引用本文
周理林, 曾健文, 朱宝益, 余文俊, 曾鹏. 无管化微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗长径≥1 cm嵌顿性输尿管上段结石的比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(4): 230-233.
ZHOU Lilin, ZENG Jianwen, ZHU Baoyi, YU Wenjun, WU Xiaowei. Comparison of tubeless-percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of incarcerated upper-ureteral calculi sized ≥1 cm. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(4): 230-233.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.04.004
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无管化微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗长径≥1 cm嵌顿性输尿管上段结石的比较
周理林1, 曾健文1, 朱宝益1, 余文俊1, 曾鹏1
1广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）泌尿外科 511500 广东清远
通信作者: 曾健文,zengjwen@sina.com
收稿日期: 2019-10-19
摘要

目的: 比较无管化微创经皮肾镜取石术（mPCNL）与后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）治疗≥1 cm嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效及安全性。方法: 回顾性分析56例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料,按手术治疗方法分为无管化mPCNL组33例和RLU组23例,比较两组的手术时间、手术成功率、结石清除率、术后住院天数及并发症发生率。结果: 两组患者手术时间、术后住院天数、血红蛋白下降量等差异有统计学意义（ P<0.05）,而手术成功率、结石清除率、术后发热等并发症发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。mPCNL组1例患者因术中通道出血明显留置肾造瘘管,术后有2例活动性出血,经卧床休息及药物止血治疗后好转。RLU组1例术中结石上移至肾内导致手术失败,中转开放取石处理。结论: mPCNL和RLU对治疗嵌顿性输尿管上段大结石均有满意的手术成功率和结石清除率,但mPCNL组手术时间更短,对患者创伤更小,术后住院时间更短,因此对于嵌顿性输尿管上段结石患者,行无管化mPCNL更优。

关键词: 输尿管结石; 经皮肾镜取石术; 后腹腔镜输尿管切开取石术; 无管化
Comparison of tubeless-percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of incarcerated upper-ureteral calculi sized ≥1 cm
ZHOU Lilin1, ZENG Jianwen1, ZHU Baoyi1, YU Wenjun1, WU Xiaowei1
1Department of Urology, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Qingyuan People's Hospital, Qingyuan 511500, China
Corresponding author: ZENG Jianwen, zengjwen@sina.com
Abstract

Objective: To compare the efficacy and safety of tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) for the treatment of incarcerated upper-ureteral stones (≥ 1 cm in size).Methods: Fifty-six patients with incarcerated upper-ureteral calculi (≥ 1 cm in size), which were divided into mPCNL group (33 cases) and RLU group (23 cases) respectively, were included in the retrospective investigation. The operative time, the intraoperative blood loss (hemoglobin reduction), the operation success rate, the stone clearance rate, the postoperative hospital stay and the incidence of complications were compared.Results: There were significant differences in operative time, hospitalization days and hemoglobin decrease between the two groups ( P < 0.05), but there were no significant differences in operation success rate, stone clearance rate and fever after operation ( P > 0.05). In mPCNL group, one patient had retained a nephrostomy tube because of obvious bleeding from the percutaneous way. Active postoperative bleeding happened in two cases, which was recovered after medication treatment. In RLU group, the stone of one case moved up into the kidney cavity during operation and the procedure was converted to open surgery.Conclusions: Both mPCNL and RLU have satisfactory success rate and stone clearance rate for the treatment of large incarcerated upper-ureteral calculi. However, the operative time in mPCNL group is shorter, the trauma is milder, and the postoperative hospital stay is shorter too. Therefore, we think that the patients with incarcerated upper ureteral calculi are more suitable for the treatment of tubeless MPCNL.

Keyword: ureteral calculi; percutaneous nephrolithotomy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; tubeless

输尿管镜碎石取石术已成为输尿管中下段结石的首选术式[1]。但对于嵌顿性输尿管上段结石, 因输尿管狭窄或扭曲导致镜体进出困难、又或合并息肉、出血等使视野受影响, 以及术中结石返回肾内等原因, 导致治疗嵌顿性输尿管上段结石的成功率为82.50%~88.16%, 术后结石清除率82.1%~85.0%[2, 3]。我院收治嵌顿性输尿管上段结石（长径≥ 1 cm）56例, 行无管化微创经皮肾镜取石术（tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy, tubeless -mPCNL）或后腹腔镜输尿管上段切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RLU）, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2017年1月– 2018年12月我们收治嵌顿性输尿管上段结石患者56例, 其中男30例, 女26例, 年龄25~69岁, 平均（45± 10）岁。术前均行X线、CT以及B超检查了解结石及肾积液等情况。纳入标准: 单侧输尿管上段结石, 结石长径≥ 1 cm, 病程2个月以上, 伴不同程度的中重度肾积液。排除标准: 存在严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、心衰等一般手术禁忌证。其中发热患者16例, 术前尿沉渣白细胞增高48例, 尿培养阳性26例（主要为大肠埃希菌感染）。患侧肾区疼痛明显, 合并中高热及肾积液明显的患者10例, 术前对患者行肾穿刺微造瘘引流（12G造瘘管, 佛山特种医疗器械公司）, 引流液均为浑浊或脓性积液, 待感染控制后行手术治疗。入选患者依据其手术方式分为tubeless-mPCNL组和RLU组, 其中tubeless-mPCNL组33例, 左侧15例, 右侧18例; RLU组23例, 左侧14例, 右侧9例。两组术前一般资料比较见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较
1.2 手术方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉。

1.2.1 tubeless-mPCNL组 患者取截石位行输尿管镜逆行插管, 如术前影像学提示结石位于L4~L3横突下方, 则用输尿管镜将结石推向上方, 若结石嵌顿严重, 则将结石击碎后冲入肾内, 然后留置F6输尿管导管。对于L3横突上方的结石, 如嵌顿结石周围有间隙并能通过导丝, 则在导丝引导下留置F5或F6输尿管导管, 若无可以通过导丝的间隙, 则将输尿管导管置于嵌顿结石的下方, 然后留置尿管并固定输尿管导管。改俯卧位, 在B超引导下行经皮肾穿刺, 穿刺目标为中盏或上盏, 已行微造瘘引流者, 则沿造瘘通道扩张, 一般扩张至F16~F18, 在F8.5/12 Wolf肾镜下以钬激光或气压弹道碎石。为防止术中结石返回肾盏, 尽可能边碎石边取出。取石后留置F6双J管1根, 如果术中无明显出血, 不留置肾造瘘管, 穿刺伤口缝合1针。于术后2~4周拔除双J管。

1.2.2 RLU组 手术当天常规X线定位, 若为阴性结石则行CT定位。具体步骤按照曾鹏等[4]的手术方式进行, 结石取出后于腹膜后常规留置引流管1~4 d, 待没有明显引流液后再拔除, 引流管拔除后若局部无漏尿, 一般24~48 h后拔除尿管, 以降低输尿管切口漏尿发生率。双J管一般于术后4周拔除。

1.3 观察指标

两组分别观察记录: 手术时间、手术成功率、结石清除率、术后住院天数、术后发热及Hb下降量等手术指标。以术后X光及CT检查残留结石≤ 4 mm且无临床症状者被认为结石清除[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对手术前后有关数据进行统计分析, 正态计量数据用x± s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料用%表示, 采用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

tubeless-mPCNL组33例均顺利完成手术, 其中1例患者因术中通道出血明显, 留置肾造瘘管并夹闭24 h, 肉眼血尿缓解后于术后第5天拔除造瘘管, 余32例顺利行无管化mPCNL, 无管化率97%（32/33）, 术后有2例活动性出血, 嘱卧床休息, 并进行药物止血等治疗后好转。tubeless-mPCNL组尿管引流的淡红色肉眼血尿转清时间为1~4 d, 平均（2.5± 0.4）d, 术后尿管留置时间2~5 d, 平均（3.3± 0.7）d, 术后住院时间3~7 d, 平均（4.2± 1.2）d。RLU组1例术中结石上移至肾内导致手术失败, 中转开放取石处理, 在术后比较结石清除率等指标时给予剔除。所有患者术后2~4 d行X线及CT检查, tubeless-mPCNL组有2例结石残留, 因残留结石最大径≤ 4 mm, 且位于下盏, 属无意义残石, 予以口服药物溶石排石治疗, 在统计时视为结石清除。两组手术时间、手术成功率、结石清除率、术后住院天数、术后并发症发生率等见表2。

表2 两组患者术中、术后情况的比较

依据统计学分析, 两组在手术时间、术后住院天数、血红蛋白下降量的比较差异有统计学意义（P< 0.05）, 而在手术成功率、结石清除率、术后发热等并发症的比较差异无统计学意义（P> 0.05）。两组病例术后均不需要输血治疗。

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石指泌尿系结石停留在输尿管上段同一部位> 2个月, 合并中至重度肾积水[2], 其主要临床表现为疼痛、血尿, 合并感染者常伴畏寒、发热, 并导致患侧肾功能不同程度受损。治疗目的主要是去除结石梗阻, 保护肾功能, 并降低后期结石复发率。随着体外碎石机的应用及各种微创技术的发展, 传统输尿管切开取石术基本被取代。因体外冲击波碎石对嵌顿性输尿管上段结石的效果不佳, 目前主流治疗方式为各种微创手术, 如输尿管硬/软镜、经皮肾镜、腹腔镜等, 但具体哪种术式更优越, 因患者的特殊性、手术者能力、拥有的器械条件等因素不同, 难以有统一标准, 目前尚未达成一致性结论[6, 7, 8]。总体而言, 输尿管硬镜能清除82.1%~85%的嵌顿性输尿管上段结石[2, 3], 未能最大程度满足患者的期望。吴铁球等[9]通过输尿管硬镜联合软镜行双镜联合治疗输尿管上段嵌顿性结石, 术后1个月复查取得94.4%的结石清除率。但输尿管软镜价格昂贵, 且容易损坏, 导致其使用成本较高, 仍是目前限制其在基层医院使用的瓶颈因素。

PCNL可用于所有直径大于1 cm的输尿管上段结石, 对合并明显肾积水的2 cm以上鹿角形肾结石效果更佳[10]。Karami等[11]采用PCNL处理输尿管上段结石达到100%净石率, 国内郭辉等[12]报道mPCNL治疗嵌顿输尿管上段结石, 术后3 d及1个月复查结石清除率分别为96.4%和98.2%。在我们的研究中, 术后4 d内结石清除率为100%。不同的研究均证实了mPCNL清除嵌顿性输尿管上段结石的高效性。传统PCNL术后常规留置肾造瘘管, 导致患者术后疼痛加重, 并延长了患者的住院时间。近年来随着对无管化PCNL研究的深入, 其适应证明显拓宽, 国内多位学者在他们的研究中, 均证实了无管化经皮肾镜取石术治疗大体积输尿管上段结石的有效性及安全性[13, 14], 我们的研究也证实同样的观点。对于输尿管上段嵌顿性结石的无管化mPCNL治疗, 我们的经验如下: ①行输尿管逆行插管时尽量避免将结石推入肾内; ②尽可能选择中盏或上盏为穿刺目标, 此路径使肾镜更容易进入输尿管上段, 避免肾实质撕裂大出血; ③因输尿管上段嵌顿结石直径线多为1~2 cm, 术中行扩张时, 皮肾通道一般扩张至F16~F18即可满足碎石取石要求, 一方面小通道可减少大出血的风险, 另一方面小型号的肾筋膜扩张鞘更容易经肾盂进入输尿管, 也更有利于术后伤口的愈合; ④嵌顿的输尿管结石与周围黏膜多有粘连, 结石质地往往较硬, 气压弹道碎石效果欠佳, 并容易导致局部输尿管黏膜出血, 影响操作, 因此我们主要采用钬激光碎石, 碎石时将肾筋膜扩张鞘封堵于结石上方, 边碎石边以脉冲水流将结石冲出或以取石钳取出, 降低结石进入肾内的发生率, 提高结石清除率; ⑤对高度怀疑脓肾的患者, 先行穿刺微造口引流, 以利于炎症控制, 同时为下一步手术创造有利条件, 并降低后期手术出血、感染等风险, 有利于无管化mPCNL的顺利实施; ⑥取石后在留置导丝的前提下退镜并观察通道有无出血, 对有出血者以柱状电极行电凝止血治疗[15], 或在导丝引导下留置肾造瘘管压迫止血。本研究mPCNL组术中发生通道出血1例, 予以留置肾造瘘管压迫止血, 术后嘱患者卧床休息, 并进行药物止血等治疗, 出血控制。

目前有越来越多的医疗机构采用RLU治疗大体积嵌顿性输尿管上段结石, 该术式既能将结石整体取出, 同时具有微创的特点, 丰富了腔道内窥镜治疗泌尿系结石的方法[16]。蒋立桂等[7]行RLU治疗复杂性输尿管上段结石65例, 手术成功率和结石清除率高达100%, 同时并发症发生率较低, 他认为RLU是治疗复杂性输尿管上段结石的理想术式。通过回顾分析我们RLU组失败患者的资料, 认为主要原因是结石过于靠近肾盂, 导致术中结石更容易返回肾内。通过总结经验, 我们认为: ①嵌顿的输尿管上段结石往往合并感染, 尤其是脓性感染, 使局部输尿管往往与周围组织粘连紧密, 导致RLU术中操作困难, 延长了手术时间; ②为防止结石上行, RLU术中找到输尿管后, 可用血管阻断钳夹住结石上方的输尿管再行切开取石[17], 并避免选择接近肾盂的输尿管上段结石患者行RLU; ③实施RLU手术应选择输尿管上段结石较大, 同时合并结石上方输尿管扩张者, 一方面有利于结石的寻找, 另一方面术中可切开扩张的输尿管, 降低后期输尿管狭窄的发生率; ④对于腹腔镜技术初学者, 避免选择过于肥胖的患者及局部炎症明显者。张立进等[8]报道RLU术后住院天数为（5.9± 1.7）d, 本研究中RLU组术后住院天数（6.6± 2.1）d, 较无管化mPCNL组（4.2± 1.2）d时间长, 我们考虑主要原因为RLU组术后需留置腹膜后引流管观察, 为降低输尿管切口漏尿发生率, 我们在腹膜后引流管拔除24~48 h后再拔除尿管。

通过本研究, 我们认为mPCNL和RLU治疗嵌顿性输尿管上段大结石均有满意的手术成功率和结石清除率, 虽然mPCNL组与RLU组对比其术后Hb下降值大, 但对患者康复无明显影响; 而mPCNL组手术时间更短, 对患者创伤更小, 术后住院时间也更短, 因此我们认为嵌顿性输尿管上段结石患者行无管化mPCNL更优。

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