54例患者均成功一期碎石, 手术时间40~100 min, 平均（73.8± 13.5）min, 术后住院1~5 d, 平均（2.0± 1.1）d。一期结石清除率33.3%（18/54）; 24例行二次输尿管软镜下碎石术, 其中19例结石完全清除; 12例行三次输尿管软镜下碎石术, 其中6例结石完全清除; 术后3个月复查, 总体结石清除率为83.3%（45/54）。共9例患者术后有残留结石, 其中3例为中下盏内多发残留结石, 最大直径< 1.5 cm, 应患者要求不再进行手术; 2例为肾下盏多发残留结石, 残石最大直径< 1 cm, 因肾下盏与肾盂夹角过大, 术中输尿管软镜无法观察到结石; 2例患者有ESWL手术史, 残留多发结石, 最大直径< 1 cm, 且均位于肾实质内, 为避免损伤肾实质未清除残留结石; 2例为肾盏憩室内单发残留结石, 最大直径< 1 cm, 术中未观察到结石。术后总并发症发生率35.2%（19/54）, 8例患者出现一过性发热（T> 38.5℃）; 3例患者出现尿脓毒血症, 2例由大肠杆菌引起, 1例由奇异变形杆菌引起, 经抗生素治疗后体温均降至正常, 尿培养转阴; 2例患者术中发生输尿管穿孔, 穿孔部位均为肾盂输尿管交界处, 1例因放置输送鞘时用力不当造成, 1例因抓取较大结石碎片经过肾盂输尿管交界处时用力拉扯造成, 穿孔后立即停止手术, 留置双J管, 4周后复查, 输尿管愈合良好; 4例患者出现石街, 需要再次行输尿管软镜下取石手术, 其中1例孤立肾结石患者术后因输尿管石街形成引起无尿, 急诊行输尿管软镜下取石术; 2例患者术后CT显示包膜下血肿, 其中1例血肿最深处约3 cm, 另1例约2 cm, 患者无明显腰痛, 术后血色素下降不明显, 血压稳定, 未给予特殊处理, 术后3个月行平扫CT检查, 提示血肿基本吸收。无严重出血、输血等并发症。

目前对于> 2 cm的肾脏结石及鹿角形结石的治疗, 各级指南明确PCNL仍然是首选治疗方法^{[3, 8]}, PCNL对于肾内结石有较高的清除率, 但围术期仍然有一定比例的严重并发症, 如威胁生命的严重出血以及肾盂穿孔、肾实质裂伤、胸膜损伤、腹腔脏器损伤、脓毒症等^{[9, 10, 11, 12]}。据文献报道, PCNL围术期的总体并发症率可高达83%, 包括尿外渗（7.2%）、输血（11.2%~17.5%）和发热（21.0%~32.1%）, 而败血症（0.3%~4.7%）、结肠损伤（0.2%~0.8%）和胸膜损伤（0.0%~3.1%）等较为罕见^[13], 并且随着穿刺通道数量的增加以及通道的增大, 并发症发生率显著提高。

根据国内外指南的建议, 输尿管软镜的最佳适应证为2 cm以内的结石^{[2, 3]}。近年来, 随着电子输尿管软镜的分辨率、操控性、激光功率及碎石效率的不断提升及手术技术的不断提高, 输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石逐渐突破指南建议的结石大小的限制。相较于经皮肾镜, 输尿管软镜几乎无创, 不会发生穿刺相关的出血、周围脏器损伤等并发症, 安全性更好。但输尿管软镜操作通道小, 使用的光纤功率低, 因此碎石效率不如PCNL, 在处理鹿角形结石时, 通常需要分期手术。本研究中, 25例患者由于合并有严重肥胖、服用抗凝药、马蹄肾、严重脊柱侧弯等PCNL相对禁忌证, 导致手术难度明显增加。另外, 有9例孤立肾患者虽不是PCNL禁忌证, 但多通道穿刺、术后若严重出血需要行血管栓塞术, 均可能对肾功能造成一定程度损伤, 从手术安全性和肾功能保护的角度考虑, 以上患者行分期输尿管软镜手术是一个合适的选择。

Hyams等^[6]对120例2~3 cm的肾结石进行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗, 结石完全清除无残留结石的患者有56例（47%）, 残留结石直径< 2 mm的患者共76例(63%), 残留结石直径< 4 mm的患者共100例(83%), 一次手术成功100例（83%）, 结石残余较大需二次手术者19例（16%）, 1例接受3期手术成功碎石。Aboumarzouk等^[14]也报道FURS成功治疗> 2 cm的肾结石, 且有较高的结石清除率和低并发症发生率的优势, 对于平均直径为2.5 cm的肾结石, 结石清除率（stone free rate, SFR)平均值为93.7%(77.0%~97.5%), 平均碎石次数为1.6次。本研究中患者具有更大的结石负荷, 平均直径约3.5 cm, 一期SFR为33.3%（18/54）, 总SFR为83.3%（45/54）, 平均碎石次数为1.9次。与之前文献报道相比, 有相似的结石清除率以及更高的碎石效率, 这可能与使用更大功率的钬激光设备（软镜下最大功率36 W）有关, 在2.0 J的能量下还可以结合18 Hz的中等频率进行操作, 在快速粉碎结石的基础上兼顾粉末化。本组患者并发症发生率35.2%, 且无一例出现严重并发症, 12例服用抗血小板药的患者术后也未出现严重出血并发症。由于PCNL必然存在一定的肾实质损伤, 凝血功能障碍属于相对禁忌证, 但FURS经天然腔道进行, 文献报道并不显著增加围手术期严重出血并发症发生率, 是需要抗凝治疗的结石患者首选手术方式^{[15, 16, 17]}。对于鹿角形肾结石行FURS, 随着手术时间的延长, 肾盂内压力逐渐升高, 仍有一定概率造成肾脏破裂出血。因此, 单次手术时间不宜过长, 国内专家共识建议控制在90 min以内^[2]。

在输尿管软镜下钬激光碎石术中, 输尿管输送鞘(ureteral access sheath, UAS)的使用是至关重要的, UAS的使用可以提高输尿管镜操作的安全性, 通过使用UAS, 既可避免输尿管软镜反复进出输尿管而对输尿管造成损伤, 也使手术更为方便且可缩短手术时间。UAS的另一个重要作用是充分引流冲洗液并且保证手术视野的清晰, 这也保证了肾盂内低压力^{[18, 19]}。对于操作时间较长的复杂性肾结石手术, UAS是防止术后感染、菌血症、尿脓毒症发生的关键因素之一^{[20, 21]}。L'esperance等^[22]对256例输尿管软镜治疗的肾结石患者进行研究, 173例使用UAS, 结石清除率达73%, 83例未使用UAS, 结石清除率为67%, 组间差异有统计学意义（P=0.042）。本组患者中, 由于预置了2周双J管, 所有患者均成功置入F_14/12 UAS, 直径更大的UAS与镜体之间有更大的内径差, 对灌注液的有效回流、降低肾盂内压能起到更好的效果。此外输尿管软镜在治疗大体积、大负荷的肾脏结石前常规留置双J管可以更好地扩张输尿管, 对改善肾内的感染程度、降低术中肾盂内压力及促进结石碎屑排出均有积极作用。

在碎石技巧上, 我们总结了以下几点经验提高碎石效率: ①尽可能运用蚕食法及边缘法, 从结石外壳开始逐层碎石, 并尽可能粉末化结石, 避免过早将结石打成大块; ②当没有很好的碎石角度, 无法高效碎石时, 可先将结石碎块化, 拨到更好的位置后再进行粉末化碎石, 这种方法通常用于处理肾盏颈部嵌顿结石及下盏结石; ③对于肾下盏结石尽可能移位后再碎石, 若结石主体较大而且形状不规则无法移位, 应尽量多角度进行碎石, 再移位或粉末化碎石。不仅可以提高碎石效率, 也能减少软镜的损耗。④碎石后用套石网篮将较大的结石碎片取出, 提高清石率, 避免术后石街形成堵塞输尿管。

本组研究结果显示, 合理分期的FURS处理鹿角形肾结石可以取得较为满意的清石率, 术后并发症发生率低, 术后恢复快。然而, FURS的碎石效率逊于PCNL, 处理鹿角形肾结石一期清石率低, 往往需要分期手术。对于由于主客观因素无法行PCNL的患者或存在PCNL相对禁忌证以及处理困难的患者时, FURS是一种较为良好地选择。本研究为回顾性且病例数量较少的单中心经验总结, 仍需大样本的前瞻性多中心的病例对照研究来进一步评估FURS处理肾脏鹿角形结石的疗效及安全性。