维束, 便于逐个探查肾盏, 更全面了解集合系统内的结石情况, 可以更有效率地清除残留结石[7]。目前, 随着钬激光碎石技术的广泛开展, 复杂性肾结石的治疗难度主要集中在术中如何更有效、全面地发现结石, 以便彻底清除结石。

本研究A组的一期、二期结石清除率高于B组, 说明单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术可有效提高复杂性肾结石的清除率。经皮肾镜碎石术是治疗直径超过2 cm肾结石的首选术式, 单通道微创经皮肾镜碎石术被认为更适用于治疗直径较小、多发的肾结石[8]。单通道微创经皮肾镜碎石术具有手术创伤更小、安全性更好等优势, 临床调查显示, 相对于大通道经皮肾镜手术, 微创经皮肾镜手术对结石的清除效果相当, 患者出血量却更少, 手术创伤更小[9]。但对于复杂性肾结石, 往往需要多通道碎石或者增加肾镜摆动幅度, 易增加肾实质的损伤, 甚至造成较大血管的破裂出血[10]。目前, 临床上已有采用微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗输尿管上段结石的报道, 证实可提高结石清除率, 并减轻术后疼痛、出血等并发症[11]。单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术可清楚目标肾盏内大部分结石, 而对于分散在其他肾盏的残存结石和鹿角形结石的分支部分, 能通过可弯曲的输尿管软镜探查找出进行清除, 从而提高结石清除效率, 减少术后结石残留。大出血是经皮肾镜碎石术较为常见的严重并发症, 临床上应积极防治, 避免产生失血性休克等严重后果。临床研究显示, 通道数增多、经皮肾通道扩张过大过深等是引起术后大出血的重要原因[12]。单通道微创经皮肾镜碎石术大大降低了多次盲目穿刺导致的肾实质损伤和大出血的风险。本研究A组无大出血病例, 术后出血以肉眼血尿为主, 且经对症处理后可缓解, 说明单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石可在提高结石清除率的同时, 减少术后并发症的发生率, 提高手术的安全性。

综上, 单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术可提高复杂性肾结石的结石清除率, 减少手术创伤, 提高手术安全性。

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