引用本文
李蓉, 朱捷, 符伟军, 宋勇, 沈诞, 王保军, 徐阿祥, 张旭. 单J管留置在输尿管软镜碎石术后应用的临床价值[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(3): 199-202.
LI Rong, ZHU Jie, FU Weijun, SONG Yong, SHEN Dan, WANG Baojun, XU Axiang, ZHANG Xu. Clinical implication of single-J tube indwelling after flexible ureteroscopy lithotripsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(3): 199-202.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.03.010
Permissions
Copyright©2020, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
单J管留置在输尿管软镜碎石术后应用的临床价值
李蓉1, 朱捷2, 符伟军2, 宋勇2, 沈诞2, 王保军2, 徐阿祥2, 张旭2
1南部战区海军第一医院泌尿外科524005 广东湛江
2中国人民解放军总医院泌尿外科
通信作者：朱捷,zhu_xiaocen@163.com
收稿日期: 2020-03-13
摘要

目的：探讨输尿管软镜碎石术后留置单J管的临床应用价值。方法：回顾性分析中国人民解放军总医院2018年8月–2019年11月因肾结石（1~2 cm）行输尿管软镜钬激光碎石术的105例患者的临床资料,分为单J管组（52例）和双J管组（53例）,单J管组术前均行输尿管扩张,双J管组不常规术前扩张。比较两组的并发症、总体治疗费用、SF-36评分及结石清除率等。结果：留置单J管组的术后膀胱刺激征、肉眼血尿及尿路感染的发生率明显小于双J管组（ P<0.05）,而两组肾绞痛的发生率无明显差异（ P>0.05）。单J管组2周及4周结石清除率显著高于双J管组,8周后两组结石清除率相当。出院后医疗总体费用单J管组明显少于双J管组（ P<0.05）,SF-36评分明显高于双J管组（ P<0.05）。结论：对于结石小于2 cm的肾结石,术前已行输尿管扩张的患者,输尿管软镜碎石术后留置单J管,能够有效减少相关并发症,有效提高结石清除率,并且可以减少医疗费用。

关键词: 单J管; 输尿管软镜碎石; 钬激光碎石术
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Clinical implication of single-J tube indwelling after flexible ureteroscopy lithotripsy
LI Rong1, ZHU Jie2, FU Weijun2, SONG Yong2, SHEN Dan2, WANG Baojun2, XU Axiang2, ZHANG Xu2
1Department of Urology, the First Naval Hospital of Southern Theater Command, Zhanjiang 524005, China
2Department of Urology, Chinese PLA General Hospital
Corresponding author： ZHU Jie, zhu_xiaocen@163.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical value of single-J tube indwelling after flexible ureteroscope lithotripsy.Methods： A retrospective analysis was performed on 105 patients undergoing flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for kidney stones (1-2 cm) from Aug. 2018 to Nov. 2019 in PLA General Hospital. The patients were divided into the single J tube group (52 cases) and the double J tube group (53 cases). All patients underwent ureteral dilatation with double J tube before 2 weeks of surgery. Complications, calculus clearance rate, SF-36 score and medical expenses between two groups were compared.Results： The incidence of bladder irritative symptoms, gross hematuria and urinary tract infection in the single J tube group was significantly lower than that in the double J tube group ( P< 0.05), but there was no significant difference in the incidence of renal colic between the two groups ( P> 0.05). The calculi clearance rates in the single J tube group at 2nd and 4th week after operation were significantly higher than in the double J tube group, and there were no significant difference between two groups at 8th week. After discharge, the total medical expenses of single J tube group were significantly less than those of double J tube group ( P< 0.05), whereas significantly higher SF-36 scores were revealed in single J tube group than in double J tube group ( P< 0.05).Conclusion： For patients with a less than 2 cm size stone who had undergone ureteral dilatation before surgery, indwelled single J tube after flexible ureteroscopy lithotripsy can effectively reduce complications, improve the calculus clearance rate, and reduce medical expenses.

Keyword: single J tube; flexible ureteroscopy; holmium laser lithotrity

输尿管软镜碎石（flexible ureteroscope lithotripsy, FURL）是经人体自然腔道进入肾盂、肾盏并配合钬激光碎石的一项泌尿外科微创技术, 具有微创、高效、适应证广等特点, 尤其适用于积水不明显的直径1~2 cm肾内各盏结石以及输尿管上段结石, 较体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术等治疗方式有不可替代的优越性[1, 2]; 术后放置双J管一直被认为是必要的, 可以防止术后输尿管水肿、狭窄及再发肾绞痛[3], 但留置双J管常发生逆行感染[4], 并且术后需行膀胱镜手术取管, 不仅增加了医疗费用, 也让患者承受了一定的痛苦。为此, 我们分析了2018年8月– 2019年11月中国人民解放军总医院第一医学中心105例行输尿管软镜钬激光碎石术患者的资料, 术后分别留置单J管和双J管, 对比二者的并发症和疗效, 探讨此类患者术后常规放置单J管的安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1 一般资料

1.1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①结石最大直径1~2 cm; ②单发结石, 无肉芽包裹, 直视下可见。排除标准：①输尿管先天性畸形、狭窄, 并发输尿管息肉或其他输尿管疾病; ②怀疑有泌尿系肿瘤; ③合并或者既往有尿路感染或肾功能不全的患者; ④孤立肾、妊娠期患者。

1.1.2 病例分组 按照术后放置单J管或双J管将患者分为两组：A组52例(放置单J管, 术后2~4 d拔管), B组53例(放置双J管, 术后2~4周拔管)。详见表1。

表1 两组患者基本资料的对比
1.2 手术方法

所有患者术中均采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉, 输尿管镜为电子输尿管软镜（Karl Storz电子输尿管软镜11278VK, 德国）, 碎石设备为钬激光（科医人医疗激光公司, 美国）, 钬激光能量设为0.5 ~1.2 J, 冲击波频率20~30 Hz, 结石均被击碎小于3 mm的颗粒, 不常规取石。A组术中留置单J管, 术后常规留置尿管, 2~4 d拔出尿管时同时拔除单J管并出院。B组术后常规留置尿管2~4 d, 出院后2~4周拔除双J管。

1.3 术后治疗

出院后2周、4周到医院行KUB或CT检查, 两组均使用以下方案辅助排石：每日饮水2 000~3 000 mL; 适当运动; 口服抗生素7 d, 口服α 受体阻滞剂坦索罗辛(0.2 mg Qd.)及排石药物2周; 并发肾绞痛则予解痉、止痛对症处理。

1.4 评价指标

统计手术时间、血红蛋白下降量及住院时间。术后并发症、结石清除率、总体治疗费用以及生活质量评估作为评价指标。术后并发症主要包括：肾绞痛、膀胱刺激征、泌尿系感染、肉眼血尿等; 结石清除率以2、4和8周KUB或B超检查结果为准, 残石小于3 mm且无症状视为清石成功; 总体治疗费用包括出院到出院后4周所有的检查费用、治疗费用、药费以及拔除双J管的费用。生活质量评估以SF-36量表进行评估, 总分100分, 得分越低表明生活质量越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析, 计量资料用x± s表示, 采用t检验, 计数资料采用χ 2检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组围术期相关资料比较

手术时间、血红蛋白下降量、平均住院时间等比较均差异无统计学意义（P> 0.05）, 单J管组的出院后总体治疗费用明显低于双J管组（P< 0.05）, 见表2。

表2 两组手术时间、血红蛋白下降量、平均住院时间的比较
2.2 两组术后并发症比较

并发症的总体发生率单J管组显著低于双J管组(26.9% vs. 66.0%, P=0.000)。由于单J管组在出院时即拔除, 仅5例出现血尿, 明显少于双J管组的25例（P< 0.05）。膀胱刺激征的发生率单J管组为3.8%, 远低于双J管组（P< 0.05）。尿路感染的发生率单J管组明显低于双J管组（P< 0.05）。而肾绞痛发生率两组间差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表3。

表3 两组并发症的比较 %
2.3 两组清石率比较

单J管组的结石清除率在2周和4周均明显高于双J管组（P=0.002）, 而在8周后二者差异无统计学意义（P> 0.05）, 单J管在排石的时效性上具有明显的优势, 差异有统计学意义, 见表4。

表4 两组清石率的比较 %
2.3 患者生活质量评估

两组术后SF-36评分均高于术前, 但单J管组术后SF-36评分明显高于双J管组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表5。

表5 两组SF-36评分比较 x± s
3 讨论

近年来, FURL已成为治疗1~2 cm的上尿路结石的标准技术。为减轻输尿管损伤, 双J管被广泛应用经皮肾镜和输尿管镜手术中, 但其必要性也遭到了国外一些学者的反对, 主要原因是留置双J管易并发术后的膀胱刺激征、血尿、腰痛等症状[4]。伍信阳等[5]认为, 双J管本身亦是一个梗阻因素, 会增高肾盂压力, 导致腰痛、尿路梗阻等并发症的产生。Wilhelm等[6]报道80%以上患者存在不同程度的膀胱刺激症状甚至全身不适感, 且患者术后需要行膀胱镜拔出导管, 进一步引发患者疼痛, 对患者术后的生活质量造成了明显的影响。

近年来, 国内外对于结石术后是否放置双J管以及放置时间产生了分歧。双J管的存在不仅增加逆行感染的风险, 诱发逆行性尿脓毒症, 危及患者生命安全[7], 还易导致输尿管的痉挛, 且双J管对膀胱三角区的刺激是术后血尿的重要原因, Cevik等[8]认为对于非复杂型的输尿管或肾结石手术, 术后可不留置双J管。而部分国内学者提出术后14 d拔除双J管方案较带管排石方案成功率高, 并发症发生率低, 能减少尿路刺激症状和肉眼血尿的发生[9]。本研究结果显示, 由于单J管留置时间较短, 出院前即拔除, 术后膀胱刺激征、肉眼血尿等的发生明显少于双J管组, 而在肾绞痛的发生率上二者无明显差异。术后短期留置单J管能明显减少术后并发症, 且不增加肾绞痛的发生率。

我们研究发现, 在清石率方面, 2周、4周单J管组清石率明显优于双J管组, 而8周后二者清石率相当, 得益于单J管被较早拔除, 利于结石的排出。输尿管支架的留置对较大的结石的排石有着明显阻碍作用, 因支架本身可能会占据输尿管的管腔, 对结石顺利排出有影响[9, 10]。如果条件允许, 较早的拔除支架管对于排石是有利的。本研究中, 我们选择在术后2~4 d拔除单J管, 不仅因为术前已经充分扩张了输尿管, 术中操作对输尿管的损伤相对偏小, 更重要是因为拔除导尿管及单J管前, 大多数患者肉眼血尿已经消失, 这与国内部分学者认为输尿管镜碎石的手术的水肿期为48 h相符[11]。

本研究中, 单J管组患者术后的SF-36评分明显高于双J管组, 提示术后长时间留置输尿管支架给患者带来更多的生活上的困扰。并且在总治疗费用上, 由于单J管组缺少二次拔除内支架的费用, 其总体费用远低于双J管组, 降低了患者痛苦也节省了医疗资源[12]。在实际的操作中, 术后我们将单J管固定在尿管上, 在更彻底的引流下, 膀胱输尿管反流程度较双J管轻, 肾盂内压也较双J管低, 出院时就能达到完全无管化, 无须用膀胱镜拔支架管, 方便、经济、安全。

但是, 本研究中较低的并发症发生率得益于严格的病例纳入标准。术前常规预置J管2周, 不仅可以缓解术中机械性损伤造成输尿管术中痉挛的时间, 还可以获得满意的扩张状态[12], 减少术中的损伤, 且有利于术后排石; 将1~2 cm肾结石作为纳入标准, 大大缩短手术操作时长, 减少并发症产生; 其次对于术中碎石也有明确要求, 结石粉末化, 小于3 mm是硬性条件, 可以较大程度地避免排石过程中石街的形成, 保证术后排石的通畅性[13, 14]。

因此, 在术前已充分进行输尿管扩张的前提下, 输尿管软镜碎石术后留置单J管并在术后2~4 d拔除, 可以大大减少术后患者的并发症发生率, 减轻患者的痛苦, 提高生活质量, 减少患者的经济负担。但是, 此技术的应用, 需要进行严格的病例筛选, 并对术者有较高的技术要求。

参考文献
[1] 高小峰, 李凌. 输尿管软镜在肾结石治疗中的应用. 现代泌尿外科杂志, 2011, 16(5): 387-390, 398. [本文引用:1]
[2] 顾志文, 郑彬, 罗发彩, 等. 输尿管硬镜与软镜治疗10~20 mm输尿管上段结石的比较. 中国微创外科杂志, 2018, 18(9): 814-818. [本文引用:1]
[3] 李建华, 姚吉, 程伟, 等. 微创经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗. 中国现代医生, 2017, 55(6): 53-56. [本文引用:1]
[4] CHEW BH, PATERSON RF, HON D. Ureteral stents//Ureteral Stone Management. NY: Springer, 2013: 199-206. [本文引用:2]
[5] 伍信阳, 张巧珍, 李艳芳, 等. 无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架对术后疼痛和感染的预防效果. 广东医学, 2019, 40(1): 101-104. [本文引用:1]
[6] WILHELM K, FRITSCHE HM, NETSCH C, et al. [ Percutaneous Stone Treatment Today: Stand ard-, Mini-, Micro-, Ultramini-PCNL]. Aktuelle Uro, 2015, 46(4): 297-302. [本文引用:1]
[7] GOMES LC, SILVA LN, SIMÕES M, et al. Escherichia coliadhesion, biofilm development and antibiotic susceptibility on biomedical materials. J Biomed Mater Res A, 2015, 103(4): 1414-1423. [本文引用:1]
[8] CEVIK I, DILLIOGLUGIL O, AKDAS A, et al. Is stent placement necessary after uncomplicated ureteroscopy for removal of impacted ureteral stones? J Endourol, 2010, 24(8): 1263-1267. [本文引用:1]
[9] 黄锐, 梁晓雯. 缩短双J管留置时间对输尿管软镜碎石术后并发输尿管石街治疗的临床价值. 中国微创外科杂志, 2014, 14(4): 350-352. [本文引用:2]
[10] 矫宾宾, 张萌, 赖世聪, 等. 输尿管软镜碎石术治疗肾或输尿管上段结石51例临床分析. 中日友好医院学报, 2018, 32(3): 148-151. [本文引用:1]
[11] 樊江勇, 范启腾, 唐咸军, 等. 输尿管下段结石气压弹道碎石术术后留置内外支架管的对比研究. 现代泌尿外科杂志, 2017, 22(1): 22-24. [本文引用:1]
[12] 李志刚, 苏爱民, 阿卜力孜·伊斯马伊力. 基于倾向性评分匹配的输尿管外支架管和双J管在无管化经皮肾镜取石术的疗效比较. 中国内镜杂志, 2019, 25(3): 6-10. [本文引用:2]
[13] 孙道冬, 高瑾, 任建, 等. 术前留置双J管时间对输尿管软镜治疗上尿路结石. 疗效的随机对照研究. 中国内镜杂志, 2019, 25(2): 48-52. [本文引用:1]
[14] 杨炜青, 李逊, 何永忠, 等. 输尿管软镜碎石术前留置双J管的随机对照研究. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2016, 10(2): 26-29. [本文引用:1]