所有病例均成功行单通道超细经皮肾镜取石术。日间手术组平均住院天数（1.2± 0.8）d, 其中87.8%（252/287）患者住院1 d（即日间手术率）, 8.7%（25/287）患者住院2 d, 3.5%（10/287）患者住院> 2 d。住院手术组平均住院天数（2.6± 0.9）d, 两组比较差异有统计学意义（P< 0.05）。日间手术组住院费用（12 623.8± 3 141.4）元, 显著低于住院手术组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。日间手术组结石清除率为85.4%, 住院手术组为93%, 两组间差异无统计学意义（P> 0.05）。比较两组平均手术时间、术后血红蛋白下降值、术后无管化率、完全无管化率、VAS疼痛评分及并发症发生率, 差异无统计学意义（P> 0.05）。日间手术组再入院率2.1%（6/287）, 其中1例患者术后反复血尿, 经保守治疗痊愈, 5例迟发性出血患者接受DSA超选择性肾动脉栓塞后痊愈; 住院手术组再入院率为2.7%, 其中, 1例患者术后反复血尿, 经保守治疗痊愈, 1例迟发性出血患者接受DSA超选择性肾动脉栓塞后痊愈。两组间再入院率差异无统计学意义（P> 0.05）（表2）。

表2

表2

表2 日间手术组与住院手术组术中及术后临床指标比较 项目 日间手术组 住院手术组 t值 χ 2值 P值 例数 287 75 - - - 结石清除率／% 85.4 93 - 3.34 0.07 手术时间／min 29.4± 11.4 29.8± 12.8 0.27 - 0.79 住院天数／d 1.2± 0.8 2.6± 0.9 11.95 11.95 0.00 住院费用／元 12 623.8± 3 141.4 13 725.7± 1 690.4 2.93 - 0.00 术后血红蛋白下降值／(g· L-1) 13.6± 10.0 13.4± 8.2 -0.17 - 0.87 术后无管化／n（%） 282（98.3） 74（98.7） - 0.00 1.00 术后完全无管化／n（%） 260（90.6） 70（93.3） - 0.55 0.46 VAS疼痛评分／n（%） - 0.74 0.74 轻度（1~3） 280（97.6） 73（97.3） 中度（4~6） 6（2.1） 2（2.7） 重度（7~10） 1（0.3） 0 术后并发症／n（%） 31（10.8） 7（9.3） - 0.14 0.71 Clavien-Dindo并发症分级／n（%） - 0.25 1.00 0级 256（89.2） 68（90.7） 1级 21（7.3） 5（6.7） 2级 4（1.4） 1（1.3） 3a级 6（2.1） 1（1.3） 再入院／n（%） 6（2.1） 2（2.7） - 0.00 1.00

表2 日间手术组与住院手术组术中及术后临床指标比较

早在1909年, Nicoll首先报道了近9 000名唇裂、畸形足、疝、乳突疾病的儿童日间手术^{[5, 6]}。在欧美发达国家, 日间手术已占到其手术总量的80%以上。近几年, 我国日间手术也得到了快速发展^[1]。2015年中国CASA正式成立, 并结合中国的医疗实际情况, 确立了中国日间手术定义: “ 日间手术是指患者在一日内(24 h)完成入院、出院的手术或操作。” 同时, CASA正式推出首批56个适宜开展日间手术病种, 其中, 泌尿外科占12种（21.43%）, 集中在泌尿系结石微创腔内手术, 如输尿管镜下激光碎石术、经皮肾镜取石术、TURBT、经尿道前列腺电切或激光微创手术、睾丸鞘膜翻转术、隐睾下降固定术、精索静脉曲张手术等^[7]。国内已有多家医院常规开展泌尿外科领域的日间手术, 但主要集中在输尿管镜和经尿道腔内手术^{[2, 3, 4, 5]}。PNL被推荐作为> 2 cm或复杂性肾结石的一线治疗方案, 具有结石清除率高的优点, 但手术并发症风险高达83%^[8], 其中严重并发症如胸膜、肠管等周围组织脏器损伤、大出血、尿脓毒血症、甚至感染性休克等, 更是不可忽视的问题^{[9, 10]}。PNL作为一种相对高风险的手术, 目前在国内外都难以作为日间手术开展。研究显示PNL并发症的发生与通道大小有着密切的关系, 通道越小, 并发症发生风险越低^{[11, 12, 13]}。UMP采用F₁₁或F₁₃超细通道, 作为PNL超微通道的延伸, 达到高效清石的同时, 可显著降低并发症的发生, 术后可完全无管化, 明显提高患者的术后生活质量, 减少二次拔管等操作带来的可能的不适与医疗费用的增加, 大大降低医疗支出^{[14, 15, 16, 17]}。本研究中, 日间手术组日间手术率87.8%, 日间手术组与住院手术组在结石清除率、手术时间、手术并发症发生率方面差异无统计学意义, 而日间手术组平均住院天数及住院费用均显著低于住院手术组。这一结果提示UMP作为日间手术开展是安全、可行的, 其优势在于可缩短患者住院时间, 降低医疗费用, 还可提高医院床位使用率及周转率, 节约医疗资源, 降低医院获得性感染及交叉感染的发生率。上海市市级医院在开展日间手术的过程中, 在服从日间手术内涵的前提下, 结合中国国情, 将日间手术时间窗从24 h扩大至48 h, 在保障医疗质量的前提下, 力求达到日间入出院的效率^[7]。依此定义, 本研究中日间手术组日间手术率96.5%（277/287）。

通过本研究, 我们认为采用日间手术模式开展UMP手术取得成功的关键首先在于严格筛选合适的病例, 其次符合UMP日间手术流程, 第三是手术由经验丰富的术者实施。在筛选UMP病例时, 患者需同时满足以下条件, ①术前充分评估: 肾结石大小以1~3 cm为宜, 输尿管上段结石位于L₄横突水平以上, ASA分级I~II级, 无严重心肺、脑血管疾病、术前肝肾功能、凝血功能等各项检查指标无明显异常, 有口服抗血小板药物者术前1周停用, 排除尿路感染及感染性结石; ②预计手术难度不大, 单通道即可顺利碎石取石, 手术时间≤ 1 h; ③术前与患者及家属就日间手术流程及UMP手术的获益与风险作充分沟通, 患者及其家属理解并接受可能因并发症需要延长住院时间或再次返院治疗。UMP日间手术流程分为: ①门诊挂号就诊, 经主诊医生明确诊断并确定UMP手术方案, 开具电子住院单, 由医生助理统筹协调, 完善相关术前检查, 完成病史采集、手术谈话签字, 麻醉科门诊评估, 完成麻醉谈话签字, 患者进入日间手术排队系统等待入院手术通知; ②患者入院当日由护士详细健康宣教, 完成手术部位标记, 即行UMP手术, 术前预防性使用抗生素, 术后密切监测; ③术后次日晨复查血常规、肾功能、C反应蛋白、降钙素原以及泌尿系薄层CT平扫, 7:30~8:00主诊医生查房, 评估患者无发热、严重出血、腰痛等不良事件, 符合出院标准后予以办理出院, 并详细告知出院后注意事项。本资料病例均由经验丰富的术者实施。术前结合影像资料合理设计穿刺通道, 最大化清除结石的同时, 降低并发症风险。术中超声定位精准穿刺目标肾盏穹窿部, 同轴扩张通道, 遵循“ 宁浅勿深” 的原则。对肾积水不明显者, 可在穿刺后将UMP镜伸入穿刺鞘内“ 可视化” 确认穿刺是否成功进入肾盏、集合系统^[18]。处理鹿角形肾结石时, 避免过度扳动镜鞘, 降低盏颈撕裂、出血风险。鉴于UMP操作通道仅可通过200 μ m或365 μ m钬激光光纤, 我们推荐首选365 μ m光纤, 能减少液体灌注所致光纤抖动, 提高定位准确性, 提高碎石效率。清石结束后, 常规退鞘观察通道出血情况, 以决定是否留置肾造瘘管。传统PNL手术术后均需留置肾造瘘管, 以利尿液的通畅引流, 填塞压迫通道止血, 为二期手术作准备, 但会明显增加术后疼痛, 延长住院时间, 降低患者生活质量。对于合适的病例, UMP术后可不留置PCN管（无管化UMP）或PCN管及双J管均不留置（完全无管化UMP）。本研究中, 日间手术组术后无管化率98.3%, 完全无管化率90.6%, 住院手术组分别为98.7%和93.3%, 两组间差异无统计学意义。大量文献报道, 无管化可以显著减轻患者术后不适, 缩短住院时间, 早期康复, 提高生活质量。完全无管化还可避免二次拔双J管的痛苦及医疗费用^{[17, 19]}。另外, 我们认为UMP手术取得成功的因素还包含术后早期、全面评估, 确定按日间手术流程出院的可行性。文献报道绝大多数严重的术后感染和出血发生是在PNL术后8 h和24 h内^[20]。因此, 对大多数患者, 术后观察24 h已足够, 但出院前的评估至关重要。国内外泌尿外科医师大多在术后2~4周进行KUB或CT评估, 我们推荐UMP术后第1天行薄层CT平扫, 除评估即刻结石清除率, 更为出血、胸膜损伤等并发症的早期发现提供直接证据。对残石碎片可能导致肾绞痛或需再次留置双J管, 或术后严重肾包膜下血肿或集合系统多量凝血块者, 需延长住院时间, 密切监测病情变化, 及时诊治。少数病例会在出院后发生迟发性出血、感染或再入院等不良事件, 患者须及时返院诊治。因此, 对计划采用日间手术模式行UMP手术的病例, 需评估其住所附近医疗机构的临床实力, 确保患者能得到及时、有效的治疗。对来自偏远地区或外地患者采用日间模式下实施UMP手术需慎重。离院前加强宣教, 向患者及家属强调出院后注意事项, 建立患者和医务人员之间的有效联系, 确保患者一旦出现不良事件, 可以很快回到医院接受治疗, 对并发症尤其严重并发症给予早期干预, 可能降低医疗总支出, 促进患者早日康复。最后我们认为UMP手术取得成功另一要素是加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的应用。在UMP日间手术开展的整个流程中, 均根据ERAS理念执行相应的有效措施, 从术前门诊宣教、体位训练、合并药物的围手术期使用、围手术期心理疏导及止痛药物的应用, 精细化微创操作以及围手术期麻醉及护理团队的精细化管理, 以达到促进患者快速康复的目的。

总之, 对于严格筛选的合适患者, 有效执行ERAS理念, 由经验丰富的医师进行手术, 结合麻醉和护理团队的精细化围手术期管理, UMP作为日间手术开展是安全、可行的。日间手术模式下开展UMP手术在保证手术质量与安全的前提下, 极大地缩短住院时间, 降低住院费用, 值得临床推广。