患者, 男, 29岁。因“ 常规体检行超声检查发现右侧肾动脉瘤1个月” 于2019年5月17日入院。主诉无腹痛、腰痛、血尿、发热等症状, 既往无高血压病史。入院查体无阳性体征, 血压121/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 血肌酐83.9 μ mol/L, 尿素氮4.32 mmol/L。肾动脉造影及肾脏血管CT+三维重建提示：右肾动脉主干末端动脉瘤, 直径25 mm, 累及5支分支动脉（图1）。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 术前影像学检查 术前右肾动脉造影及CTA+三维重建结果, 箭头标记处为动脉瘤及分支动脉位置

肾动脉瘤发病较少, 具体发病率不详。但根据尸检结果, 其发病率为0.03%~0.09%^[3]。绝大部分患者无任何临床症状^{[4, 5]}, 少数可出现血尿、腹部疼痛、高血压等症状^{[6, 7]}, 患者往往因其他疾病体检时偶然发现肾动脉瘤^[8]。随着B超、CT等影像学技术的广泛应用, 临床检出肾动脉瘤的机率逐渐增大。通过对血管造影及CT等影像学研究发现, 在接受检查的所有患者中, 肾动脉瘤的发生率为0.3%~2.5%^[9]。目前肾动脉瘤治疗的主要目的是防止动脉瘤破裂, 治疗肾动脉瘤导致的继发性高血压^{[3, 8, 10, 11, 12]}。对于无任何临床症状、体积较小的肾动脉瘤（< 2 cm）无需进行治疗。公认的治疗指征包括瘤体直径≥ 2 cm或已证实瘤体增大; 育龄期备孕妇女; 有临床症状或孤立肾患者^{[13, 14]}。干预治疗的绝对适应证：患者瘤体直径> 3 cm, 瘤壁无钙化或部分钙化; 患者伴难治性高血压, 其动脉瘤破裂风险明显高于一般患者^[6]。

肾动脉瘤治疗主要包括腔内介入治疗及手术修复。随着介入技术与材料的不断发展, 腔内介入治疗的微创及安全优势逐渐明显。在需干预的肾动脉瘤患者中, 85%采用腔内介入方法进行治疗^{[6, 15]}。尽管此方法优势明显, 但仍有延迟再灌注及瘤体增大等风险, 约4.4%首次接受腔内介入治疗的患者在治疗后24个月内需二次干预^[15]。而且腔内介入治疗也并不适用于所有病例, 部分复杂病例如瘤体位于肾动脉分叉处或存在多支分支、瘤体钙化等情况, 因其解剖学特点较为特殊, 存在较高的次级动脉血流受阻而导致肾梗死的风险, 应首选手术修复进行治疗^[16], 多中心研究亦证实手术修复长期疗效更佳^[6]。

手术修复方法主要包括原位动脉瘤成形术、动脉瘤切除端端吻合、血管移植（大隐静脉）、自体或人造血管旁路、离体肾动脉瘤切除重建并自体肾移植术（工作台手术）以及肾切除术^[9]。虽然传统开放手术仍是一种重要的治疗手段, 但近年来腹腔镜及机器人辅助腹腔镜肾动脉瘤原位切除重建的手术方法亦可见报道, 主要适用于解剖学特征Rundback Ⅰ 型（肾动脉主干或分支的囊性动脉瘤）及Ⅱ 型（纺锤型）病例, 术后短期随访仅1例出现肾功能不全, 手术风险可控^{[17, 18]}。而对于RunbackⅢ 型（叶内型）等复杂肾动脉瘤, 目前仅推荐体外切除联合自体肾移植方式治疗^{[4, 18, 19]}。本例患者为年轻男性, 动脉瘤体直径2.5 cm× 2.0 cm, 位于肾动脉远端, 大部分瘤体深入肾门并累及5支分支, 瘤体暴露极为困难, 且需要精细的血管重建操作。因此原位手术难度大, 肾脏热缺血时间难以控制, 极易导致术后肾功能不全, 而工作台手术的低温环境可争取充分的手术时间, 保证了肾动脉瘤的精准切除及重建^{[20, 21]}。

目前自体肾移植手术多采用腹腔镜肾脏切取联合开放肾移植术, 手术创伤大, 术后移植肾功能障碍（10.7%）及出血（9.7%）等相关并发症发生率较高^{[21, 22, 23]}, 为减少手术创伤及相关并发症, 有必要探索新的手术方式。达芬奇机器人手术系统（Da Vinci robot-assisted surgical platform, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA）因具备更加清晰的手术视野和精细的操作能力等特点, 在完成复杂手术的效果和安全性方面具备更大优势, 已成为泌尿外科手术的主流发展方向。在具备大量泌尿外科常规机器人手术经验的基础上, 我中心先后开展了机器人活体供肾切取、机器人自体肾移植治疗复杂肾肿瘤、机器人亲属活体肾移植术^{[1, 24, 25]}, 均取得了较好的疗效。结合本病例特点, 为最大限度发挥机器人手术系统优势, 我们设计了机器人辅助腹腔镜肾脏切取、离体肾动脉瘤切除重建、机器人辅助自体肾移植术这一术式。该手术方案仅使用一个腹部绕脐切口, 采用一次性多通道腹腔镜手术入路系统（Senscure）作为肾脏取出和自体肾置入通道, 更为合理地避免了多切口导致的一系列并发症, 最大程度减少了手术创伤^[26], 更加符合现代外科向微创化, 精准化方向发展的趋势。

机器人辅助腹腔镜肾脏切取、离体肾动脉瘤切除重建、机器人辅助自体肾移植可用于治疗腔内介入手段无法完成、原位重建风险较大的复杂肾动脉瘤。该手术方式在安全切除肾动脉瘤并有效保护肾功能同时, 又能达到减少创伤, 加速患者康复的目的, 值得进一步探索优化。