156例患者中, 行Ⅰ 期手术123例, 分期手术33例; 首次就诊者行Ⅰ 期手术67例, 分期手术28例; 二次就诊者行Ⅰ 期手术56例, 再次分期手术5例。轻度弯曲者脱套松解后均未行阴茎矫正, 中度弯曲者脱套后接受阴茎背侧折叠术矫正弯曲者21例, 重度弯曲者均行脱套松解后接受阴茎背侧折叠矫正术。重建尿道长度为1.2~8.0 cm, 平均4.8 cm。术后随访6个月~1年, 发生尿瘘11例（7.1%）, 术后6个月行尿瘘修补术, 其中愈合8例, 再次尿瘘3例, 于半年后再次修补。发生尿道狭窄14例（8.9%）, 其中吻合口狭窄6例, 尿道外口狭窄8例; 其中11例定期扩张, 2个月后排尿基本正常, 3例再次手术。术后伴有阴茎下曲16例(10.3%), 阴茎弯曲均小于15° , 随访期间均未处理。

尿道下裂不仅造成排尿和性功能障碍, 而且影响心理发育, 给家庭与个人带来巨大压力。有学者研究认为尿道下裂与环境中内分泌干扰物的影响密切相关^[3], 随着对尿道下裂病因、病理学研究的不断深入, 临床治疗理念也在发生相应的变化。尿道下裂术后常见并发症为尿瘘、尿道狭窄、阴茎弯曲、阴茎外观畸形; 分析其原因主要与手术方式的评估与选择、阴茎弯曲矫正矫正程度、尿道重建材料的选择、组织覆盖与缝合技术相关。

手术方式的评估与选择: 尿道下裂手术方式的选择应根据阴茎及其皮肤条件, 在保证手术效果的情况下, 应首先选择简单术式, 避免复杂手术^[4]。需要分期手术的, 不要强求Ⅰ 期完成, 术者可结合自身技术、经验和偏好选择最佳术式。分期修复手术相对简单, 远期效果好, 适用于重型或复杂性尿道下裂, 尤其是修复条件不良者, 避免强行Ⅰ 期修复。对于手术失败导致的畸形, 应灵活选择联合术式, 以最终达到较满意的效果。

手术方式主要分为两大类, 即保留或不保留尿道板^[5]。根据本组156例尿道下裂的手术经验总结, 依据尿道板发育情况, 尿道发育良好且延展性好, 未合并阴茎弯曲或阴茎弯曲可充分矫正者, 首选尿道板切开卷管术（tubularized incised plate, TIP)。尿道板欠佳而不能直接成型, 可选用Onlay或Mathieu法; 尿道板发育欠佳, 或游离后合并不可纠正的阴茎弯曲, 可以选用带蒂皮瓣或游离组织代替尿道, 例如Duckett法、Koyanagi法或口腔黏膜代尿道法; 或以上材料预制尿道板的分期手术。对于复杂性尿道下裂, 选择分期手术效果明显优于Ⅰ 期手术, 术中充分矫正阴茎弯曲, 且降低了尿瘘、尿道狭窄等并发症。Macedo等^[6]报道近端尿道下裂采用Ⅰ 期手术, 并发症发生率高达20%~50%, 再次手术的概率为44%; 远期残余的阴茎下曲、尿道挛缩、继发性尿道扩张或憩室形成等严重并发症。此类患者可能需要二次或多次手术治疗, “ 被动分期” 的结果往往使修复的难度更大, 手术周期更长, 费用更高, 甚至遗留阴茎畸形。但分期手术仍是治疗大部分近段尿道下裂伴严重下曲的首选方法。

重建尿道材料的选择: 尿道下裂的修复材料是手术成功不可或缺的一部分, 是手术成功的关键; 原则为就近取材优先, 先保证重建尿道材料的宽度以及血运, 再处理覆盖皮瓣。尿道成形的组织主要为尿道板、包皮、阴茎皮肤, 或膀胱黏膜、口腔黏膜等游离移植物。Snodgrass法尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体和神经, 平滑肌和结缔组织具有很好的伸展性; 重建尿道与阴茎体依附性接近正常, 远期效果较好^{[7, 8]}。带血管蒂的皮瓣有良好血供, 可保证术后皮瓣的成活, 减少尿道瘘、尿道狭窄等并发症^{[9, 10]}。需要替代材料的主要选择口腔黏膜, 其具有上皮组织厚、抗感染能力强、不易萎缩、毛细血管床丰富、生长迅速、存活率高、来源丰富、容易获取等优点。重度尿道下裂患者包皮血管蒂均集中到阴茎背侧, 两侧血管蒂常薄弱^[11], 因此, 选择长段的包皮瓣不仅取材受限, 而且易发生血供障碍, 导致吻合口瘘或外口狭窄, 甚至尿道挛缩, 建议此类型应分期手术。

阴茎弯曲矫正: 阴茎弯曲评估, 主要是术中皮肤脱套和松解尿道板后人工诱发勃起, 明确弯曲程度, 确定矫正方式; 如弯曲15~30° , 可选择阴茎海绵体背侧折叠缝合矫正弯曲; 如弯曲> 30° , 需切断尿道板, 选取材料补充缺损或分期手术。对于保留尿道板术式, 由于腹侧发育不良组织残留, 部分在青春期后可能出现新的阴茎下曲, 或原有阴茎下曲加重, 因此需远期随访观察。不保留尿道板的术式, 尽量松解阴茎腹侧纤维索带, 完全矫正阴茎弯曲。对于重型或复杂尿道下裂, 分期修复由于无需顾忌尿道重建, 矫正弯曲可更为自由和彻底^{[12, 13]}。其优点是Ⅰ 期术中充分伸直阴茎, 有效避免术后再次出现阴茎下曲, 避免瘢痕增生产生的术后并发症。Ⅱ 期手术长达半年乃至1年的等待观察期, 便于残余的阴茎下曲二次评估和处理, 尿道重建时阴茎下曲矫正更为可靠。而预制尿道板在尿道重建时已充分建立血供, 能有效减少术后尿道缺血挛缩的概率, 且有效降低远期阴茎下曲等畸形的发生, 阴茎外观更好。

组织覆盖的选择: 在新尿道与皮肤之间建立“ 防水层” 或中介保护层, 一般采用去表皮组织瓣、尿道海绵体组织、肉膜瓣以及睾丸鞘膜, 或者是以上组织的联合应用。肉膜常取自阴茎腹侧尿道板两侧或阴茎背侧带血管蒂组织。相关研究以及临床实践证明, 转移带血管蒂的组织瓣覆盖新尿道以及吻合口, 增加了尿道皮管表面特别是吻合口处的组织覆盖厚度与血供, 提高了愈合能力^{[14, 15]}。中介保护层可减轻新尿道的张力, 避免重建尿道以及皮肤缝合缘重叠, 提高了局部抗感染能力。Snodgrass等^[13]在500例患儿采用TIP术修补时, 应用肉膜瓣、海绵体组织, 或者是两者的联合应用, 术后尿瘘发生率明显减少。部分病例远端尿道海绵体位于尿道板两侧呈柱状分布^[16], 伸直阴茎时注意保护异常分布尿道海绵体, 将其自阴茎海绵体上解剖可以更好地伸直阴茎, 重建尿道后可作为覆盖材料旋转缝合加固尿道。

阴茎皮肤瓣设计: 阴茎皮肤覆盖的处理重在皮瓣设计; 原则上应充分利用阴茎剩余皮肤, 然后再选择转置阴囊皮瓣或植皮。缝合前设计皮瓣, 首先纵行切开背侧皮肤, 背侧留取足够长度, 将皮瓣向两侧、腹侧转置, 与新尿道缝合缘错位覆盖缝合。边缝合边设计裁剪, 避免完全设计裁剪后再缝合, 可能出现皮瓣不平整或皮瓣缺损, 导致本不富裕的阴茎皮肤浪费。转移至腹侧的皮瓣, 不影响覆盖面积的前提下, 将远端血运差的部分剪除, 避免愈合欠佳或缺血坏死。

缝合技术: 选用6-0或7-0可吸收线, 组织反应小, 且9周左右可水解吸收, 无异物残留。采用皮内、对边、连续内翻缝合法, 适宜的缝合针距约为2 mm, 连续缝合达10 mm打结, 牵拉松紧度适宜, 避免影响新尿道的血供; 或采用单针真皮层缝合, 针距适宜为3~4 mm。缝针尽量不穿透尿道黏膜和新尿道皮肤, 保证重建尿道材料完整性, 且尿道对合良好、整齐, 使尿道黏膜快速生长, 降低感染发生率。有条件可使用显微外科器械或精细的整形器械, 在放大镜下尿道吻合能更好的保留皮瓣血运。

综上所述, 尿道下裂术式繁多, 精细复杂, 对术者要求较高, 要权衡术式的优缺点, 须综合考虑尿道下裂类型以及阴茎发育情况, 选择合理的术式, 需要不断地探索创新与总结经验, 增加尿道下裂手术的成功率。