引用本文
王敬珅, 郝志强, 王勤章, 郑丽英, 霍旺盛, 刘毅, 钱彪. 输尿管软镜碎石术后并发脓毒血症的独立危险因素[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(3): 191-194.
WANG Jingshen, HAO Zhiqiang, WANG Qinzhang, ZHENG Liying, HUO Wangsheng, LIU Yi, QIAN Biao. Independent risk factors for sepsis after ureteroscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(3): 191-194.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.03.008
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输尿管软镜碎石术后并发脓毒血症的独立危险因素
王敬珅1, 郝志强1, 王勤章1, 郑丽英2, 霍旺盛3, 刘毅4, 钱彪2
1石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科 832000 新疆石河子
2赣南医学院第一附属医院泌尿外科
3新疆生产建设兵团第十三师红星医院泌尿外科
4新疆生产建设兵团第七师医院泌尿外科
通信作者：钱彪,qb2003_2000@163.com
收稿日期: 2019-10-21
基金项目:石河子大学科研项目(ZZZC201630); 石河子大学成果转化与技术推广项目(CGZH201810)
摘要

目的：探讨输尿管软镜碎石术后脓毒血症发生的独立危险因素及治疗策略。方法：回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院2015年1月–2018年6月119例行输尿管软镜碎石术者的临床资料,其中术后发生脓毒血症13例患,未发生脓毒血症106例。收集患者年龄、性别、糖尿病、术前尿培养结果、结石大小、有无结石手术史、术前是否留置双J管、手术时间等因素,根据数据类型采用 t检验或 χ2检验进行单因素分析,计算各危险因素的 t值或 χ2值以及 P值, P<0.05为差异有统计学意义;多因素分析采用二元logistic回归分析计算各危险因素的 P值、 OR值和95％ CI值, P<0.05为差异有统计学意义。结果：单因素分析显示年龄、尿培养阳性、尿常规阳性、女性、糖尿病、手术时间等差异有统计学意义( P<0.05),多因素分析显示年龄[ OR=1.106（1.012,1.208）]、女性[ OR=7.263（1.2,43.975）]、手术时间>60 min[ OR=10.469（1.053,104.08）]为其独立危险因素。结论：年龄、女性、手术时间>60 min是输尿管软镜碎石术后发生脓毒血症的独立危险因素。

关键词: 输尿管软镜碎石术; 脓毒血症; 独立危险因素
中图分类号:R693.4 文献标志码:A
Independent risk factors for sepsis after ureteroscopy
WANG Jingshen1, HAO Zhiqiang1, WANG Qinzhang1, ZHENG Liying2, HUO Wangsheng3, LIU Yi4, QIAN Biao2
1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine, Shihezi 832000
2Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College
3Department of Urology, Hongxing Hospital, 13th Division, Xinjiang Production and Construction Corps
4Department of Urology, 17th Division, Xinjiang Production and Construction Corps
Corresponding author： QIAN Biao, qb2003_2000@163.com
Abstract

Objective： To explore the independent risk factors and treatment strategies for the occurrence of sepsis after ureteroscopy.Methods： A retrospective analysis was performed on 119 cases of ureteroscope lithotripsy from January 2015 to June 2018 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine. There were 13 cases of postoperative sepsis, and no sepsis occurred in 106 cases. The patient's age, gender, diabetes, preoperative urine culture results, stone size, history of calculus surgery, preoperative placement of double J tube, operation time and other risk factors were collected. According to the data type, t test or χ2 test was used to perform single factor analysis, and the t value or χ2 value and P value of each risk factor were calculated. P <0.05 was statistically significant. For multivariate analysis, binary logistic regression analysis was used to calculate the P value, OR value and 95% CI value of each risk factor. P <0.05 was statistically significant.Results： One-way analysis showed that there were significant differences in age, urine culture positivity, urine routine positivity, female, diabetes, and operation time (P<0.05). Multivariate analysis showed age [OR 1.106 (1.012, 1.208)] and female [OR 7.263 (1.2, 43.975)], operative time >60 min [OR 10.469 (1.053, 104.08)] were independent risk factors.Conclusion： Age, female, and operation time >60 min are independent risk factors for sepsis after ureteroscopy.

Keyword: ureteroscopic lithotripsy; sepsis; independent risk factors

泌尿系结石是泌尿系统常见疾病, 针对结石的大小、位置, 可选择的治疗方式也有所不同。上尿路结石的治疗方式一直朝着微创和无创的方向发展[1], 输尿管软镜碎石术已成为近年来的首选术式, 具有微创、手术操作简单、适应证范围广、结石清除率高、安全性高、康复快等优点[2]。随着该术式的普及, 其所引起的输尿管损伤、感染、结石残留等并发症也逐渐得到重视, 而尿脓毒血症是输尿管软镜碎石术后严重的感染并发症之一, 该并发症起病急、进展快、病情凶险, 若得不到及时的治疗, 会发展为脓毒性休克, 甚至多器官功能障碍, 导致病情的迅速失控、恶化, 引起患者死亡[3, 4]。输尿管软镜碎石术后发生尿脓毒血症的危险因素应当受到各级医院住院医师的关注, 我们对其独立危险因素进行分析, 得出相应结论, 并初步探讨其治疗策略。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院2015年1月– 2018年6月行输尿管软镜碎石术患者临床资料, 统计并分析其术前、术中及术后的临床资料。纳入标准：①病例均经B超或CT确诊; ②根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[5]符合输尿管软镜手术指征; ③选择输尿管软镜手术并签署知情同意书的患者。排除标准：①术后因其他系统的感染而引起脓毒血症者; ②实施输尿管软镜手术合并其他手术后发生脓毒血症者; ③临床资料严重不全者。

1.2 手术方式

患者全麻后取截石位, 术前放置双J管患者首先用硬性输尿管镜取出双J管, 然后输尿管镜下放置斑马导丝, 体外大致测量好输尿管长度, 将输尿管软镜鞘顺着导丝置入输尿管, 长度适当, 直视下沿镜鞘放入输尿管软镜, 探查结石位置, 见结石后放入采用科医人碎石机钬激光光纤并将其粉碎致粉末化, 术后常规留置双J管4周。

1.3 患者分组

搜集患者的性别、年龄、结石大小、术前尿培养情况、术前尿白细胞情况、是否有糖尿病、同侧结石手术史、术前是否留置双J管等信息资料。脓毒症诊断标准为条件一：泌尿系感染（已证明或疑似的感染）, 条件二：符合全身炎症反应综合征(满足以下≥ 2个条件)：①体温> 38℃或< 36℃; ②心率> 90次／min; ③呼吸频率> 20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)< 4.256 kPa(32 mmHg)或机械通气; ④白细胞计数> 12× 109/L或< 4× 109/L, 或不成熟白细胞> 10%。把符合脓毒血症诊断的病例纳入感染组, 余为非感染组。结合搜集的患者信息进行单因素分析, 选出两组患者间具有统计学意义的因素, 将其纳入多因素分析, 采用Logistic回归分析, 得出碎石术后患者感染的独立危险因素。

1.4 统计学方法

采用Spss 22.0进行数据分析, 单因素分析计数资料采用卡方检验, 计量资料采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义, 纳入多因素分析。多因素分析采用二元logistic回归分析, 计算OR值, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集行输尿管软镜碎石术患者119例纳入研究。脓毒症患者13例, 其中术前尿培养阳性9例, 女10例, 结石> 1 cm者8例, 患有糖尿病7例, 术前未留置双J管3例, 平均年龄63.36岁, 手术时间> 60 min者6例, 既往有同侧结石手术史4例, 尿白细胞阳性9例; 术后无脓毒症106例, 其中术前尿培养阳性18例, 女33例, 结石> 1 cm者37例, 患有糖尿病24例, 术前未留置双J管25例, 平均年龄50.96岁, 手术时间> 60 min者18例, 既往有同侧结石手术史14例, 尿白细胞阳性30例。

单因素分析显示脓毒症组与非脓毒症组在年龄、患有糖尿病、尿培养阳性、女性、尿白细胞阳性、手术时间> 60 min等因素比较差异有统计学意义（P< 0.05）, 对术前未留置双J管、结石直径> 1 cm、既往结石手术史等因素分析差异无统计学意义（表1）。对其进行多因素分析显示：年龄[OR=1.106（1.012, 1.208）]、女性[OR=7.263（1.2, 43.975）]、手术时间> 60 min[OR=10.469（1.053, 104.08）](P< 0.05), 为输尿管软镜碎石术后发生脓毒血症的独立危险因素（表2）。

表1 输尿管软镜术后脓毒血症危险因素单因素分析 n(%)
表2 输尿管软镜术后脓毒血症危险因素多因素分析
3 讨论

上尿路结石的主要手术方式有经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术, 相较于前者, 输尿管软镜碎石术有着其独特的优势, 经过人体的自然孔道进行碎石操作, 损伤及手术风险更小, 是目前国内外认可的最有效的碎石技术之一[6]。其术后主要并发症为感染, 另外还包括发热、肾盂肾炎, 甚至尿脓毒血症[7], 降低患者的术后生活质量甚至引起死亡。术后引起尿脓毒血症的原因主要是泌尿道感染, 尽管术前预防性应用抗生素, 但对于减少术后脓毒血症的发生作用甚微[8]。尿脓毒血症以及感染性休克的死亡率可高达28.3%~41.1%[9], 因此探讨研究输尿管软镜术后并发尿脓毒血症的独立危险因素迫在眉睫, 通过研究其独立危险因素, 针对高危患者在术中术后采取相应的措施对于软镜术后尿脓毒血症的防治有重要的意义。

本次研究总患者数119例, 术后并发脓毒血症者13例, 术后尿脓毒血症的发生率为10.9％, 高于国内所报道的0~4.5%的发生率[10, 11], 研究中通过单因素分析及多因素分析, 发现患者年龄、女性、手术时间> 60 min是输尿管软镜碎石术后发生脓毒血症的独立危险因素。

本研究脓毒血症患者中平均年龄63.36岁者有6例, 占脓毒血症组的46％。高龄作为软镜碎石术后并发尿脓毒血症的一个独立危险因素, 其主要原因可能是高龄患者的免疫系统有所退化, 应激能力减退, 对炎症的抵抗能力也有所降低, 尤其是在手术是患者处于麻醉状态, 本身免疫系统就处于较低的状态[12], 加之患者高龄, 术中及术后感染的概率就会大幅度升高, 从而导致尿脓毒血症的发生。

本研究脓毒血症组中女性有10例, 占该组的77％, 非脓毒血症组女性数量占该组的31％, 差异有统计学意义, 因此女性患者是术后并发脓毒血症的高危人群。女性患者输尿管软镜术后易发生脓毒血症, 首先是因为女性患者的尿道解剖特点决定的, 女性尿道短而直, 距离肛门较近, 且与女性患者缺乏尿道清洁护理有关, 导致女性更容易发生感染[11]。研究显示女性泌尿系感染风险是是男性14倍, 女性患者术前泌尿道存在的潜在感染, 既往泌尿道感染较男性多[12], 因此手术时肾盂输尿管内存在的病原菌进入血液的风险较男性明显增加。同时有研究报道绝经后女性雌激素分泌减少引起泌尿道萎缩, 屏障作用破坏, 同时身体抵抗力也下降, 极易导致老年型萎缩性阴道炎, 从而导致该类人群易发生尿脓毒血症[13, 14]。

本研究发现手术时间> 60 min也是脓毒症发生的独立危险因素, 可能是因为手术时间越长患者暴露在致病菌环境中时间越长, 致病菌及内毒素极易入血, 诱发全身的炎症反应[15, 16, 17], 当手术时间明显延长时, 手术过程中患者可出现寒战、血压低等重症感染症状[18]; 另外当患者处于麻醉状态中时, 免疫力本身会有所降低, 内环境也会受到一定的抑制, 更加大的感染的发生概率[19], 尤其是较大的结石在激光碎石时产生的热量增加, 灌注液回流难以带走多余热量, 局部可产生高温区域, 热负荷较大时可损伤输尿管, 导致输尿管肾盂黏膜毛细血管舒张、通透性增加, 内毒素、病原菌更加容易随着灌注液进入体内, 从而引发全身炎症反应, 引起尿脓毒血症的发生。另有研究声明, 输尿管软镜碎石手术的时间应小于90 min, 而碎石操作更应该不超过75 min, 否则并发脓毒血症的概率将会大大增加[19]。

针对上述结果, 在决定行软镜碎石术前应综合评估患者身体状况, 适当提高老年患者的自身免疫力, 增强患者抵抗炎症损伤的能力, 女性患者保持外阴的清洁可能对减少术后脓毒血症的发生有一定的作用。此外, 合理地控制手术时间也是减少术后脓毒血症的有效方案, 如果是复杂的碎石手术, 可选择分多次完成。另有研究提出, 于术前2周留置双J管扩张输尿管以减少术中输尿管的损伤[20], 以及根据术前尿培养结果、抗菌药物用药史预防性应用抗生素[21], 对术后尿脓毒血症的预防也有一定的效果。

对输尿管软镜碎石术后的患者, 应密切观察患者的精神状态, 检测呼吸、血压、心率等基本生命体征, 定期复查血常规, 术后若出现寒战高热、呼吸加快、心率加快、血压降低, 或术后2 h白细胞计数< 2.85× 109/L等尿脓毒血症的早期征兆, 应于1 h内给予抗休克和抗感染治疗。对于已发生脓毒血症时应尽快转入ICU; 积极予以对症治疗, 抗休克治疗首选晶体液+去甲肾上腺素, 抗感染治疗需选取广谱的抗菌药物[22]。

综上所述, 年龄、女性、手术时间> 60 min是输尿管软镜碎石术后发生脓毒血症的独立危险因素。对于存在高危因素的患者在行输尿管软镜碎石术前, 应高度重视并发尿脓毒血症的可能, 提早预防, 早发现早治疗是术后尿脓毒血症最有效的应对策略, 对于未发生或已发生的尿脓毒血症, 应立即采取相应的对症处理。

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