手术由单中心同一位主任医师完成, 所有病例均在F_4.8可视穿刺辅助下成功完成经皮肾镜碎石术, 可视通道穿刺成功率100.0%（39/39）, 未发生大出血、气胸和其他脏器损伤等并发症, 术后无脓毒血症、出血等并发症, F_4.8超微单通道组、F₁₈微通道组和F_4.8联合F₁₈通道组三组的建立通道时间、手术时间、碎石时间均差异无统计学意义（P> 0.05）, 但在术后住院时间、术后血红蛋白下降值和术后VAS评分差异有统计学意义（P< 0.05）, 说明德国铂立F_4.8可视化穿刺微型肾镜系统在无积水肾结石经皮肾穿刺通道的建立方面更安全、更精准, 同时也可降低出血风险和患者术后疼痛症状, 明显缩短术后住院日, 提高了医疗质量和患者满意度（表1）。图1所示为1例肾下盏无积水肾结石患者采用可视穿刺F_4.8超微通道经皮肾镜碎石治疗, 术前行KUB+IVP和泌尿系CT平扫检查可见左肾下盏一枚大小为1.5 cm× 1.0 cm结石, 肾盂肾盏无积水（图1A, B, C）, 全麻下采用铂立F_4.8可视化穿刺微型肾镜系统（图1D）联合超声定位引导（图1E）成功建立F_4.8经皮肾通道, 并直接引入200 μ m钬激光光纤将结石粉末化（图1F）, 碎石后不留置肾造瘘管（图1G）, 做到了“ 针眼” 无管化, 再取截石位左侧输尿管置入F₆双J管, 术后次日行KUB检查未见明显残石（图1H）。本研究所有患者术后随访2个月, 一期结石清除率94.9%（37/39）, 2例肾下盏可见0.5 cm结石残留, 经EWSL结合物理排石治疗后1个月复查CT示结石消失, 其余患者术后1个月复查CT未见明显残石并顺利拔出双J管。

图1

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	图1 1例肾下盏无积水肾结石可视穿刺超微通道经皮肾镜碎石手术前后对比 A:术前KUB; B:术前IVP; C:术前泌尿系CT平扫; D:建立铂立F4.8可视穿刺通道; E:箭头所示B超下穿刺针道; F:引入钬激光将结石粉末化; G:术后“ 针眼” 无管化; H:术后次日行KUB检查

PCNL是治疗结石直径> 2 cm或结石负荷> 500 mm²的肾结石和输尿管上段结石的首选手术方式, 但无积水肾结石患者肾皮质较厚、目标肾盏空间相对局限, 穿刺扩张时易出血、通道丢失, 多发性肾结石的完全清除往往需要建立多个经皮肾通道而增加了手术并发症的发生率, 肾下盏结石由于其解剖结构等因素所限, 处理较为棘手^{[1, 2]}, 精准地建立经皮肾通道是手术成败的关键。大多数学者认为借助B超或X线确定目标肾盏后, 经后组肾盏穹窿部穿刺并沿肾盏长轴进针可避免穿刺针经过盏颈间以减少出血可能, 但受肾脏解剖因素、结石位置、肾积水情况及术者手术经验的影响, 往往很难做到上述穿刺要求^[3]。在Desai等^[4]应用全程可视穿刺技术的基础上, 德国铂立可视穿刺系统主要由一根直径0.9 mm的120° 可视角光纤和一根外鞘直径F_4.8的穿刺针通过三通分别连接200 μ m的光纤、进水管和摄像系统, 将穿刺成像系统与B超相结合, 穿刺过程中可实时调整穿刺路线、观察穿刺通过组织层次、控制穿刺进针深度, 这种集穿刺、扩张和碎石为一体的microperc技术对于无积水肾结石的治疗显示出了独特的优势^{[2, 5]}。

本研究术前综合评估结石负荷、肾脏解剖因素后采用德国铂立可视穿刺式经皮肾镜碎石术治疗39例无积水肾结石, 术中术后无出血、脓毒血症等严重并发症发生, 临床疗效显著。与传统的PCNL相比, 传统的经皮肾通道需建立人工肾积水, 但因输尿管导管远端无法封闭, 注入的液体可通过导管与输尿管壁间隙回流入膀胱, 且目标肾盏的盏颈明显梗阻时液体也无法进入; 注水时易进入空气而干扰超声对集合系统的识别; 持续注水增加了肾盂肾盏内压, 进而增加了尿脓毒血症的发生风险; 无积水肾结石患者集合系统无扩张、肾皮质较厚、目标肾盏空间相对局限, 建立经皮肾通道穿刺往往比较困难且易出血^[6]。针对以上问题, 本研究采用的可视穿刺系统经皮肾镜镜鞘细、穿刺风险小, 对肾组织损伤轻, 穿刺过程中通过B超可看到进针方向及轨迹保证穿刺针沿目标盏盏颈方向进针, 在灌注部件注水辅助下通过肾镜显示器可观察穿刺针途经的皮肤、皮下脂肪层、肌肉层及肾周筋膜层直至看到结石或集合系统黏膜, 见肾盏结石即可停止穿刺, 避免穿刺到血管、穿刺过浅或过深, 所有病例在F_4.8可视穿刺辅助下成功完成经皮肾镜碎石术, 可视通道穿刺成功率100.0%（39/39）。

经皮肾通道穿刺成功后如何完成通道的扩张和选择扩张通道大小以保证碎石清石率的前提下尽量缩短手术时间、降低手术并发症是PCNL的关键。对于肾多发结石, 传统的PCNL标准单通道可清除大部分视野内结石, 但为提高清石率大角度撬动镜体增加了肾盏颈撕裂引起出血的风险、明显延长了手术时间^{[7, 8]}, 沿肾通道置入软镜可能会提高结石清除率, 但术者学习曲线长、软镜损坏率较高^[9]; 残留的结石往往分布在平行盏, 若建立辅助通道来处理残石, 当第一通道碎石完成后, 因穿刺挤压扩张、手术器械操作、黏膜出血及冲洗液的灌注冲洗外渗所致肾脏周围结构的改变, 可造成B超下肾脏形态的改变, 加之残石的特殊位置, 再次建立经皮肾通道变得尤为困难^[10]。应用逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗因一般需取斜仰卧截石位而增加了手术难度和风险, 还可能存在双镜干扰且需多人操作^[11]。肾下盏结石因其特殊的解剖因素处理较为棘手, 下盏颈过长> 10 mm、漏斗部狭窄< 5 mm、IPA< 90° 等因素均会影响碎石后结石碎片的排出, IPA< 30° 输尿管软镜可弯曲角度受限, 加之软镜设备相对昂贵, 对术者经验及镜体寿命的挑战也是无法回避的问题^{[12, 13, 14]}。本研究中可视穿刺成功后对于结石≤ 1 cm的5例肾下盏结石患者和外院PCNL术后残石4例患者直接利用F_4.8超微单通道引入钬激光碎石, 结石直径> 1 cm的肾下盏结石患者9例、外院PCNL术后残石患者2例和多发肾结石患者共11例穿刺成功后调整穿刺针越过结石再采用波科sensor导丝辅助进行筋膜扩张至F₁₈微通道, sensor导丝较斑马导丝柔软不易穿破集合系统黏膜, 且弥补了泥鳅导丝超滑不宜掌控的缺点。对于较大的多发肾结石8例患者可视穿刺成功后采用附带负压吸引瓶的F₁₈筋膜扩张鞘进行碎石, 明显降低了肾盂内压力且缩短了碎石清石时间, 必要时建立F_4.8可视超微通道进行多通道辅助碎石, 安全有效地处理与穿刺肾盏平行的其他肾盏内结石, 避免标准肾镜的大幅度摆动导致的肾盏撕裂出血, 术中F₁₈微通道保留于肾内充当引流作用可有效降低肾盂内压, 保持视野清晰的同时有效防止了菌尿因压力过高而进入循环系统, 减少术后菌血症等并发症^{[15, 16, 17]}, 8例患者中2例无积水铸型肾结石穿刺过程中先以F_4.8的穿刺针为通道碎石, 待击碎部分结石肾盏留有空间后再置入sensor导丝进行通道扩张, 避免了导丝弹出或穿刺过浅导致的通道迷失。本研究中39例患者术中无大出血、胸膜损伤和肾周其他脏器损伤, 术后无发热、脓毒血症等并发症, 一期结石清除率94.9%（37/39）, 术后复查2例患者肾下盏可见0.5 cm结石残留经EWSL结合物理排石治疗后1个月复查CT显示结石消失。

综上所述, F_4.8可视穿刺式经皮肾通道的建立精准安全, 且可根据结石情况单独联合标准经皮肾通道、微通道进行碎石, 穿刺准确率高、手术风险低、碎石清石率高, 在处理无积水肾下盏结石、多发肾结石具有独特的优势, 也给小儿肾结石、孤立肾肾结石患者带来了福音。本研究中是一种正在探索的手术方式, 尚存在其并非前瞻性研究、样本量较小等不足之处, 其效果和未知影响仍需大样本、前瞻性、随机对照研究进一步证实。