引用本文
李佳朔, 尚攀峰, 尚义超, 郑旭. 针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术治疗膀胱癌初步经验[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(4): 250-254.
LI Jiashuo, SHANG Panfeng, SHANG Yichao, ZHENG Xu. Preliminary experience of needle-shaped electrode transurethral bladder tumor removal for bladder cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(4): 250-254.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.04.008
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针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术治疗膀胱癌初步经验
李佳朔1, 尚攀峰1, 尚义超1, 郑旭1
1兰州大学第二医院泌尿外科 730000 兰州
通信作者: 尚攀峰,shangpf@lzu.edu.cn
收稿日期: 2019-11-12
基金项目:甘肃省重点研发项目（17YF1FA12）
摘要

目的: 评估双极针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除的安全性和有效性。方法: 2016年1月–2019年1月,34例新诊断为膀胱癌的患者接受双极针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术,记录手术过程,分析病理结果以及术中和术后并发症发生率。结果: 34例患者共切除66个肿瘤,肿瘤直径平均（1.9±1.01）cm,平均手术时间（57.6±22.2）min,平均术中出血（24.9±18.7）mL,术中发生闭孔反射1例,未发生膀胱穿孔。病理分期≤T1者20例(58.8%),T2者14例(41.2%);病理分级: 低度恶性潜能1例（2.9%）,低级别22例（64.7%）,高级别11例（32.4%）。随访7~41个月,病例分期≤T1和T2患者的7个月复发率分别为15%（3/20）和35.7%（5/14）,2例T2期患者发生肿瘤进展,≤T1期患者未发生肿瘤进展。结论: 双极针状电极经尿道膀胱肿瘤剜除术是一种有效、可行、安全的膀胱癌治疗方法。

关键词: 膀胱癌; 剜除; 针状电极
Preliminary experience of needle-shaped electrode transurethral bladder tumor removal for bladder cancer
LI Jiashuo1, SHANG Panfeng1, SHANG Yichao1, ZHENG Xu1
1Department of Urology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
Corresponding author: SHANG Panfeng, shangpf@lzu.edu.cn
Abstract

Objective: To evaluate the safety and effectiveness of transurethral en bloc resection by needle-shaped plasmakinetic electrode for the treatment of bladder tumor.Methods: From January 2016 to January 2019, 34 patients with newly diagnosed bladder cancer were treated with transurethral en bloc resection by needle-shaped plasmakinetic electrode. The operation process was recorded, and the pathological results and the incidence of intraoperative and postoperative complications were analyzed.Results: A total of 66 tumors were removed from 34 patients, and the average tumor diameter was (1.9±1.0) cm. The average operation time was (57.6±22.2) min. The average intraoperative hemorrhage was (24.9±18.7) mL. One case had obturator reflex and no bladder perforation occurred. Pathological assessment showed pathological stage ≤ T1 in 20 cases (58.8%), T2 in 14 cases (41.2%). For the pathological grade, there was one case of low-grade malignant potential (2.9%), 22 cases of low-grade (64.7%), and 11 cases of high-grade (32.4%). All patients were followed up for 7-41 months. The 7-month recurrence rate of patients with stage ≤T1 and T2 was 15% (3/20) and 35.7% (5/14), respectively. Two patients with T2 had tumor progression, and no patients with ≤T1 had tumor progression.Conclusion: The transurethral en bloc resection by needle-shaped plasmakinetic electrode for the treatment of bladder tumor is an effective, feasible and safe treatment for bladder cancer.

Keyword: bladder tumor; removal; needle-shaped electrode

膀胱癌作为泌尿外科常见肿瘤之一, 首次诊断中70%~80%的病例为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)。手术切除后2年内复发率高达70%~80%。其中约10%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）或转移性膀胱癌[1, 2]。对于NMIBC, 目前的治疗旨在保留膀胱功能并切除全部肿瘤组织[1, 2], 首选治疗方式为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of the bladder tumor, TURBT)。它既是治疗手段, 也是诊断方法。然而, TURBT的主要缺点包括邻近组织的热损伤和肿瘤的零碎切除, 其次是术后肿瘤病理评估的准确性低, 复发的风险高[3]。为了克服传统TURBT治疗方式的缺陷, 膀胱肿瘤整块切除的概念被临床医生广泛接受, 同时也出现了多种整块切除技术[4, 5]。现回顾性分析我们3年来运用针状电极施行经尿道膀胱肿瘤整块剜除术治疗的膀胱癌患者的临床资料以及随访情况, 以评估该技术的安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准

纳入标准: 临床诊断为膀胱癌; 接受经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗; 既往无合并其他恶性肿瘤病史。

排除标准: 肿瘤已侵犯输尿管、前列腺及尿道者; 患者资料不全者; 失访的患者。

1.2 临床资料

选取2016年1月– 2019年1月, 共接受针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术患者34例, 其中男26例（76.5%）, 女8例（23.5%）, 年龄32~89岁, 平均（62.4± 12.7）岁。病理分期采用2009年TNM分期[6], 病理分级采用WHO 2004分级法[7]。肿瘤位于三角区16例, 侧壁24例, 后壁14例, 顶壁12例, 肿瘤直径（1.9± 1.01）cm。

1.3 手术方法

本组采用全麻28例, 腰麻6例, 患者均采取截石位, 常规消毒铺巾, 电切镜选用日本奥林巴斯F26电切镜, 功率调整为100~200 W。直视下将电切镜置入膀胱, 确定肿瘤数量、大小和位置, 先用针状电极于肿瘤根部周围0.5~1.0 cm正常黏膜处电凝标记, 然后电切黏膜至膀胱肌层, 在肌层层面用镜鞘边推边进行电切, 对出血点电凝止血, 从肿瘤根部周围开始, 向中心推进, 完整切除肿瘤。若瘤体较小, 采用Ellik冲洗器冲出, 难以冲出时使用经皮肾镜异物钳取出; 当肿瘤过大时, 用组织粉碎器粉碎标本并将其吸出。最后在创面处切除部分组织作为基底部标本, 并进一步贴近创面边缘电切周围可疑黏膜, 术后留置F22三腔尿管（图1）。

图1 手术步骤图
A:于肿瘤根部周围0.5~1.0 cm正常黏膜处电凝标记; B:电切黏膜至膀胱肌层; C: 在创面处切除部分组织作为基底部标本

1.4 术后膀胱灌注

所有患者术后均给予化疗药物膀胱灌注。灌注方法: 最初每周1次, 共8周, 后每月1次, 维持6~12个月。每3个月复查一次膀胱镜。

1.5 化疗方案

术后病理检查证实T2期以上患者均建议二次电切以及辅助化疗, 化疗方案采用吉西他滨+顺铂（Gemcitabine+Cisplatin, GC）方案。具体措施: 吉西他滨1 000~1 200 mg/m2, 第1、8天静脉滴注, 顺铂70 mg/m2, 第2天静脉滴注, 一个化疗周期为3周。若患者出现不耐受症状, 立即停药。

1.6 随访

2016年1月– 2019年8月, 每3个月随访一次。通过查看定期复诊记录, 电话、短信、信件督促来我院专人复诊, 咨询查看当地医院复诊记录, 上门访视等方式, 获得患者复发及进展数据。

1.7 统计学方法

资料录入、整理及统计分析采用SPSS 22.0统计分析软件, 所有数据为正态分布和（或）接近正态分布, 计量资料以x± s表示, 计数资料以百分比表示。

2 结果
2.1 围手术期数据

本组患者中单发肿瘤19例, 多发肿瘤15例, 平均手术时间（57.6± 22.2）min, 术中出血量(24.9± 18.7) mL, 闭孔反射1例, 无穿孔病例, 留置导尿管（5.8± 1.8）d, 冲洗（2.2± 0.4）d, 术后住院（6.9± 1.6）d。

2.2 病理结果

术后病理报告提示: NMIBC患者20例, 包括Ta期4例（11.7%）, T1期16例（47.1%）; 肌层浸润性膀胱癌14例, 包括T2a期12例（35.3%）, T2b期2例（5.9%）。另外, 低度恶性潜能尿路上皮乳头状癌1例（2.9%）, 低级别乳头状尿路上皮癌22例（64.7%）, 高级别乳头状尿路上皮癌11例（32.4%）, 所有首次电切术后诊断为T2期以上的患者均被详细告知病情, 并建议行根治性治疗, 患者均拒绝, 13例患者接受了2~3个疗程的GC化疗方案。14例患者（9例T2a、2例T2b、2例T1、1例Ta）于术后4~8周接受二次电切治疗

2.3 随访情况

所有患者均获得随访, 随访时间7~41个月, 中位时间17个月（四分位间距: 17.50, 27.75）。8例患者于1~16个月内通过膀胱镜以及影像学检查发现肿瘤复发, 复发率23.5%。其中20例NMIBC患者中3例复发（15%）, 均为T1期患者; 在14例MIBC患者中5例复发（35.7%）, 包括T2a期3例, T2b期2例。2例肿瘤进展为T3期以上（T2a 1例, T2b 1例）, 其中1例T2b患者并发淋巴结转移。进展患者给予腹腔镜下膀胱部分切除术+输尿管膀胱再植术, 术后给予GC方案化疗。另外6例复发患者给予再次经尿道膀胱电切术治疗以及GC方案化疗, 其余26例患者截至2019年8月1日未发现复发。运用SPSS 22.0绘制Kaplan-Meier曲线, 如图2所示。

图2 Kaplan-Meier曲线

3 讨论

膀胱癌发病率呈逐年上升趋势, 手术是其主要的治疗策略。研究发现, 使用针状电极进行膀胱肿瘤剜除术时, 其操作更加方便、精确, 有利于肿瘤的整块切除。同时, 相较于激光设备, 其设备成本更低[8]。本研究探讨了采用针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术治疗膀胱癌的有效性和安全性。结果显示, 34例膀胱癌患者接受治疗, 其中非肌层浸润性膀胱癌患者20例, 3名患者复发, 复发率为15%。该结果与近年来发表的文献结果相仿。Hurle等[9]报道87例接受针状电极膀胱肿瘤整块切除术, 评估发现2年无复发生存率为85%, 1例术中出现穿孔, 所有标本都有逼尿肌的存在。Zhang等[10]利用双极等离子纽扣电极整块切除的方法, 评估发现Ta及T1期患者的18个月无复发生存率分别为88.5%和74.5%。我们利用针状电极进行膀胱肿瘤整块剜除, 首先距肿瘤0.5~1.0 cm处周围标记, 后逐步向肿瘤基底部进行电切, 将肿瘤整块剜除, 保证了肿瘤的完整性。在切除肿瘤基底部时, 先切断肿瘤周围的血管并及时电凝止血, 使得术中获得较好的手术视野, 出血量也较少。同时, 由于双极等离子电极表面温度不高, 电切组织边缘不易出现焦痂, 有助于术中对电切深度的把握, 能在可视情况下对肿瘤基底部进行切除, 深达肌层。这样既能有效预防肿瘤残留, 又可避免膀胱穿孔的发生。同时, 有研究认为逼尿肌的存在是一种重要的手术质量控制指标, 用于表明肿瘤完全切除[11]。本研究术后病理评估中, 所有标本均能发现逼尿肌的存在。综上, 我们认为使用针状电极对膀胱肿瘤进行整块剜除是安全可行的, 可用于NMIBC的治疗。

本研究纳入的34例患者中, 有14例最终被确诊为MIBC, 在详细告知患者病情后, 患者拒绝根治性治疗, 其中13例患者给予手术+膀胱灌注+化疗治疗。目前, 保留膀胱的同时治疗MIBC的方法主要包括单独的化学或放射疗法, 膀胱部分切除以及三联疗法（trimodality therapy, TMT）。TMT即对肿瘤进行最大限度切除后进行放化疗。EI-Achkar等[12]综合了多篇TMT相关文献发现, 在适当完善MIBC患者的选择标准（如: cT2, 无肾积水, 完全的TURBT, 无原位癌等）时, TMT可以取得与根治性膀胱癌切除术（radical cystectomy, RC）相同的治疗效果。在一项美国的研究中, 研究者通过倾向性匹配分析了TMT与RC的治疗效果, 结果发现两种治疗方式生存率无明显差异[13]。本研究14例MIBC患者中5例发生复发, 复发率为35.7%。进一步分析可发现, 复发患者均为多发肿瘤或T2b期患者, 虽然本研究相较于TMT疗法缺少放射治疗, 但本研究与TMT治疗方式的理念以及取得的结果相一致, 同时, 本研究中的14例MIBC患者均为T2期, 并未发生周围组织侵犯或远处转移。因此, 研究者认为, 对于肿瘤体积小, 单发, 以及初次发现的T2a期患者, 行整块剜除加化疗或许是一种可行的治疗方式。

本研究中, 14例患者在初次手术后的4~8周内进行了第二次电切手术, 其中3例肿瘤标本在病理结果中报告发现肿瘤组织, 且均为T2期患者。由此推测, 对于高级别、高分期的膀胱癌患者（比如: T2期以上肿瘤或高级别肿瘤）来说, 二次电切对其治疗和诊断具有积极意义。在Marcus等[14]的研究中, 研究者针对二次电切对膀胱癌治疗的影响进行了评估。结果发现, 高风险NMIBC在TURBT治疗后残留肿瘤很常见, 二次电切有助于诊断肿瘤残留, 并可能改善最初分期为T1期的患者的预后。Zhuo等[15]利用二次电切结合吡柔比星膀胱灌注治疗≥ T2期的膀胱癌, 发现对于低级别的T2a期膀胱癌, 该方法可与传统根治性手术的疗效相当。因此, 二次电切可以作为诊断以及治疗膀胱癌的重要辅助方式。

本研究中, 对于体积较大, 位于膀胱顶部或其他特殊部位的膀胱肿瘤进行整块剜除时, 操作存在一定的困难。通过查阅文献发现, 目前并没有研究提出明确的经尿道膀胱整块切除术的适应证, 约30%的患者由于肿瘤体积过大、分布弥散以及肿瘤位置特殊而导致肿瘤无法进行整块剜除[16], 虽然有研究提出了一些完整取出肿瘤的方法[17, 18], 但仍未形成取出标本的系统性指南。对体积过大的肿瘤, 我们将其进行粉碎后取出, 而在13例行粉碎肿瘤组织的患者中, 5例发生复发（38.5%）。有研究认为肿瘤组织的碎片化可影响肿瘤的病理检查结果, 低估肿瘤分期, 同时, 在肿瘤切除和破碎后很容易出现癌细胞播种, 可能导致复发[3]。因此, 为证实该方法治疗膀胱癌的长期优势, 需要在未来进行长时间随访的前瞻性随机对照研究。

双极针状电极经尿道膀胱肿瘤整块剜除术作为治疗膀胱肿瘤的术式, 其术后可以获得更准确的病理分期, 术中出血少, 肿瘤控制结果良好。是一种安全可行的治疗方案。

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