引用本文
刘建勇, 赖世聪, 宋新达, 王萱, 刘圣杰, 侯惠民, 刘明, 王建业. 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后并发症发生及住院时间延长的相关危险因素[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 294-299.
LIU Jianyong, LAI Shicong, SONG Xinda, WANG Xuan, LIU Shengjie, HOU Huimin, LIU Ming, WANG Jianye. Risk factors of perioperative complications and prolonged length of hospital stay in patients after laparoscopic adrenalectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 294-299.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.002
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腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后并发症发生及住院时间延长的相关危险因素
刘建勇1,2, 赖世聪1,2, 宋新达1,2, 王萱1, 刘圣杰1, 侯惠民1, 刘明1,2, 王建业1,2
1北京医院泌尿外科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 100730 北京
2中国医学科学院北京协和医学院研究生院
通信作者：王建业,wangjy@bjhmoh.cn
收稿日期: 2020-02-08
基金项目:国家重点研发计划（2017YFC0840102）; 首都临床特色应用研究（Z171100001017201）
摘要

目的：探究腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后并发症发生及住院时间延长的相关危险因素。方法：回顾性分析北京医院2011年9月–2019年2月行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的临床病理资料,包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、既往合并症、腹部手术史、肿瘤大小和位置、病理类型、术后住院时间及术后并发症等相关指标。采用Dindo-Clavien分级标准对手术并发症的严重程度进行分级;单因素和多因素Logistic回归分析术后并发症发生及住院时间延长的独立危险因素。结果：共纳入206例患者,其中男88例,女118例;ASA≥3级者22例。所有患者均顺利完成手术,仅有5例患者术中由腹腔镜改行开放手术;中位肿瘤直径为3（2.0~3.5）cm。29例术后并发症Dindo-Clavien分级≥2级,并发症发生率为14.1%。53例术后住院时间>1周。多因素Logistic回归分析结果表明：ASA≥3级及肿瘤直径≥6 cm是术后并发症发生( OR=3.884,95% CI:1.218~12.386, P=0.022; OR=4.382,95% CI:1.106~17.371, P=0.035)及住院时间延长( OR=3.565,95% CI：1.239~10.258, P=0.018; OR=5.008,95% CI：1.378~18.194; P=0.014)的独立危险因素。结论：腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有较好的安全性,ASA≥3级、肿瘤直径≥6 cm是术后并发症发生及住院时间延长的独立危险因素。

关键词: 腹腔镜肾上腺切除术; 并发症; 危险因素
中图分类号:R736.6 文献标志码:A
Risk factors of perioperative complications and prolonged length of hospital stay in patients after laparoscopic adrenalectomy
LIU Jianyong1,2, LAI Shicong1,2, SONG Xinda1,2, WANG Xuan1, LIU Shengjie1, HOU Huimin1, LIU Ming1,2, WANG Jianye1,2
1Department of Urology, Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Institute of the Geriatric Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China
2Graduate School of Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences
Corresponding author： WANG Jianye, wangjy@bjhmoh.cn
Abstract

Objective： To explore the risk factors of perioperative complications and prolonged length of hospital stay after laparoscopic adrenalectomyMethods： A retrospective analysis was conducted on patients who underwent laparoscopic adrenalectomy from September 2011 to February 2019 in Beijing Hospital. Clinical pathological data including patient's age, gender, body mass index （BMI）, American Society of Anesthesiologists （ASA） score, comorbidities, previous abdominal surgery, tumor size and tumor side, pathological changes, postoperative hospital stay and postoperative complications were collected in detail. The risk degree of complications were scored using the Dindo-Clavien classification system. Univariate and multivariate logistic regression was used to explore the independent risk factors associated with postoperative complications and prolonged hospital stay.Results： A total of 206 patients, including 88 males and 118 females were included. ASA score was ≥ 3 grade in 22 patients. With the exception of 5 patients who were converted to open surgery, the rest patients successfully underwent laparoscopic surgery. The median tumor diameter was 3 （2.0-3.5） cm. There were 29 patients with Dindo-clavien grade 2 or above, and the overall complication was reported in 14.1% of cases. Fifty-three patients were hospitalized for more than one week. Multivariate logistic regression analysis showed that ASA score ≥3 and tumor diameter ≥ 6 cm were independent risk factors for postoperative complications （ OR= 3.884, 95% CI： 1.218-12.386, P= 0.022; OR = 4.382, 95% CI： 1.106-17.371, P=0.035） and prolonged hospital stay （ OR = 3.565, 95% CI： 1.239-10.258, P= 0.018; OR = 5.008, 95% CI： 1.378-18.194; P = 0.014）.Conclusion： Laparoscopic adrenalectomy remains safe. ASA score ≥ 3 and tumor diameter ≥ 6 cm were independent risk factors for postoperative complications and prolonged hospital stay.

Keyword: laparoscopic adrenalectomy; complications; risk factors

肾上腺肿瘤是泌尿外科的常见疾病, 近年来腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术成为原发性肾上腺肿瘤治疗的金标准[1]。虽然该术式具有创伤小、恢复快等优势, 但大出血、手术中转开放及术后感染等并发症发生率仍可达3%~20%[2, 3, 4]。这些并发症不仅会影响患者术后恢复, 严重者甚至可危及患者生命。因此, 探讨影响腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症发生及住院时间延长的危险因素具有重要的临床意义。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析北京医院2011年9月– 2019年2月行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的临床病理资料。纳入标准：①术前依据腹部CT平扫+增强或磁共振等影像学检查诊断为肾上腺占位者; ②术前完善血清皮质醇、醛固酮及血、尿儿茶酚胺类内分泌激素检查者; ③无绝对手术禁忌证; ④行全程腹腔镜肾上腺切除术及术中因治疗需要转为开放手术的患者。排除标准：①无术前影像学及相关激素检查结果患者; ②非腔镜手术及切除肾上腺同时行其他手术患者; ③病历资料不完整者。

1.2 研究方法

通过北京医院电子病历系统查询患者的临床病理资料, 包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、既往病史、肿瘤大小、部位、手术时间、出血量、术中及术后并发症、术后住院时间及术后病理资料。所有患者均接受严格的围手术期管理, 如醛固酮增多症监测血清电解质; 库欣综合征患者术后接受类固醇治疗, 随后根据实际情况逐渐减量; 嗜铬细胞瘤患者术前常规使用α 阻滞剂, 主要是甲磺酸多沙唑嗪。并发症分级依据Clavien-Dindo分级标准[5]。术后住院时间超过1周定义为术后住院时间延长。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料用例数（%）表示, 率的比较采用χ 2检验。单因素和多因素Logistic回归分析影响腹腔镜肾上腺切除术后并发症发生及住院时间延长的危险因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

本研究总共纳入206例患者, 其中男88例, 女118例, 患者的中位年龄为53（45~62）岁; BMI≥ 30 kg/m2者24例; 有糖尿病史者66例, 高血压病44例, 心脏病25例; 37.9%曾接受过腹部手术; 184例ASA为1级或2级, 22例ASA≥ 3级。左侧肾上腺肿物104例, 右侧肾上腺肿物94例, 双侧肾上腺肿物8例。所有患者均行单侧手术, 其中5例术中转为开放手术, 其中最常见的原因是难以控制的出血及原发肿瘤难以切除。手术切除的最大肿瘤为18.4 cm, 13位患者肿瘤直径≥ 6 cm, 肿瘤直径中位数为3（2.0~3.5）cm。中位手术时间为102.5（75~140）min, 9例（4.4%）患者需要术中输血。术后病理结果显示：146例患者为皮质腺瘤（70.9%）, 12例（5.8%）结节状增生, 12例（5.8%）嗜铬细胞瘤, 11例髓样脂肪瘤（5.3%）, 9例（4.4%）囊肿, 6例(2.9%)转移癌, 2例(1.0%)肾上腺皮质癌, 8例(3.9%)其他病变。

ASA≥ 3级、肿瘤≥ 6 cm与术后并发症、住院时间延长有相关性（P< 0.05）, 术后中位住院时间为5（2~17）d, 共53例（25.7%）患者出现住院时间延长, 详见表1。29例术后并发症Clavien-Dindo分级≥ 2级, 约占14.1%。Clavien-Dindo分级：2级21例（10.2%）、3级2例（1.0%, 术后切口感染, 予以清创缝合）、4级6例（3.0%, 术后1例出现急性心功能衰竭, 2例出现低血容量性休克, 3例转入外科重症监护室）, 以上患者经过有效治疗后均康复出院。

表 1 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后患者一般资料 n(%)
2.2 单因素和多因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示：ASA≥ 3级（OR=3.436, 95%CI：1.262~9.356; P=0.016）、肿瘤≥ 6 cm（OR=4.401, 95%CI：1.330~14.559; P=0.015）是术后并发症发生的危险因素; 同时ASA≥ 3级（OR=2.733, 95%CI：1.104~6.763; P=0.030）、肿瘤≥ 6 cm（OR=1.217, 95%CI：1.052~1.407; P=0.008）是住院时间延长的危险因素。

将年龄、性别、BMI、ASA分级、既往病史（高血压、心脏病、糖尿病）、肿瘤大小、肿瘤位置、腹部手术史及术后病理（良性vs.恶性）纳入多因素Logistic回归分析。ASA≥ 3级、肿瘤≥ 6 cm是术后并发症发生的独立危险因素（OR=3.884, 95%CI：1.218~12.386, P=0.022; OR=4.382, 95%CI：1.106~17.371, P=0.035）。多因素Logistic回归分析显示这两个因素也是住院时间延长的独立危险因素（OR=3.565, 95%CI：1.239~10.258, P=0.018; OR=5.008, 95%CI：1.378~18.194; P=0.014）, 见表2和表3。

表2 Logistic 回归分析术后并发症发生危险因素
表3 Logistic 回归分析住院时间延长危险因素
3 讨论

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺良性占位及恶性肿瘤的安全有效手段, 但关于该术式围手术期并发症发生的相关危险因素, 目前大多是基于文献综述和个人经验。本研究总体并发症发生率为14.1%, 与既往文献报道一致[6, 7, 8]。如何能在术前对有高危危险因素的患者进行管控, 有效降低并发症发生率及缩短住院时间, 节约医疗成本, 是本研究的主要目的。

Walker等[9]曾利用全国手术质量改善计划（national surgical quality improvement program, NSQIP）风险计算器预测肾上腺肿瘤切除术后住院时间和30 d内并发症发生的的准确性。研究人员回顾分析了2004– 2016年在同一机构行单侧肾上腺肿瘤切除术的197例患者, 分别计算每个患者NSQIP并发症的预测风险指数。在180例行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中, 共有10例（5.5%）患者出现并发症, 其中有9例（5%）是ASA≥ 3级患者。本研究也表明ASA≥ 3级是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后并发症发生和术后住院时间延长的独立危险因素, ASA≥ 3级的22例患者中7例发生了Dindo-Clavien分级≥ 2级的并发症, 其中4例为肺炎, 3例术后需输血; 10例住院时间大于1周, 与既往文献一致。其原因可能是ASA≥ 3级患者一般身体情况差, 基础疾病多, 手术创伤后更容易发生感染等相关并发症[10, 11]。

随着微创技术发展及手术水平的提高, 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的手术适应证在逐渐扩大, 越来越多学者开始尝试腹腔镜技术切除体积较大的肾上腺肿瘤[12, 13, 14]。虽然该术式安全有效且创伤小, 但有研究显示大体积肿瘤与围手术期并发症发生有明显的关联[15]。本研究表明肿瘤大小≥ 6 cm是术后并发症发生的独立危险因素。究其原因可能是肿瘤体积越大, 与周围组织粘连越紧密, 术中分离过程比较困难, 损伤周围血管的概率相应增加。本研究13例肿瘤直径≥ 6 cm的患者中4例因术中失血多进行了输血, 4例患者中途改为开放手术。并且8例患者的住院时间明显大于1周。因此, 对于肿瘤直径≥ 6 cm的患者, 应特别注意其围手术期并发症发生的风险。当然医院的技术水平及对患者的选择也很关键, 在技术水平较高的医疗单位, 充分进行术前评估和准备的情况下, 接受腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者预后比接受开放式手术更好, 应为首选手术方式, 尤其是影像学显示为良性的大型肿瘤[13]。

除了上述两个因素, 肾上腺肿瘤的病理类型对围手术期的预后也有重要影响。Kiernan等[16]曾开展了一项多中心回顾性研究探究肾上腺肿瘤病理类型是否影响围手术期预后。研究人员回顾分析了2002– 2013年多中心行肾上腺切除术的345例患者资料, 研究认为与良性、非嗜铬细胞瘤患者相比, 嗜铬细胞瘤和肾上腺恶性肿瘤患者的围手术期并发症发生率更高。本研究也表明恶性肿瘤患者的并发症发生率更高, 住院时间相对更长, 但差异无统计学意义。

BMI≥ 30也曾被报道会增加腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的并发症发生率, 易出现伤口感染和脓毒症等并发症[17, 18]。虽然本研究表明肥胖与并发症发生或住院时间延长无关, 但在腹部脂肪组织过多的情况下, 手术和鉴别小的肾上腺病变仍是一项挑战。因此, 对BMI≥ 30的患者应加强围手术期的管理。本研究也有以下不足：不是前瞻性随机对照研究, 结论也是基于单中心数据得出, 样本量有限, 后期仍需扩大样本量及积极控制偏倚, 在不同中心或人群中进一步论证。

综上所述, 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有较好的安全性, 围手术期并发症发生率低。ASA≥ 3级、肿瘤直径≥ 6 cm是术后并发症发生及住院时间延长的独立危险因素。应充分评估这类患者, 尽可能减少并发症的发生, 缩短住院时间, 从而节约医疗成本。

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