ALLIUM®覆膜输尿管支架治疗输尿管狭窄7例报告
[高宇1 , 王保军1 , 徐衍盛1 , 杜青山1 , 李世超1 , 彭程1 , 张旭1 , 马鑫1 
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引用本文
高宇, 王保军, 徐衍盛, 杜青山, 李世超, 彭程, 张旭, 马鑫. ALLIUM®覆膜输尿管支架治疗输尿管狭窄7例报告 [J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(5): 289-293.
GAO Yu, WANG Baojun, XU Yansheng, DU Qingshan, LI Shichao, PENG Cheng, ZHANG Xu, MA Xin. Initial experience of ALLIUM® stent application in ureteral stricture: 7 cases report . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 289-293.
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.05.001GAO Yu, WANG Baojun, XU Yansheng, DU Qingshan, LI Shichao, PENG Cheng, ZHANG Xu, MA Xin. Initial experience of ALLIUM® stent application in ureteral stricture: 7 cases report . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(5): 289-293.
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ALLIUM®覆膜输尿管支架治疗输尿管狭窄7例报告
摘要
目的：评估ALLIUM®覆膜输尿管支架（URS）治疗输尿管狭窄的安全性和有效性。方法：2019年9–12月收治7例输尿管狭窄患者行ALLIUM®覆膜URS置入术。其中3例为宫颈癌术后放疗致单侧或双侧输尿管狭窄,2例为孤立肾先天性肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）术后狭窄复发,1例为输尿管镜激光碎石术后单侧输尿管狭窄,1例为孤立肾合并盆腔脂肪增多症致输尿管壁内段狭窄。均采用URS（10~100 mm或10~120 mm规格）,全部支架经尿道逆行置入,先行球囊扩张,再置入URS。其中2例为双侧支架置入,1例单侧输尿管置入叠放2根URS。共置入10根,中位随访时间4个月（4~7个月）。结果：6例术后肾积水即刻明显缓解,无尿外渗,无腰部胀痛,无血尿和泌尿系感染,1例出现轻度盆腔积液,所有患者通过腹部X线平片和CT证实对狭窄病变的完全支撑。中位术后住院时间3 d。随访中2例观察到支架移位,其中1例术后2个月支架脱落至膀胱内,后通过膀胱镜安全移除。另1例支架随肾结石下移后出现输尿管不完全梗阻,予以输尿管镜激光碎石处理。其余支架在随访中位置良好,患者未出现腰痛、血尿、尿路刺激症等不适。结论：短期结果显示ALLIUM®覆膜URS治疗输尿管狭窄安全有效,但仍需更多的病例和更长时间的随访证实疗效。
关键词:
ALLIUM®覆膜输尿管支架; 球囊扩张; 输尿管狭窄
中图分类号:R693
文献标志码:A
Initial experience of ALLIUM® stent application in ureteral stricture: 7 cases report
Abstract
Objective： To evaluate the safety and effectiveness of the new ALLIUM ureteral stent in the treatment of ureteral stricture.Methods： A total of 7 patients with ureteral stricture undergoing ALLIUM ureteral stent placement in our hospital from September to December 2019 were enrolled. Among them, there were 3 cases of unilateral or bilateral ureteral stricture due to postoperative radiotherapy for cervical cancer, 2 cases of recurrent ureteral stricture after pyloplasty of ureteropelvic junction obstruction of solitary kidney, and one case of unilateral ureteral stricture after ureteroscopic lithotripsy. There was one case of solitary kidney with pelvic lipomatosis leading to ureteral stricture. In all cases, we used a 30 Fr, 10 cm or 12 cm self-expanding ALLIUM ureteral stent. All stents were transurethrally placed following balloon dilatation. Two cases were implanted with bilateral ALLIUM stents, and one case was implanted with two ALLIUM stents in unilateral ureter. A total of 10 ureteral stents were placed, and the median follow-up time was 4 months （range 4-7 months）.Results： Preoperative hydronephrosis in 6 cases was significantly relieved, and no cases had urine extravasation, lumbago, hematuria and urinary tract infection. One case had mild pelvic effusion, and all patients had complete stenosis expansion verified by radiography and CT. The median postoperative hospital stay was 3 days. Trans-location of stents was observed in 2 cases during the follow-up. The stent fell into the bladder two months after the operation in one case, and safely removed by the endoscopic maneuver. The incomplete ureteral obstruction occurred due to kidney stone incarceration in one case. The rest stents were in a good position during follow-up, and the patients did not complain lower back pain, hematuria, and urinary tract irritation signs.Conclusion： The short-term results showed that the new ALLIUM ureteral stent is safe and effective in treating ureteral stricture, but more cases and longer follow-up are needed to validate the efficacy.
Keyword:
ALLIUM® urinary tract stent; balloon dilatation; ureteral stricture
ALLILUM® 覆膜尿路支架是一种新型自膨式全覆膜大口径金属支架, 由镍钛合金骨架和共聚物覆膜制成, 有输尿管支架（ureteral stent, URS）、膀胱颈支架（bladderneck stent, RPS）、前列腺支架（prostate stent, TPS）和尿道球部支架（bulbar urethral stent, BUS）4种, 其中URS可用于多种疾病引起的输尿管狭窄[1, 2]（图1）。2019年9– 12月中国人民解放军总医院对7例输尿管狭窄患者成功置入ALLIUM® 覆膜URS, 并短期随访其安全性和有效性, 现报告如下。
 | 图1 新型自膨式全覆膜大口径输尿管金属支架 |
1 资料与方法
1.1 临床资料
7例患者中男3例, 女4例, 年龄35~65岁。除1例孤立肾先天性肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）术后的患者术前轻度肾功能不全, 1例孤立肾UPJO术后狭窄复发患者留置肾造瘘管, 肾功能正常, 其余患者术前血清eGFR均正常。术前肾功能正常患者行全泌尿系CT增强加三维重建（图2）以明确输尿管狭窄位置和长度, 孤立肾UPJO术后患者于术前行经尿道逆行肾盂输尿管造影。术前尿常规及其他检验显示患者无泌尿系感染, 凝血功能无异常。
 | 图2 输尿管狭窄患者术前全泌尿系CT增强+三维重建 |
所有患者中2例为孤立肾UPJO术后继发再狭窄, 3例为宫颈癌术后放疗致单侧或双侧输尿管狭窄, 1例为输尿管镜激光碎石术后单侧输尿管狭窄, 1例为孤立肾合并盆腔脂肪增多症致输尿管末端狭窄。5例单侧输尿管狭窄, 2例双侧输尿管狭窄。1例于单侧输尿管内叠放置入2根URS, 2例行双侧URS置入, 总共置入10根。
1.2 置管方法
所有患者均选择经尿道逆行支架置入方法。首先应用F24的膀胱镜, 将F5输尿管导管置入患侧, 行逆行肾盂造影, 识别狭窄段位置和长度, 通过输尿管镜, 经超滑导丝引导, 于直视下达输尿管狭窄处, 在C臂监视屏上标示狭窄段近、远端, 留置导丝, 撤出输尿管镜。沿导丝置入球囊导管（巴德U30, 球囊直径7 mm, 长度6 cm）在压力25 Pa条件下对输尿管充分全层扩张1次, 维持3~5 min, 可见狭窄“ 蜂腰征” 消失（图3）, 撤出球囊导管, 留置导丝。根据狭窄段长度选择对应规格的URS（URS-O-R-10-100或者URS-O-R-10-120）, C臂监视下置入URS植入器F10（图4）缓慢推进通过狭窄段, 回撤植入器外鞘, 支架充分释放自膨胀, 等待5 min, 支架两端不透射线标记呈“ 品字型” 展开。撤出植入器, 移除导丝, 完成支架置入, 通过输尿管镜直视下检查支架释放情况（图5）。对输尿管壁段狭窄, 可通过膀胱镜在直视下行球囊导管扩张, URS尾端需在膀胱内留1.0~1.5 cm为宜。
 | 图3 球囊导管扩张输尿管狭窄段 A:球囊导管通过输尿管狭窄段的“ 蜂腰征” ; B：球囊导管对狭窄段进行全层扩张, “ 蜂腰征” 消失 |
 | 图4 自膨式ALLIUM® 输尿管支架及F10输送系统 |
 | 图5 输尿管镜直视下支架释放情况 |
2 围手术期情况及随访
7例患者全部置管成功, 未出现支架扩张不良和设备故障, 腹部卧位平片和泌尿系CT证实支架位置良好, 实现对狭窄病变的完全支撑（图6）, 6例术后即刻肾积水明显缓解（图7）, 无尿外渗, 无腰部胀痛, 无血尿和泌尿系感染, 1例出现轻度盆腔积液, 考虑为低蛋白血症引起。中位术后住院时间3 d。
 | 图6 术后腹部平片 |
 | 图7 术前与术后泌尿系CT平扫对比 A:术前双肾重度积水; B：术后双肾积水明显缓解 |
中位随访时间4个月（4~7个月）。术后第1、3、6个月常规行尿常规、尿培养和血生化检验, 行腹部卧位平片, 泌尿系超声检查, 必要时行CT检查。告知患者一旦出现腹部疼痛、腰部疼痛、发热、排尿困难、血尿或尿频等症状时需及时就医。
2例术后随访中观察到支架移位, 1例术后2个月支架脱落至膀胱内, 通过膀胱镜经尿道安全移除, 未观察到钙化或结壳。1例支架随肾结石下移后出现输尿管不完全梗阻, 予以输尿管镜激光碎石处理。其余患者在随访中支架位置良好, 无狭窄复发, 未出现膀胱刺激症状、腰痛、血尿等不适。术前肾功能不全孤立肾患者血肌酐水平降至正常范围, 术前肾造瘘患者成功拔除肾造瘘管。所有患者生活质量显著提高。
3 讨论
输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病, 对患者生活质量影响较大, 由多种原因引起, 如激光碎石术后、盆腔肿瘤放疗后、输尿管吻合口狭窄等[3, 4, 5]。目前输尿管狭窄有多种治疗选择, 包括狭窄内切开、球囊导管扩张、留置输尿管支架、微创手术进行重建等。根据患者病情以及评估各种术式的优劣, 选择最合适方案是治疗关键。球囊扩张后留置双J管已成为治疗输尿管狭窄的常规方法, 但双J管留置时间相对较短, 需定期更换（3~6个月）, 加重患者医疗负担, 拔除后有一定的输尿管再狭窄发生率, 同时还伴结石形成、腰部和盆腔疼痛、继发感染、排尿时输尿管返流、支架移位等问题[6, 7]。金属支架作为治疗选择, 虽有自身优势, 但存在组织嵌入和难以取出的问题, 患者伴有难以忍受的腰部疼痛、血尿、活动受限, 目前临床应有有限[8, 9]。
ALLIUM® 覆膜尿路支架系统由以色列ALLIUM Medical公司研发生产, 为一种新型自膨覆膜金属支架, 是现阶段输尿管狭窄治疗的新选择[10]。目前我中心已常规开展ALLIUM® 覆膜URS的临床应用, 支架由镍钛记忆合金自膨胀大口径金属骨架和共聚物覆膜制成, 内径较大（F24或F30）, 多种支架型号选择（国内注册的现有16个规格, 顺行或逆行植入, 带锚或无锚, 内径有8 mm/10 mm, 长度有100 mm/120 mm）, 可保障各种输尿管狭窄的放置需求。该支架放置方式有经皮肾穿刺顺行置入和经尿道逆行置入两种方式。URS预安装在F8或F10置入器中, 可在球囊扩张狭窄段后通过以上两种方式置入。
ALLIUM® 覆膜URS有以下优点：①网状金属支撑具有自膨胀特点, 能够有效支撑输尿管狭窄段管壁, 对抗肿瘤压迫和腹膜后纤维化, 利于充分引流。②金属支架表面有疏水性硅烷涂层, 共聚物（聚氨酯）覆膜结构可有效减少支架结垢、防止组织嵌入和继发感染。③支架完全释放自膨胀后为大口径中空结构, 内腔直径可达10 mm, 有利于充分引流, 同时支架为节段性设计, 不易出现尿液反流, 可减少排尿时腰痛发生率。④镍钛记忆合金支架的自膨胀特性和向外的持续径向力, 使支架在输尿管腔内紧密贴合, 固定相对牢固, 防止移位。⑤支架由金属单丝编织成波浪螺旋状, 其金属环间的膜结构制作工艺使支架拆解更易, 并易于移除。⑥支架两端的径向力相对逐渐减小, 有效解决长期放置时肉芽肿内翻生长导致的问题, 同时能有效降低尿道刺激症发生率, 提高舒适性。⑦覆膜支架整体具备堵瘘、组织修复的作用, 对输尿管瘘和输尿管狭窄有很高的治愈率。⑧支架可在体内留置时间较长。
我中心7例患者全部置管成功, 未出现支架膨胀不良和置入器故障, 术后影像学检查证实狭窄病变被完全撑开, 支架位置满意。对单侧输尿管多处狭窄或长段狭窄患者, 可采用多根支架叠放方式解决。本资料有1例出现轻度盆腔积液, 考虑为低蛋白血症引起, 术后给予补充白蛋白、利尿和预防感染治疗, 患者出院时复查盆腔积液明显减少。本研究中位随访时间4个月（4~7个月）。术后2例患者观察到支架移位, 1例术后2个月支架脱落至膀胱内, 该患者为盆腔脂肪增多症合并腺性膀胱炎, 支架位于输尿管末端, 支架脱落考虑由于膀胱容积较小, 异常挛缩活动所致。通过膀胱镜予以安全移除, 操作容易, 未观察到支架钙化或结壳。1例支架随肾结石下移后出现输尿管不完全梗阻, 经尿道予以输尿管镜探查, 发现结石嵌顿, 支架结构有磨损, 给予激光碎石处理, 置换新的ALLIUM® 覆膜URS, 术后肾积水明显缓解。术前肾功能不全孤立肾患者血肌酐水平降至正常范围, 术前肾造瘘患者已成功拔除造瘘管, 生活质量大大提高。
通过总结临床经验, 我们认为该技术关键细节如下：①对一些特殊患者, 例如中、重度肾积水合并严重感染患者, 应先行肾穿刺造瘘, 感染控制后二期放置URS。对长度超过1.5 cm的单个长段输尿管狭窄, 球囊扩张应慎重。②在明确狭窄段位置和长度后, 需做好标记行球囊扩张, 要确保超滑导丝在位, 不能丢失通道。在置入URS时需在透视下完成, 便于释放过程中进行微调整。如果完全释放后位置不满意, 可在输尿管镜下用异物钳夹住支架末端边缘进行调整。③在输尿管口难以观察的情况下（如腺性膀胱炎）, 可通过肾造瘘顺行置入导丝, 在膀胱镜直视下经输尿管口逆行操作。
依据文献报道和本中心经验总结出该支架适用于以下情况：①腔内结石手术后输尿管狭窄; ②肾盂输尿管连接处狭窄手术失败后的挽救性支撑。③盆腔肿瘤手术及放化疗后的单侧或双侧输尿管狭窄。④肾移植术后输尿管膀胱吻合口狭窄。⑤回肠或结肠代膀胱与输尿管吻合口狭窄。⑥各种原因的腹膜后纤维化导致的肾积水。⑦盆腔脂肪增多症对症治疗。⑧输尿管阴道瘘, 通过覆膜支架起堵瘘作用。
ALLIUM® 覆膜支架的相对禁忌证：①严重的泌尿系感染, 中、重度肾积水合并严重感染。②晚期肿瘤患者, 预期生存时间少于6个月, 需顺行留置导丝, 手术风险较大, 患者受益较小。
ALLIUM® 覆膜支架作为新型输尿管支架的佼佼者, 其自膨胀特性, 大口径, 留置时间长, 操作方法简单, 易移除, 安全有效, 患者体验良好。因其进入国内临床应用时间相对较短, 尚需多中心大样本数据继续验证和支持, 其费用较高也是制约其快速应用的因素。随着材料科技的不断进步和制作工艺持续提高, 长期留置结合ALLIUM® 覆膜URS是未来发展方向[11]。
参考文献
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