纳入90例患者均成功在局麻下完成手术, 其中68例（75.5%）患者术中诉无明显疼痛, 22例（24.4%）患者术侧腰部有轻微胀疼牵扯感, 术中追加第2次局麻药物（1%利多卡因5~10 mL）, 术中无改变麻醉方式患者。使用利多卡因150~300 mg, 平均（180± 47）mg。手术时间20~115 min, 平均（56± 25.8）min。Ⅰ 期穿刺、扩张成功率100%, 无麻醉相关并发症发生, 术后24 h内发热7例（7.8%）, 2例患者（2.2%）复查CT提示有轻度肾周血肿, 无需行特殊治疗。无肝脾、胸膜及结肠损伤及尿脓毒血症等严重手术并发症发生, 1例（1.1%）患者因集合系统损伤术后需输血并行选择性肾动脉栓塞术。10例患者术后24 h内需非甾体类药物镇痛治疗。单通道取净结石者73例, 双通道取净结石者10例, 7例患者（单通道4例, 双通道3例）术后复查提示结石残留, 其中3例经体外冲击波碎石后排净结石, 另外4例术后行输尿管软镜治疗后排净结石。无管化患者78例, 留置肾造瘘12例, 平均留置（3.2± 0.6）d, 无管化患者术后平均住院（2.6± 0.5）d。Ⅰ 期结石清除率为92.2%（83/90）。术中及术后6、24、48 h的VAS均值分别2.5、2.2、1.6和0.7分, 鹿角形肾结石患者术中VAS评分为2~5分, 平均（3.7± 1.2）分, 而单发肾盂、肾盏或输尿管上段结石患者术中VAS评分为0~2分, 平均（1.2± 0.5）分, 两者比较差异有统计学意义（P< 0.05）。

大多数mPCNL在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行, 但此麻醉方法术前需要禁食水、麻醉费用高、术后麻醉恢复时间长、胃肠道功能恢复慢等不足^{[2, 3]}。而且, 部分伴有脊柱畸形、重症肌无力、心肺功能较差的患者, 可能难以承受全麻或硬膜外麻醉所带来的风险。而局部浸润麻醉对机体内环境影响很小, 极少引起患者的呼吸和循环功能变化, 术中患者处于清醒状态, 医生操作时可与患者及时交流, 便于观察患者术中一般情况, 必要时患者还可以做吸气、屏气等特定动作以配合术者更好地完成手术, 研究证实其并发症和死亡率均明显低于硬膜外麻醉和全麻^[4]。虽然局部麻醉相对来说风险较小, 但对于患有严重心肺功能障碍、不能长时间耐受俯卧位者、极高危型高血压且控制不良者、糖尿病血糖控制不良者、其他慢性疾病导致身体条件极差的患者仍应该排除在外。另外, 对于严重肥胖的患者, 因需要较长的皮肾通道而导致需大剂量的麻醉药物, 并且阻滞效果较差, 同样也不建议行局麻下mPCNL手术。目前随着mPCNL精准穿刺及扩张技术的进步、术者经验的积累以及碎石清石设备的改进, mPCNL手术的并发症越来越少, 其手术时间也不断缩短, 将操作简单且副作用少、风险小的局部麻醉应用于mPCNL成为可能^[5]。

mPCNL术中疼痛主要包括皮肾通道处皮肤肌肉的切割牵拉疼痛、肾包膜的扩张牵拉疼痛以及灌注液冲洗导致肾盂内压增高引起的牵拉疼痛^[6], 而肾内碎石取石等操作并不引起明显的疼痛^[7]。本研究使用逐层浸润麻醉, 由于局麻药物可以直接浸润麻醉皮肤、肌肉、筋膜和肾包膜, 可以明显减轻皮肤肌肉的切割扩张疼痛和内脏的牵拉疼痛, 达到很好的镇痛作用, 再配合术前30 min肌内注射盐酸哌替啶100 mg, 可以使患者无明显疼痛, 术中患者耐受良好, 因此局部浸润麻醉下行PCNL是可行的。我们的经验表明在彩超引导下循预穿刺路径注入局麻药物, 在保证麻醉效果的同时, 可明显减少麻醉药物使用剂量, 实现精准麻醉。

为了最大程度地减少在局麻情况下输尿管逆行插管人造肾积水导致的疼痛不适和术前准备时间, 我们摒弃了传统的输尿管逆行插管操作, 而采用刺激性利尿来扩张肾脏集合系统从而建立取石通道, 并在肾造瘘取石通道建立成功后开放导尿管。基于文献报道术前充分水化后注射速尿可诱导出一定程度的肾盏颈管扩张, 从而帮助选择合适的穿刺位点和穿刺方向, 因此在患者接入手术室后快速静脉滴注500~1000 mL生理盐水, 彩超确定目标穿刺肾盏及皮肤穿刺点后, 静脉注射速尿40 mg, 6 min后进行经皮肾穿刺建立工作通道^[8]。Karavida等^[9]的研究显示, 速尿诱导的尿流率增加开始于静脉注射药物后的3~6 min, 并在15~18 min达到峰值, 与此相对应的是肾脏集合系统扩张幅度在静脉注射速尿15~30 min达到峰值, 30~45 min后恢复至基线水平。Shi等^[10]的研究显示静脉注射速尿6 min后, 尿流率升高至接近平台期的峰值, 并且持续增加, 且在严格的经穹窿沿盏颈走行穿刺的前提下, 静脉注射速尿并不会增加PCNL术中出血^[11]。另外, 需要指出的是, 在成功建立通道后, 先常规使用输尿管镜检查肾盂及所有肾盏, 这有助于我们发现肾盂内是否有其他病变以排除肾盂肿瘤。结合之前的手术经验, 我们认为应在碎石前定位输尿管口后顺行置入F₆双J管, 可以大大减少碎石过程中结石碎片下移进入输尿管而导致结石残留。本研究中Ⅰ 期穿刺、扩张成功率100%, 无肝脾、胸膜及结肠损伤及尿脓毒血症等严重手术并发症发生, Ⅰ 期结石清除率为92.2%, 1例（1.1%）患者术后出现肾脏出血并行选择性动脉栓塞术后康复出院。基于以上研究和结果, 说明采用刺激性利尿人造肾积水扩张肾脏集合系统从而建立取石通道是安全有效的。

传统mPCNL术毕常规留置肾造瘘管, 以达到压迫通道止血、充分引流和保留通道二期手术的作用, 但给患者带来诸多不便, 明显增加患者疼痛不适, 延长住院时间, 增加医疗费用, 不慎牵拉造瘘管还可引起通道甚至肾脏出血。有相关研究报告显示, 相比传统PCNL, 无管化PCNL可明显减轻患者术后疼痛不适、缩短住院时间、减少住院费用等^[12]。1 148例的大宗病例报告显示, 与传统的PCNL术相比, 无管化PCNL的患者具有更短的手术时间和住院时间, 更快的恢复正常活动, 更低的术后疼痛评分, 更少的镇痛药物使用和更低的漏尿发生率, 但其在血红蛋白下降量、结石清除率、术后发热率、输血率之间没有明显差别^[13]。为了减少患者的疼痛不适, 加快患者的康复速度, 我们将无管化mPCNL技术引入此项研究, 碎石结束后, 常规将Peel-away鞘退出肾通道, 输尿管镜直视下观察肾通道有无出血。本研究中纳入患者中术后无管化78例, 无管化患者术后平均住院时间为（2.6± 0.5）d, 术后需要镇痛药物的患者10例, 患者的住院费用明显低于传统mPCNL。由于患者在局部麻醉下完成无管化经皮肾镜手术, 手术结束后, 我们第1~2天拔除导尿管, 最大程度地减少患者的不适感, 患者均未出现急性尿潴留等并发症。这些结果表明无管化mPCNL安全有效、患者术后恢复快、疼痛不适等并发症明显减少。

基于文献报道和我们的临床实践, 我们认为局部浸润麻醉彩超引导下mPCNL治疗肾和输尿管上段结石患者是安全有效的、具有住院时间短、医疗费用少、术后痛苦少、恢复快等显著优点, 值得临床推广。但需要注意的是, 此手术对手术医师有较高的要求, 从事该技术的医师须有丰富的手术经验, 熟练掌握mPCNL技术的同时, 更要依据术中情况准确评估无管化的可行性, 并且在未来多中心、大样本、随机对照研究的基础上, 进一步评价其应用价值。