引用本文
赵豫波, 刘萃龙, 王希友, 王毅, 张新宇, 谢常亮, 陈伟浩. 改良后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾下极肿瘤的临床探讨[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(4): 221-225.
ZHAO Yubo, LIU Cuilong, WANG Xiyou, WANG Yi, ZHANG Xinyu, XIE Changliang, CHEN Weihao. Modified retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery in the treatment of renal carcinoma of inferior pole. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(4): 221-225.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.04.002
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改良后腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾下极肿瘤的临床探讨
赵豫波1, 刘萃龙1,△, 王希友1, 王毅1, 张新宇1, 谢常亮1, 陈伟浩1
1中国人民解放军总医院第六医学中心泌尿外科 100048 北京
通信作者: 刘萃龙,LCLwq-83107@163.com

△共同第一作者

收稿日期: 2019-11-27
摘要

目的: 探讨后腹腔镜下保留肾单位手术改良术式治疗局限性肾下极肿瘤的安全性和有效性。方法: 回顾性分析2017年3月–2018年11月共9例接受改良后腹腔镜下保留肾单位手术的局限性肾下极肿瘤患者的临床资料,对其热缺血时间,术中出血量,术前、术后不同时间点血肌酐,并发症,切缘阳性率等指标进行统计分析。结果: 9例患者均未中转开放手术。热缺血时间11~23 min,平均（16.4±3.0）min。术中失血量40~100 mL,平均（73.9±18.7）mL。血肌酐为（94.57±16.14）μmol/L（术前）、（100.16±17.13）μmol/L（术后即刻）、（89.67±16.83）μmol/L（术后48 h）、（91.78±14.89）μmol/L（出院）,各时间点之间差异无统计学意义（ P>0.05）。组织切缘均为阴性,术后无继发性出血、感染、尿瘘等并发症发生。结论: 后腹腔镜下保留肾单位手术改良术式有利于缩短热缺血时间,确保缝合质量,最大限度减少尿瘘、继发性出血、后腹腔感染等并发症的发生。

关键词: 后腹腔镜; 肾癌; 保留肾单位手术
Modified retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery in the treatment of renal carcinoma of inferior pole
ZHAO Yubo1, LIU Cuilong1,△, WANG Xiyou1, WANG Yi1, ZHANG Xinyu1, XIE Changliang1, CHEN Weihao1
1Department of Urology, the 6th Medical Center of PLA General Hospital. Beijing 100048, China
Co-First and Corresponding author: LIU Cuilong, LCLwq-83107@163.com
Abstract

Objective: To evaluate the safety and efficacy of modified retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for localized renal carcinoma of inferior pole.Methods: A retrospective analysis was performed on 9 patients who underwent modified retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for localized renal carcinoma of inferior pole in our unit from Mar. 2017 to Nov. 2018. The indexes of warm ischemia time, bleeding during operation, the creatinine before and after operation, complications and positive rate of cutting edge were analyzed.Results: All 9 patients were not transferred to open surgery. The warm ischemia time ranged from 11 to 23 min (16.4 ± 3.0 min). Blood loss was 40 to 100 mL (73.9 ± 18.7 mL) during operation. The serum creatinine was (94.57 ± 16.14) μmol/L before operation, (100.16 ± 17.13) μmol/L immediately after operation, (89.67 ± 16.83) μmol/L 48 h after operation, (91.78 ± 14.89) μmol/L at discharge. There was no significant difference in creatinine at different time points ( P> 0.05). Pathological margins were negative. No complications such as secondary bleeding, infection and urinary fistula occurred after operation.Conclusion: The modified retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for localized renal tumors of inferior pole can shorten the time of warm ischemia, ensure the quality of suture, and minimize the occurrence of complications such as urinary fistula, secondary hemorrhage and post-abdominal infection.

Keyword: retroperitoneal laparoscopy; renal carcinoma; nephron sparing surgery

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤, 最常见的组织病理类型为透明细胞癌, 其次为乳头状RCC、嫌色细胞癌, 还包括更少见的集合管癌等。RCC占肾脏恶性肿瘤的80%~90%, 约占成人恶性肿瘤的2%~3%, 发达国家发病率高于发展中国家[1]。据全国肿瘤防治研究办公室统计: 我国肾癌发病率呈现逐年上升趋势, 男女患者比例约为2:1, 城市地区高于农村地区, 高发年龄50~70岁[2]。时至今日, 外科手术依然是局限性肾癌首选治疗方法。随着腹腔镜技术的不断进步和提高, 腹腔镜下保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)开展得越来越广泛。然而由于解剖位置的关系, 当肿瘤位于肾下极附近时其手术难度往往比其他部位更大。我中心自2017年3月– 2018年11月基于人体工程学对传统后腹腔镜下NSS进行了改良, 极大地降低了手术难度, 并取得了良好的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组共9例, 男5例, 女4例, 年龄32~67岁, 平均（54.67± 10.99）岁。左侧4例, 右侧5例。肿瘤最大径15~37 mm, 平均（25.89± 7.57）mm。所有患者均签署知情同意书, 方案报伦理委员会批准。

纳入标准: ①超声及CTU临床诊断为肾癌; ②临床分期pT1a期; ③以影像资料肾下极上方1 cm水平位为分界线, 肿瘤最低位置在此水平以下者; ④无静脉瘤栓、远处转移、淋巴转移。

排除标准: ①临床分期pT1a以上; ②肿瘤最低位置在前述分界线水平以上者; ③有血尿、静脉瘤栓、远处转移、淋巴转移; ④影像学不考虑恶性肿瘤; ⑤无法耐受手术者。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉, 完全健侧卧位, 升高腰桥, 后腹腔入路。常规三孔法: 首先切开患侧腋后线12肋下, 血管钳钝性分离进入腹膜后腔, 用手指及自制气囊扩张腹膜后腔, 然后在腋中线髂嵴上方穿刺置入10 mm Trocar, 于腋后线切口内置入5 mm（右）或12 mm（左）Trocar, 并缝合切口防止漏气, 保持气腹压力1.8~1.9 kPa, 经腋中线Trocar置入观察镜, 直视下经腋前线肋缘下穿刺置入12 mm（右）或5 mm（左）Trocar。超声刀清除腹膜后脂肪, 镜下辨认腹膜反折、膈肌、肾周筋膜、腰大肌等解剖标志, 纵形切开肾周筋膜和肾脂肪囊, 自肾下极开始用超声刀沿肾周脂肪与肾实质的间隙钝锐性分离, 逐步显露肿瘤及其周围肾实质。沿肾后筋膜表面钝锐性分离肾脏背侧脂肪囊与腰大肌之间的肾门处脂肪组织, 寻找肾动脉并打开血管鞘, 直角钳充分游离肾动脉。

观察镜监视下在腋前线偏腹侧2 cm、与腋中线髂嵴Trocar同一水平或略低的位置增加第4个直径为10 mm的辅助Trocar（图1）。左肾下极肿瘤手术时自第4辅助Trocar置入观察镜, 通过腋中线及腋前线Trocar进行操作, 此时术者可以站在患者腹侧进行操作。右肾下极肿瘤手术时自第4辅助Trocar置入持针器。

图1 肾下极肿瘤辅助Trocar位置示意图
A:右肾下极肿瘤辅助Trocar位置; B:右肾下极肿瘤辅助Trocar位置; C:左肾下极肿瘤辅助Trocar位置

肿瘤基本显露、肾动脉基本游离后, 将观察镜、超声刀、持针器分别自Trocar置入后腹腔, 模拟切除、缝合姿势和角度, 评估是否需要进一步扩大肾脂肪囊与肾实质的游离范围, 确认游离范围足够之后进行肿瘤的切除和缝合。

使用Bulldog血管夹阻断肾动脉血流, 同时开始计时。左手持双极电凝, 右手持腔内剪刀, 距肿瘤边缘1 cm用腔内剪刀沿正常肾实质完整切除肿瘤, 确保肿瘤假包膜的完整, 创面采用双极电凝止血。此时助手持吸引器自腋后线（左）/腋前线（右）Trocar进入后腹腔, 协助暴露。

采用免打结技术缝合, 所有病例均缝合两层, 缝线采用10~12 cm强生1-0倒刺线, 线尾打结并留置一个Hem-o-lok夹固定。缝合第一层的总体要求为: 如果集合系统被切开, 第一层必须确保关闭集合系统, 不留死腔并起到减张作用。第一针于距肾组织缺损最高位置边缘约0.5 cm处进针, 于缺损基底内出针, 并适度拉紧, 然后连续缝合缺损基底部, 最后一针自基底进针后从距肾组织缺损最低位置约0.5 cm处出针。该层的缝合除第一针进针处和最后一针的出针处之外, 其余各进出针点均在肾组织缺损范围内的基底部, 针距约0.5 cm, 每一针缝完后均需适度拉紧缝线, 最后一针于肾脏表面用Hem-o-lok夹固定。第二层缝合全层, 缝线要求同上, 连续全层缝合肾脏组织缺损, 要求每一针均需缝合上肾被膜, 根据实际情况采用Hem-o-lok夹于肾脏表面固定缝线。撤除Bulldog血管夹, 检测确定肾脏创面无活动性出血后, 切除肿瘤放于标本袋取出。腹膜后留置引流管, 自第4辅助Trocar处引出（图1B）, 缝合关闭切口。

1.3 观察指标

热缺血时间, 术中出血量, 不同时间点血肌酐（术前、术后即刻、术后48 h、出院）, 并发症, 切缘阳性率。

1.4 统计分析

所有计数资料用x± s表示, 使用CHISS统计软件进行统计分析。

2 结果

所有手术均未中转开放。热缺血时间11~23 min, 平均(16.4± 3.0)min。术中失血量40~100 mL, 平均(73.9± 18.7)mL。术前血肌酐(94.57± 16.14)μ mol/L, 术后即刻血肌酐(100.16± 17.13)μ mol/L, 术后48 h血肌酐(89.67± 16.83)μ mol/L, 出院时血肌酐(91.78± 14.89)μ mol/L, 各时间点之间差异无统计学意义（P> 0.05）。病理检查结果均为肾透明细胞癌, 切缘均阴性。术后无继发性出血、感染、尿瘘等并发症发生。

3 讨论

局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）包括2010版AJCC的TNM分期中的T1~T2N0M0期肾癌, 临床分期为Ⅰ 、Ⅱ 期[3]。外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法, 根治性肾切除手术是公认的可能治愈肾癌的方法[4]。起初接受保留肾单位手术（nephron sparing surgery, NSS）的病例为根治性肾切除术后需要立即透析的患者, 如双侧肾癌和孤立肾肾癌。由于手术效果满意, 手术适应证逐渐扩大。目前国内指南给出的NSS还包括可选择适应证: 对侧肾功能正常, 临床分期T1a期（肿瘤≤ 4 cm）, 肿瘤位于肾脏周边, 单发的无症状肾癌患者[4], 本组9例患者均属于此类。NSS手术即可以开放进行, 也可以在腹腔镜下完成, 随着腹腔镜技术的不断提高, 逐渐取代了开放NSS。腹腔镜手术入路主要有经腹腔途径和经后腹腔途径, 目前普遍认为经后腹腔入路可以减少对腹腔脏器的干扰及损伤, 有利于患者术后肠功能的恢复, 减少腹腔并发症; 但相对于腹腔入路, 后腹腔镜操作空间具有一定局限性[5]。

腹腔镜下NSS目前主要指腹腔镜下肾部分切除术, 其手术并发症主要是出血和尿瘘, 其次还包括切缘阳性。对于切缘阳性的情况, 可以有以下处理措施: ①随访观察; ②2周内再次行肾部分切除术; ③行根治性肾切除[6]。尿瘘的发生率约为4.2%, 最常见的原因为破损的集合系统缝合欠佳或局部肾组织坏死, 大多数尿性囊肿可行经皮置管引流和（或）留置输尿管内支架管解决[7]。而出血的发生也与肾实质缺损面缝合是否确切相关。因此我们认为腹腔镜下NSS手术效果与术者的缝合技术直接相关。

缝合是外科基本功, 而腔内缝合是腹腔镜手术中较难掌握的基本技能之一。难度主要在于相对固定的位置、手术视野的限制、二维图像的空间感差、持针器活动空间的限制以及难以保持视野的清晰等[6]。确切的缝合应保证: ①缝合后形成的切口与肾脏长轴一致, 进出针方向与肾脏长轴垂直; ②肾实质缺损面基底部不留死腔; ③针距均匀。不同部位肾肿瘤行后腹腔镜下NSS难度差别较大, 其中肾下极肿瘤的缝合难度最大, 部分医生采用反手缝合的方式, 但其学习曲线较长, 且不能确保完全实现上述要求。因此我们对传统的后腹腔镜下肾下极肿瘤行NSS的手术方式做出了一定的改良, 改良后的缝合基本可以实现上述目标, 本组9例中无一例在术后发生继发性出血、尿瘘等并发症。

本改良术式的关键点在于增加第4个辅助Trocar, 位置在腋前线偏腹侧2 cm、与腋中线Trocar同一水平或略低, 直径为10 mm。不同侧别的最大区别在于辅助Trocar的利用不同: 对于右肾下极肿瘤, 通过辅助Trocar置入持针器, 对于左肾下极肿瘤, 通过辅助Trocar置入观察镜, 其核心在于将持针器与肾脏长轴之间的位置关系由接近垂直变为接近平行, 以此方便持针器的使用和缝合。其优势在于: ①将持针器与肾脏长轴位置关系进行改变之后, 缝合更加接近体外缝合的角度和习惯, 可以保证缝合不留死腔, 缩短热缺血时间（图2, 图3）; ②缝合和切除时助手可以通过第4个Trocar置入吸引器, 既可以协助暴露肾脏, 又可以协助保持术野的清晰; ③传统的后腹腔镜NSS治疗肾下极肿瘤时, 经常需要大范围游离肾脏, 将肾脏旋转成横向以方便切割和缝合, 经改良后肾脏游离的范围缩小, 进一步减少手术创伤; ④术毕引流管可以自第4辅助Trocar引出, 符合引流的最低位原则。

图2 未改良时肾脏长轴与持针器长轴的位置关系

图3 改良后肾脏长轴与持针器长轴的位置关系

目前学术界一直把30 min作为肾血管阻断后热缺血时间的分水岭, 普遍认为热缺血时间超过30 min肾损伤的可能性增加[8, 9], 甚至有学者认为每增加1 min的热缺血时间, 术后最终进展为肾功能不全Ⅳ 期（尿毒症期）的风险将增加6%[10]。虽然也有动物试验报道肾脏最大能够耐受90 min的热缺血时间[11], 但是目前大多数学者仍然力求尽量缩短肾脏热缺血时间。本改良术式极大地方便了缝合和切割, 因此缩短了热缺血时间, 本组中所有病例均缝合两层, 其热缺血时间控制在26 min左右, 术后血肌酐并未出现明显增加, 这也得益于改良后更加符合术者操作习惯, 缩短了操作时间。

为了缩短热缺血时间, 在阻断肾动脉前必须做好必要的准备的工作: ①按照两层缝合的标准, 阻断前需准备好长度在12~15 cm的1-0倒刺线两根, 在线尾打结并留一Hem-o-lok夹固定; ②再次确认肾脏的游离范围是否足够, 必须保证肿瘤与正常肾实质交界完全可见无盲区, 并且至少暴露交界处正常肾实质1.5 cm的范围; ③肿瘤基本显露、动脉基本游离后, 一定要事先通过相应的通道模拟切割、缝合角度, 评估是否需要进一步扩大游离范围和旋转肾脏。阻断肾动脉后, 需要注意每次缝线进出后腹腔时均需通过12 mm Trocar, 防止针被卡在Trocar内, 缝线到位后通过相应的Trocar置入持针器进行缝合, 此时助手通过另一Trocar置入吸引器协助暴露。

无论是经腹腔途径还是经后腹腔途径, 行NSS手术均需要沿肾脏表面将肾周脂肪进行游离, 实际操作中经常会遇到肾周脂肪与肾实质粘连紧密, 其发生机制尚不明确, 一般认为是肾周脂肪的炎症反应所致, 会增加分离肾脏的难度, 容易出血和撕破肾被膜[12, 13]。经改良后肾周脂肪游离范围减小, 不仅降低了手术的困难, 而且也减少了上述情况的发生。

后腹腔感染也是经后腹腔途径一个不容忽视的问题, 其主要原因有术中止血情况不佳、已完全游离的脂肪缺乏血供发生坏死、液化[14], 而术后引流不畅导致患者后腹膜腔内积血积液, 应该是引发后腹腔感染的根本原因。经过改良后, 引流管自腹膜后腔最低位置引出, 确保了引流效果, 最大程度避免了后腹腔感染。

综上, 我们的改良术式极大地减低了肾下极肿瘤行后腹腔镜下NSS缝合时的难度, 这一改良更加符合日常缝合习惯, 有助于缩短热缺血时间, 确保缝合的质量, 减低术后并发症的发生。

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