引用本文
卢永良, 肖毅, 朱晓应, 马晗, 郭加翔, 蒋司楠, 殷小涛, 郁华亮, 高江平. 分层交叉预缝合镜头孔在机器人后腹腔肾部分切除术的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(4): 217-220.
LU Yongliang, XIAO Yi, ZHU Xiaoying, MA Han, GUO Jiaxiang, JIANG Sinan, YIN Xiaotao, YU Hualiang, GAO Jiangping. The layer-crossed pre-suture for the lens incision in robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(4): 217-220.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.04.001
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分层交叉预缝合镜头孔在机器人后腹腔肾部分切除术的应用
卢永良1, 肖毅1, 朱晓应1, 马晗1, 郭加翔1, 蒋司楠1, 殷小涛1, 郁华亮1, 高江平1
1中国人民解放军总医院第四医学中心泌尿外科 100048 北京
通信作者: 郁华亮,yqyhldhy@163.com
收稿日期: 2019-02-01
摘要

目的: 总结分层交叉（“γ”）预缝合镜头孔在机器人后腹腔肾部分切除术(RARPN)中的临床经验及效果。方法: 选取2017年4月–2018年10月期间实施RARPN的患者共计158例纳入研究。试验组53例,男39例,女14例,平均体质量指数（BMI）（25.7±3.58）kg/m2,应用分层交叉（“γ”）预缝合镜头孔。摘取脂肪时,解除镜头Trocar与机械臂的对接及弯钳的钳夹,拔出Trocar,直视下用卵圆钳整块取出脂肪,后重新固定Trocar,收紧并钳夹缝线,对接机械臂继续手术。缝合切口时,将预留的缝线退至肌肉筋膜表面,直接打结闭合切口肌层。对照组105例,男73例,女32例,平均BMI(23.3±4.35)kg/m2,利用抓钳自辅助孔Trocar分次取出脂肪,缝合切口时,采取间断缝合镜头孔肌层。结果: 试验组53例手术均成功应用分层交叉（“γ”）预缝合镜头孔取出脂肪,相比于对照组,取脂肪及镜头孔肌层缝合用时明显缩短（2.9±0.5）min vs. （3.9±2.1）min,（1.7±1.2）min vs. （3.1±2.0）min（ P<0.001)。两组手术均顺利完成,无中转开放或改根治性肾切除术,术中及术后无严重并发症。结论: RARPN术中应用分层交叉（“γ”）预缝合镜头孔取出腹膜外或肾周脂肪操作方便,安全可行,可有效地扩大腹膜后空间,更好地维持气腹压力,缩短总体的切口缝合时间。

关键词: 分层交叉预缝合; 脂肪取出; 机器人手术; 肾部分切除术; 腹膜后空间
The layer-crossed pre-suture for the lens incision in robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy
LU Yongliang1, XIAO Yi1, ZHU Xiaoying1, MA Han1, GUO Jiaxiang1, JIANG Sinan1, YIN Xiaotao1, YU Hualiang1, GAO Jiangping1
1Department of Urology, the Forth Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China
Corresponding author: YU Hualiang, yqyhldhy@163.com
Abstract

Objective: To investigate the safety and feasibility of the layer-crossed (“γ”) pre-suture for the lens incision in the robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RARPN).Method: 158 cases of RARPN were included in the study from 2017 April to 2018 October. A total of 53 cases (39 males and 14 females) in study group underwent the layer-crossed (“γ”) pre-suture for the lens incision. The clamps were released, when the extra fat was taken out through the lens incision to expand the retroperitoneal surgery space. When suturing the muscle of lens incision, we drew the stitches back to muscle surface and knotted directly. A total of 105 cases in control group underwent interrupted suture for lens incision, and the fat was taken out through the assistant Trocar by forceps separately.Results: The layer-crossed (“γ”) pre-suture for the lens incision was performed successfully in all 53 cases of the study group. In the study group, the total time of taking out the extra fat and suturing the muscle of lens incision were significantly shorter than those in the control group [(2.9±0.5) min vs. (3.9±2.1) min; (1.7±1.2) min vs. (3.1±2.0) min, P < 0.001]. All 158 cases were conducted to RARPNs, and there were no serious intraoperative and postoperative complications.Conclusion: The layer-crossed (“γ”) pre-suture for the lens incision, through which the extra fat in RARPN is taken out, is safe and feasible, and it brings the effective expansion of retroperitoneal surgery space and shorter suturing time.

Keyword: the layer-crossed pre-suture; fat extraction; robotic surgery; partial nephrectomy; retroperitoneal space

局限性肾癌的检出率越来越高, 外科手术是其首选治疗方法, 包括肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）和根治性肾切除术（radical nephrectomy, RN）。对于T1期肾癌, PN与RN具有同样的控瘤效果[1], 并且PN能更好地保护肾功能, 显著地降低术后患者心血管事件发生率, 具有更好的非肿瘤相关性获益[2]。机器人手术系统在肾部分切除术中具有明显的优势[3, 4], 通常我们根据肿瘤位置可选择不同的手术入路, 包括经后腹腔途径和经腹腔途径。后腹腔解剖结构相对简单, 手术过程对腹腔脏器干扰少, 更容易暴露和阻断肾动脉, 但腹膜后间隙空间有限, 特别是腹膜外脂肪或肾周脂肪肥厚者, 影响手术操作。我们选取2017年4月– 2018年10月接受机器人后腹腔肾部分切除术(robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RARPN)治疗的158例局限性肾癌患者进行研究, 其中53例应用分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔取出腹膜外或肾周脂肪, 以扩大腹膜后手术空间, 节约切口缝合时间, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

共选取158例患者纳入研究, 其中试验组53例术中采用分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔的方法, 对照组105例手术中采用传统单纯间断缝合镜头孔。纳入标准: ①术前诊断为T1期局限性肾癌; ②行单侧机器人辅助腹腔镜肾部分切除术; ③术前评估心脑肺肾功能良好, 无明显的绝对手术禁忌证。排除标准: ①既往同侧腹膜后手术史; ②多发肾肿瘤。③术中转开放、普通腹腔镜手术或改根治性肾切除术。两组患者性别、年龄、肿瘤位置及大小差异无统计学意义, 试验组BMI明显大于对照组, 相关临床资料详见表1。

表1 两组患者临床资料
1.2 手术方法

试验组采用分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔, 由同一组医师完成。患者全麻成功后, 取健侧卧位, 调整手术床, 抬高腰桥, 使髂嵴与十二肋之间尽量展开, 常规消毒铺巾, 取腋中线十二肋下至髂嵴连线中点切开作为镜头孔, 依次分离皮下组织、肌肉、筋膜直至进入腹膜后腔, 用示指钝性分离加自制手套气囊扩大后腹腔间隙, 建立1臂、2臂及辅助孔操作通道。分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔:首先垂直切口方向从皮肤表面进针, 缝合皮肤, 交叉至对侧肌肉筋膜表面间断缝合肌层, 从同侧肌肉筋膜出针, 再次交叉穿出皮肤, 缝合完毕（图1）。根据切口大小按照上述方法适当增加缝合针数, 交叉收紧两侧预留的缝线, 用弯钳钳夹闭合切口并固定Trocar, 建立气腹, 对接床旁机械臂系统, 安置镜头及相应器械, 开始镜下手术。充分清除并离断腹膜外脂肪, 必要时离断部分肾周脂肪, 后将其推至镜头孔正下方位置。退出器械及镜头, 暂时关闭气腹, 解除镜头Trocar与机械臂的对接以及弯钳的钳夹, 拔出Trocar, 直视下用卵圆钳整块取出脂肪。重新放置并固定Trocar, 收紧并钳夹缝线, 对接机械臂, 分离肾脏血管, 游离肾周暴露肾肿瘤, 阻断肾动脉后行肾脏肿瘤切除与缝合。镜下操作结束后由镜头孔或腹侧开口取出标本, 将预留的缝线退至肌肉筋膜表面（图2）, 直接打结闭合镜头孔切口肌层, 必要时可间断缝合加固, 然后常规缝合皮下及皮肤。对照组采用单纯间断方法缝合镜头孔全层, 术中利用抓钳自助手孔Trocar分次取出腹膜外或肾周脂肪。术毕缝合时, 先拆除镜头孔全层的缝线, 后单纯间断缝合镜头孔肌层, 常规缝合皮下及皮肤。

图1 分层交叉（“ γ ” ）缝合法

图2 将预留的缝线退至肌肉筋膜表面可直接打结闭合切口

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析, 运用独立样本t检验、卡方检验的方法对文中计量资料（年龄、BMI、肿瘤大小、取脂肪及缝合镜头孔肌层时间）、计数资料（性别、肿瘤位置）进行统计学比较, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

158例手术均顺利完成, 无中转开放或改根治性肾切除术病例。试验组53例术中均成功采用分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔取出腹膜外或肾周脂肪, 有效地扩大腹膜后空间（图3）, 摘取脂肪用时1.0~5.3 min, 平均(2.9± 0.5)min, 对照组为0.3~10.0 min, 平均(3.9± 2.1)min, 试验组明显少于对照组(P< 0.001)。镜下操作结束后, 根据肿瘤大小, 选择镜头孔或腹侧开口取出标本, 入选病例中最大镜头孔切口为4.5~5.0 cm, 对应肿瘤最大径为6~7 cm。试验组缝合镜头孔肌层用时0.2~4.6 min, 平均（1.7± 1.2）min, 对照组用时0.2~9.0 min, 平均（3.1± 2.0）min, 试验组与对照组相比, 用时明显缩短（P< 0.001）。两组术中平均出血量差异无统计学意义（94± 4.9）vs. （96± 5.1）mL(P< 0.001）（表1）。两组患者利用语言等级评定量表（verbal rating scale, VRS）进行术后疼痛评分, 组间差异无统计学意义, 伤口拆线及术后住院时间均为5~7 d, 无切口感染、切口不愈合、切口疝、明显皮下气肿等并发症; 随访19~37个月, 中位时间28.5个月, 未见病灶局部复发、切口种植及远处转移等肿瘤进展情况。

图3 机器人辅助后腹腔肾部分切除术中腹膜外脂肪有效扩大腹膜后空间
A: 腹膜外脂肪取出前; B: 腹膜外脂肪取出后

3 讨论

1993年Gaur等[5]完成了第1例后腹腔镜肾部分切除术, 随着外科技术及器械的进步, 尤其是达芬奇机器人手术系统的出现, 微创手术在泌尿外科中的应用越来越广泛, 并且相关研究证实机器人手术与腹腔镜及开放术式在肾部分切除术中控瘤效果相当, 可明显缩短热缺血时间、更好地保护肾功能, 特别是在高难度的肾部分切除术中优势明显[5, 6]。对于处理肾背侧、肾上极、背侧肾门等位置的肿瘤, 后腹腔入路机器人肾部分切除术安全可行, 较经腹腔入路操作更有优势, 手术时间、术中出血量及术后住院天数明显降低[7, 8, 9]。无论是机器人后腹腔镜手术还是传统后腹腔镜手术, 腹膜后手术空间的建立尤为重要, 通常利用示指钝性分离建立腹膜后间隙, 置入球囊扩张器, 注入500~600 mL空气扩大腹膜后腔, 而后建立操作通道及气腹[10]。在此类手术过程中, 时常有以下因素会影响手术视野和操作空间: ①体型肥胖者因腹膜外或肾周脂肪层较厚, 使操作空间相对不足; ②腹膜撕裂, 使得腹膜后空间塌陷; ③侧锥筋膜遮挡, 术野暴露欠佳。相应地, 通过清理多余脂肪将其翻转下垂于髂窝, 必要时自Trocar分次取出脂肪; Hem-o-lok夹或丝线缝合关闭腹膜破口, 视情况于肋缘下插入气腹针于腹腔内, 放出腹腔内气体; 侧锥筋膜悬吊（lateroconal fascia suspension, LFS)[11]等方法可有效扩大腹膜后手术空间。其中对于脂肪的取出, 因脂肪体积较大, 以往将其离断后分割成小块, 利用抓钳从Trocar内取出, 该方法需反复操作, 耗时较长, 且清除率较低。对此, 我们以RARPN为例, 对固定镜头Trocar的缝合方式进行了改良, 采取分层交叉（“ γ ” ）预缝合的方法, 后钳夹收紧的缝线固定Trocar, 术中解除钳夹, 拔出Trocar, 可直视下整块取出脂肪。

通过对53例在RARPN中应用分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔, 总结相关经验及操作体会, 我们认为预留的缝线应足够长, 一方面便于钳夹及打结, 另一方面可避免缝线阻碍脂肪或标本的取出; 钳夹预留缝线, 不宜过紧, 否则导致打结时缝线断裂; 根据肿瘤大小设计镜头孔切口大小, 若瘤体较大, 可选择适当延长镜头孔切口, 必要时予以单纯间断缝合加固肌层; 也可以选择延长腹侧切口取出标本。另外, 对于不需取出脂肪的病例同样可采取该缝合方式, 在缝合镜头孔切口时避免重复缝合, 简化步骤, 缩短手术时间。

本研究中试验组53例手术均成功采用该方法, 具有较强的可重复性及可操作性, 总结其优点如下: ①取出脂肪简单、高效, 有效地扩大了腹膜后空间, 提高手术的安全性及效率; ②交叉缝合, 于肌层及皮肤表面两次交叉, 较好地封闭后腹腔, 利于气腹的维持; ③分层缝合, 将预留的缝线退至肌层表面, 可直接打结闭合切口肌层, 避免重复缝合, 缩短整体缝合时间; ④该种缝合方式不影响标本的取出。

综上, 分层交叉（“ γ ” ）预缝合镜头孔在RARPN中安全可行、达到预期临床效果, 此外, 该方法同样适用于其他机器人后腹腔镜及传统后腹腔镜手术, 并达到相同的效果。

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