最新一项纳入293例无症状肾结石患者的回顾性研究表明, 结石直径、位置、是否合并糖尿病、高尿酸血症等是影响结石自发通过、结石进展、出现结石症状的重要因素^[10]。尽管无症状性肾结石的自然病史很少需要干预, 但在随访中期症状性事件和结石生长的发生率较高, 尤其是结石直径> 5 mm、合并糖尿病、高尿酸血症或非下肾盂结石的患者发生结石相关事件的风险更高, 因此, 建议定期进行随访^[10]。一项前瞻性试验的研究结果支持对直径< 10 mm的无症状下肾盂结石进行每年一次的观察随访, 如果随访期间检测到结石生长, 应缩短随访间隔^[16]。一项关于儿童无症状肾下极结石的研究结果表明, 结石直径> 7 mm伴肾脏异常或由磷酸镁铵和胱氨酸组成的结石是临床干预的重要指标, 而无症状肾下极结石且直径< 10 mm的儿童可通过继续进行主动监测^[17]。主动监测已成为大多数无症状结石临床处理的主要措施^{[7, 13]}。一般建议, 首诊后应间隔6个月进行一次症状和结石状况评估, 以后每年一次, 可通过超声、泌尿系平片或CT进行检查。

与症状性肾结石相同, 药物溶石治疗无症状肾结石仅适用于特定的结石类型, 主要由结石成分决定。药物溶石治疗可分为经皮灌注化学溶石治疗和口服溶石药物治疗。目前经皮灌注化学溶石治疗已很少应用, 偶尔可作为感染性结石或尿酸结石治疗的一种选择^[18]。口服溶石药物治疗可以溶解结石中的尿酸成分, 但不能溶解含钠或铵的尿酸盐结石。治疗前的结石成分分析、尿pH测量以及X线特征可以提供有关结石类型的信息。口服药物溶石通过使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液来进行。在较高的pH值下, 化学分解作用更为有效。但是, 这可能会促进磷酸钙结石的形成^[19]。有研究表明, 口服溶石药物与坦索罗辛可增加远端输尿管酸性结石的自发排出频率^[20], 但对于肾结石治疗尚无证据支持。因此, 我们建议, 对于尿酸为主要成分的无症状肾结石, 可给予口服溶石药物保守治疗, 定期随访。

微创治疗是目前肾结石外科处理的主要方法。对于无症状肾结石包括无症状复杂型肾结石患者, 何时采取积极的外科手段以改善结石预后也是临床医生需要解决的问题。当前临床证据表明, 当存在以下情况时建议积极行外科治疗：①结石进展明显; ②高危患者（例如, 单侧肾脏、免疫缺陷、泌尿系统重建患者）; ③结石引起梗阻、感染、疼痛、血尿等症状; ④结石直径> 15 mm; ⑤结石直径< 15 mm, 但不能进行主动监测; ⑥患者要求进行积极治疗; ⑦高危职业患者以及治疗依从性差的儿童^{[21, 22, 23]}。

无症状肾结石的外科干预主要包括ESWL、RIRS和PCNL。如上所述, 对于无症状肾结石外科治疗方法的选择, 同样取决于结石的大小、位置、成分以及患者的需求。其中, 结石大小、位置是决定手术选择最重要的影响因素。

对于肾中上部及肾盂处结石, ESWL、RIRS以及PCNL都是可选择的治疗手段。PCNL的手术疗效几乎不受结石大小的影响, 但ESWL或RIRS术后结石的清除率往往与结石的大小成反比。研究表明, 当结石直径< 20 mm时, ESWL具有较高的结石清除率^{[24, 25]}。当结石直径> 20 mm或为复杂性结石时, 建议行PCNL进行治疗。因为ESWL经常需要配合多种治疗, 并可能引起输尿管梗阻, 增加开展辅助手术的风险^[26]。同时, RIRS亦不推荐作为较大结石（结石直径> 20 mm）的一线治疗方法, 因为RIRS结石清除率降低, 并需要进行分期手术^{[27, 28, 29]}。但是, 对于PCNL禁忌的患者, 可作为一线治疗方法。

肾下极结石经ESWL治疗后结石清除率明显低于其他肾内位置。可能原因是结石碎片残留在下肾盂中引起反复的结石形成。据报告, 肾下极结石ESWL治疗的结石清除率为25%~95%。PCNL可作为肾下极结石治疗的合理选择。此外, 随着软性输尿管镜的应用, RIRS在治疗结石直径< 10 mm的肾下极结石中亦能够取得不错的效果^{[11, 30, 31, 32]}。最近的临床研究结果表明, 与ESWL相比, RIRS具有更高的结石清除率, 但以更大的侵袭性为代价。根据泌尿外科手术经验的不同, RIRS亦可处理30 mm以内的肾下极结石^{[33, 34]}, 但是通常需要进行分期手术。