引用本文
谭礼林, 郑彬, 顾志文, 宋生生, 陈佳伟, 简国登, 谭日钊, 詹河涓, 陈岳. 输尿管上段结石合并脓毒血症患者二期行输尿管软镜碎石术的可行性与安全性[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(3): 195-198.
TAN Lilin, ZHENG Bin, GU Zhiwen, SONG Shengsheng, CHEN Jiawei, JIAN Guodeng, TAN Rizhao, ZHAN Hejuan, CHEN Yue. Feasibility and safety for treating upper ureteral calculi with urosepsis by RIRS after drainage and infection control. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(3): 195-198.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.03.009
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输尿管上段结石合并脓毒血症患者二期行输尿管软镜碎石术的可行性与安全性
谭礼林1, 郑彬1, 顾志文1, 宋生生1, 陈佳伟1, 简国登1, 谭日钊1, 詹河涓1, 陈岳1
1广东省佛山市禅城区中心医院泌尿外科 528031 广东佛山
通信作者：郑彬,2627929713@qq.com
收稿日期: 2019-07-05
基金项目:2017年广东省医学科学技术研究基金项目（B2017043）; 2017年佛山市医学类科技攻关项目（2017AB002381）
摘要

目的：探讨输尿管软镜碎石术（RIRS）治疗输尿管上段结石合并脓毒血症的可行性及安全性。方法：回顾性分析2016–2018年采用RIRS治疗75例输尿管上段结石患者的临床资料,按其是否合并脓毒血症分为脓毒血症组24例和非脓毒血症组51例,所有患者术前均置入输尿管内支架,其中脓毒血症组患者一旦确诊为脓毒血症,即刻行支架置入术,控制感染后行软镜手术。比较两组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、白细胞升高值、降钙素原升高值、术后住院时间、结石清除率、术后并发症发生率等方面的差异。结果：脓毒血症组和非脓毒血症组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后白细胞升高值、术后降钙素原升高值、并发症发生率、术后1d的结石清除率、术后1个月结石清除率均差异无统计学意义（ P>0.05）。术后住院天数分别为（3.2±1.2）d和（2.6±1.1）d,差异有统计学意义（ t=2.235, P=0.028）。结论：输尿管上段结石合并脓毒血症是临床急危重症,其在充分内引流并控制感染后行RIRS是安全有效的治疗方案,值得医院推广普及。

关键词: 输尿管上段结石; 脓毒血症; 输尿管软镜
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Feasibility and safety for treating upper ureteral calculi with urosepsis by RIRS after drainage and infection control
TAN Lilin1, ZHENG Bin1, GU Zhiwen1, SONG Shengsheng1, CHEN Jiawei1, JIAN Guodeng1, TAN Rizhao1, ZHAN Hejuan1, CHEN Yue1
1Department of Urology,Foshan Chancheng Central Hospital, Foshan 528031, China
Corresponding author： ZHENG Bin, 2627929713@qq.com
Abstract

Objective： To evaluate the feasibility and safety of retrograde intrarenal surgery (RIRS) in treating upper urinary calculi.Methods： The clinical data of 75 patients with upper urinary calculi who underwent RIRS during 2016 and 2018 were retrospectively reviewed. Twenty-four patients with urosepsis served as urosepsis group and 51 patients without urosepsis as non-urosepsis group. All patients underwent the drainage by inserting a double-J ureteral stent under retrograde cystoscope and controlled infection before RIRS. Specially, the ureteral stent insertion was performed immediately when patients were diagnosed as urosepsis. The operation was performed after infection control. The operation time, the loss of hemoglobin post-operation, the increase of white blood cell post-operation, the increase of serum procalcitonin (PCT) post-operation, post-operative hospital stay, stone-free rate (SFR) and surgery-related complications were compared between the two groups.Results： There were no statistically significant differences in terms of the operation time, the loss of hemoglobin post-operation, the increase of white blood cell post-operation, the PCT post-operation, post-operative hospital stay, SFR and surgery-related complications ( P> 0.05). Significant difference was found between the two groups in regard to post-operative hospital stay [(3.3±1.2) d vs. (2.6±1.1) d, t=2.235, P=0.028].Conclusions： The upper ureter calculi with urosepsis is a dangerous disease. RIRS is the save and effective treatment after drainage with a double-J tube and infection control. It's worthy to be widely applied in all kinds of hospitals.

Keyword: upper ureter calculi; urosepsis; retrograde intrarenal surgery

输尿管上段结石合并脓毒血症是泌尿系疾病中的一种急危重症, 该类患者起病急、进展快, 若不及时诊治, 患者很快发展为严重脓毒症或脓毒性休克[1]。治疗上应先解除梗阻, 充分引流, 待感染控制后再处理结石。目前输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）已普遍应用于处理输尿管上段结石, 但其相对密闭的操作空间会增加脓毒血症的发生率, 因此其能否用于输尿管上段结石合并脓毒血症的治疗, 目前仍有一定争议。我们在2016– 2018年应用RIRS治疗输尿管上段结石238例, 其中75例符合纳入研究标准, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组共75例, 临床表现为腰痛38例, 腰痛伴发热24例, 血尿7例, 体检发现无明显症状6例。根据患者术前是否合并脓毒血症, 分为脓毒血症组和非脓毒血症组, 脓毒血症组24例, 无脓毒血症组51例, 其中脓毒血症组患者均出现不同程度的重要脏器功能异常, 两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：经病史、查体、泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT等检查证实为输尿管上段结石, 均为单侧单发输尿管结石, 伴或不伴肾积水。排除患侧肾及输尿管解剖结构异常、输尿管狭窄畸形、肾重度积水者。尿脓毒血症定义为：明确的泌尿道感染以及全身炎症反应综合征（systematic inflammatoryresponse syndrome, SIRS）, 并发现威胁生命的器官功能障碍。SIRS满足2个或以上条件即可诊断：①体温> 38℃或< 36℃; ②心率> 90 次/min; ③呼吸频率> 20 次/min或PaCO2< 4.256 kPa（32 mmHg）; ④白细胞计数> 12× 109/L或< 4× 109/L或未成熟细胞> 10%[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前常规留置入F5双J管, 其中脓毒血症组平均置管时间为（20.5± 4.9）d, 非脓毒血症组为（15.6± 2.6）d。非脓毒血症组中存在泌尿道感染者应用敏感抗生素抗感染治疗至少1周, 复查尿常规正常以及中段尿培养转阴后再行手术; 脓毒血症组中, 患者一旦确诊为脓毒血症, 即刻行输尿管支架置入术, 在感染控制的基础上, 待尿常规检查正常以及中段尿培养转阴后再行输尿管软镜手术。两组患者均根据中段尿培养结果使用敏感抗生素, 如中段尿培养阴性, 则预防使用较低级别抗生素, 而一旦确诊脓毒血症, 则立即更换强效抗生素如美罗培南或亚胺培南等。

1.2.2 手术方法 患者全身麻醉起效后取截石位, 常规消毒铺巾, 经尿道用F8/9.8 Wolf输尿管硬镜置入膀胱, 拔除输尿管支架管, 重新入镜并探查患侧输尿管。如输尿管无狭窄, 则置入超滑导丝, 沿导丝继续向上移动镜体至结石位置, 将结石推入肾盂, 留置导丝并退出输尿管镜。沿超滑导丝置入COOK输尿管软镜鞘, 退出内芯和导丝, 在直视下插入Olympus URF-V1电子输尿管软镜, 发现结石后置入200 μ m光纤, 外接科医人钬激光碎石机, 钬激光功率设置为1 J、20 Hz, 将结石击碎至直径3~4 mm, 较大结石碎片可用镍钛套石篮取出, 术后留置F5双J管及双腔气囊导尿管。

1.3 观察指标

包括手术时间; 术后第1天复查血红蛋白下降值（g/L）以及总白细胞增高值; 术后住院天数; 术后第1天及术后1个月行KUB或CT检查, 判定结石清除率; 术中有无肾输尿管损伤, 术后有无石街形成、发热（> 38.5℃）、血尿、脓毒血症等并发症发生。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》[3], 无结石残留或残留结石直径≤ 4 mm为临床无意义残石(clinically insignificant residual fragment. CIRF), 复查显示无意义残石且无任何症状, 即判定为结石成功清除。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。数据以x± s表示, 均数间的比较采用独立样本t检验, 定性资料的比较采用χ 2检验, 偏态分布的计量资料用中位数（最小值~最大值）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例患者均顺利完成手术。两组患者在手术时间、术后血红蛋白下降值、白细胞升高值、降钙素原升高值、并发症发生率等均差异无统计学意义（P> 0.05）。术后住院时间方面差异有统计学意义（P< 0.05）, 脓毒血症组稍高于非脓毒血症组。脓毒血症组术后1 d有3例患者残留结石, 术后1个月无患者残留结石; 非脓毒血症组术后1 d有6例患者残留结石, 术后1个月有1例患者残留结石; 均差异无统计学意义（P> 0.05）。2组患者均无感染性休克、死亡等重大手术并发症发生, 术后输尿管狭窄、术后发热、石街、术后出血等并发症发生率均差异无统计学意义（P> 0.05）。术中术后具体情况见表2及表3。

表2 术中术后情况比较
表3 并发症发生率比较 %(n)
3 讨论

尿脓毒血症是一种因泌尿系感染引发的脓毒血症, 成人尿脓毒血症占所有脓毒血症的1/4, 其中有10%~30%发展成为严重脓毒血症或感染性休克, 死亡率达到30%~40%[4]。据统计, 全球每年2 000万脓毒血症患者中, 重症脓毒血症及感染性休克患者的死亡率达28.3%~41.1%, 其中泌尿系感染所致的比例达9%~31%[5]。尿脓毒血症主要由尿路梗阻引起, 其中肾结石和输尿管结石是引起梗阻的最常见病因[4], 结石梗阻导致尿液引流不畅、细菌积聚, 肾内压力升高和肾功能受损, 抗菌药物通常很难到达病变部位, 故单纯抗感染治疗效果常常不理想。我们在超滑导丝引导下置入输尿管支架, 可大大提高置管成功率。置管成功后配合抗感染治疗, 可有效控制脓毒血症。

RIRS具有出血少、创伤小、恢复快等优势, 目前已成为治疗输尿管上段结石的首选术式[6, 7, 8]。其对于≤ 2 cm的结石有很高的清石率, 徐明曦等[9]应用RIRS治疗80例上尿路结石, 术后1个月结石清除率为87.5%（70/80）。刘霄鹏等[10]对94例输尿管上段结石患者行RIRS, 术后1个月结石清除率达94.8%。本研究中脓毒血症组患者术后1 d结石清除率为87.5%, 4例患者均因长期炎症刺激导致输尿管黏膜水肿或息肉梗阻明显, 输尿管上段残留4~5 mm碎石。非脓毒血症组患者术后1 d结石清除率为88.0%, 2例因输尿管黏膜水肿或息肉梗阻明显致结石残留在输尿管, 4例残留碎石冲至肾下盏。两组患者术后1个月（拔管后）结石清除率分别达到100%、98.9%, 差异无统计学意义。

赖德辉等[11]对多篇文献进行Meta分析后表明：RIRS术后常见的并发症主要包括发热、石街、出血、热损伤等, 尿脓毒血症、输尿管穿孔、输尿管撕脱等严重并发症少见。张弋等[12]对44例输尿管上段结石患者行RIRS, 术后并发症发生率为6.8%。郑杨灿等[13]对8篇相关文献总共392例输尿管上段结石患者进行分析, 平均并发症发生率为6.4%。Cohen等[14]对多篇文献进行分析, 发现RIRS处理上尿路> 2 cm结石, 术后并发症发生率在0~12%。本研究所有病例未出现严重并发症, 脓毒血症组患者各并发症发生率亦未明显高于非脓毒血症组, 脓毒血症组中1例患者出现术后发热, 最高达38.9℃, 经加强抗感染治疗后体温逐渐恢复正常; 出现石街1例, 经辅助ESWL后排出; 术后出血1例, B超提示膀胱内积血, 经保守治疗后好转, 未输血。

综上所述, 对于输尿管上段结石合并脓毒血症患者, 在Ⅰ 期行内引流并控制感染后, Ⅱ 期行RIRS, 虽然术后住院时间较未合并脓毒血症患者稍长, 但其清石率高、并发症少, 值得各级医院广泛推广。另外, 本研究不足之处在于样本量尚偏小, 各具体并发症的比较有待更大样本收集分析。

参考文献
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