本研究中, 20例患者为SIRS, 13例患者为脓毒血症, 2例患者为感染性休克, 其中33例尿脓毒血症患者入院后予以常规尿脓毒血症治疗, 患者生命体征平稳, 排除手术禁忌证, 在入院治疗3~5 h后予以急诊手术治疗; 2例感染性休克患者出现明显组织灌注不良, 血压难以维持, 转入重症医学科进一步治疗, 分别经重症医学科治疗8 h及12 h后, 血压稳定、生命体征平稳, 予以行急诊手术治疗。

所有患者均成功将双J管置入肾盂, 置管后继续抗感染（泰能使用1~3 d后改敏感抗生素或三代头孢）、液体复苏等对症支持治疗。同时, 分别于术后2、24、48 h检测PCT水平及肾功能变化, 监测患者术后感染控制及肾功能恢复情况。35例患者感染症状均迅速缓解, 肾功能3 d后基本恢复正常。平均住院(6.64± 3.52)d。对血、尿培养阳性的患者, 出院后门诊继续抗感染治疗至血、尿培养阴性。出院后2~4周后, 完善相关检查, 行尿常规及尿培养阴性, 排除泌尿道感染及其他手术禁忌证后, 所有患者重新入院行输尿管软镜钬激光碎石治疗, 碎石顺利。

SURL术中出血(12.75± 5.43)mL, 术后予以三代头孢抗感染, 分别于术后2、24、48 h行PCT、肌酐检查, 监测患者有无术后感染发生及肾功能情况。4例患者术后第1天出现发热, 体温波动于38~39℃, 术后2 h的PCT均> 10 μ mol/L, 予以泰能抗感染治疗2~3次后, 术后24 h内体温降至正常体温, PCT也降至正常。停用泰能, 继续以三代头孢抗感染治疗。术后无一例出现脓毒血症。术后住院(2.38± 1.66)d。术后1 d行泌尿系CT检查, 结果显示32例无残留结石, 清石率为91.43%; 3例术前结石直径为20~25 mm的肾盂输尿管交界处结石患者复查有> 4 mm的残留结石, 予以体外冲击波碎石。术后1个月内行腹部CT检查, 确认结石排净后予以拔除双J管。输尿管置管平均手术时间为(8.5± 3.47)min, SURL平均手术时间(51.75± 8.18)min。输尿管置管术、SURL均顺利进行, 术中未发生出血、输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症, 未发生尿脓毒血症、急性肾功能衰竭、出血、尿外渗等并发症。术后疼痛程度, 输尿管置管术后24 h的VAS疼痛评分为(2.35± 1.26)分, SURL术后24 h的VAS疼痛评分平均为(2.17± 1.05)分。

两次手术的PCT及血肌酐变化情况：输尿管支架管置入术, 术前所有患者（35例）PCT> 0.77 μ mol/L, 平均PCT为(4.35± 1.90) μ mol/L, 术后2 h复查PCT> 0.77 μ mol/L有35例, 术后24 h复查PCT> 0.77 μ mol/L仅有10例, 术后48 h复查已无PCT> 0.77 μ mol/L病例; 术前血肌酐> 104 μ mol/L有4例, 术后48 h复查发现35例患者血肌酐均恢复正常。SURL所有患者术前PCT未见异常, 术后2 h复查PCT> 0.77 μ mol/L仅有5例, 随后复查PCT均降至正常; SURL术前术后所有患者血肌酐均正常。

当尿路感染出现临床感染症状并且伴有SIRS即可诊断为尿脓毒血症^[3]。2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出：治疗结石梗阻引起的尿脓毒血症的关键措施为采用微创治疗手段解除结石梗阻, 控制合并因素。目前治疗因结石梗阻引起的尿脓毒血症, 可选择经尿道输尿管逆行置管引流术和经皮肾穿刺造瘘术。但相关研究认为, 术中出现活动性出血, 细菌及内毒素易经破裂血管进入血液, 进一步加重感染^[4]。经皮肾穿刺造瘘术手术成功率高, 但术中术后出血的风险高, 术后可引起明显疼痛不适, 术后需长时间留置肾造瘘管, 患者接受程度低伴明显焦虑情绪; 相较于经皮肾穿刺造瘘, 输尿管支架管置入则更为无创, 术中出血少, 术后疼痛程度低, 手术成功率高, 患者接受程度高。因此, 本研究选择较为无创安全的经尿道输尿管逆行置管引流术。

本研究中, 所有患者均成功将支架管置入肾盂, 并顺利引流肾盂脓液或浑浊尿液。术后行腹部平片检查, 均提示输尿管支架管位置合适。经抗感染、液体复苏、营养等对症支持治疗后, 感染症状明显缓解。本研究35例患者尿培养结果阳性率为85.7%, 根据药敏结果及药物的肾毒性, 我们予以泰能抗感染治疗1~3 d后改用敏感抗生素或三代头孢治疗至1周, 并鼓励患者多喝水; 其余尿培养结果阴性的患者, 根据泌尿外科指南用药推荐, 亦予以泰能抗感染治疗1~3 d后改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠治疗。术后2周行尿常规、血常规、尿培养检查, 各指标均恢复正常, 尿培养阴性。同时, 输尿管支架管置入, 具有扩张输尿管的作用, 可为SURL做术前准备, 降低SURL手术出血、输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症的发生风险。

SURL是治疗肾结石的有效方法, SURL无需穿刺皮肤至肾盂建立经皮肾通道, 可顺应人体自然腔道到达肾盂及各个肾盏, 联合钬激光, 可清除各个盏区的结石。欧洲泌尿外科指南指出, 输尿管软镜碎石术是治疗1~2 cm肾结石的一线治疗, 治疗2~3 cm结石的选择方案之一^[5]。相比经皮肾镜碎石术, SURL具有术中出血少、手术创伤小、术后疼痛轻、术后住院时间短、手术并发症少等优势。刘百川等^[6]也指出SURL术后疼痛、术后住院时间均明显优于PCNL。

但SURL也有其相关缺陷, SURL术后并发症主要为术后脓毒血症, 国内相关研究报道SURL术后脓毒血症发生率为5.92%^[7], 而国外报道SURL术后尿脓毒血症的发生率为0.3%~4.5%^[8]。上尿路结石合并尿脓毒血症患者常为严重感染患者, 伴有尿路感染^[9]、感染性结石^[10]等碎石术后尿脓毒血症发生的独立危险因素, 比单纯上尿路结石患者更易出现碎石术后脓毒血症等并发症。因此, 在处理上尿路结石合并尿脓毒血症患者时, 外科医生更应积极预防术后脓毒血症的发生。为了减少这类患者再次出现手术尿脓毒血症的发生, 我们实施了以下一系列工作, ①SURL术前工作：术前予以输尿管支架置入, 保持肾盂引流通畅, 输尿管置管术后予以敏感抗生素抗感染治疗, 直至尿培养阴性, 尿常规、血常规指标正常, 方可予以行SURL。我们认为保持尿液引流通畅, 术前予以有效抗感染治疗, 可以减少肾盂和结石内的细菌和内毒素, 以减少术后脓毒血症的发生。相关研究也指出, 需术前应用抗生素1周可降低64%尿培养阳性率, 降低69%脓毒血症发生率^[11]。Mariappan等^[12]前瞻性研究发现碎石手术前有效抗感染1周可减少尿脓毒血症的发生。同时, 我们的研究中, 有2例患者合并糖尿病, 考虑糖尿病患者为尿脓毒血症的易感人群^[13], 本研究在以上措施的基础上, 通过饮食、药物等方式, 严格控制患者血糖于正常范围, 以降低碎石术后尿脓毒血症等发生。②SURL术中工作：我们认为单独术前干预仍无法避免脓毒血症的发生。因为抗感染治疗无法处理结石内部的细菌, 在SURL碎石过程中, 仍有大量的细菌和毒素被释放。相关研究也指出, 尿培养阳性者经过充分的敏感抗生素治疗, 使尿细菌培养转阴, 也难以消灭手术操作相关的感染风险^[14]。同时, 在手术操作过程中, SURL常因通道较小, 肾盂灌注液引流不充分, 形成一种相对封闭的灌注系统, 导致肾盂内压的显著升高, 结石释放的细菌可通过肾盂肾小管、肾盂淋巴管及肾静脉系统进入血循环^[15]。因此, 为了解决以上问题, 我们采用大口径输尿管软镜鞘等引流装置辅助引流^[16], 使用手工冲洗方法灌注肾盂^[17], 既可有效保证足够液体灌注, 又可避免肾盂内压力过高。

手术时间也是尿脓毒血症发生的危险因素^[18], SURL手术时间> 60 min脓毒血症发生率明显升高^[19]。有学者认为, 手术时间延长、灌注液吸收增多, 更容易发生尿脓毒血症^[20]。因此, 我们认为SURL应适时中止手术, 不应过度追求一期高清石率。我们将SURL手术时间限定为60 min, 以减少泌尿系统对细菌以及毒素吸收, 降低尿脓毒血症的发生率。本研究中, 4例患者术后第1天出现术后发热, 予以泰能抗感染治疗后, 术后24 h内体温降至正常, PCT也降至正常, 无一例进展为脓毒血症。同时, 我们发现上尿路结石合并脓毒血症患者的结石直径< 20 mm, 手术时间常可小于60 min, 并取得显著的碎石效果; 而部分患者结石直径为20~25 mm, 如无法于60 min内完成, 术后残石可行体外冲击波碎石太清除。因此, 我们认为上尿路结石合并尿脓毒血症患者的SURL手术时间限定为60 min是一个安全且有效的手术时间范围。但本研究病例数少, 需要扩大样本量进一步验证。

SURL术后, 我们对患者予以足量的敏感抗生素抗感染治疗、肾上腺糖皮质激素治疗, 预防尿脓毒血症的发生。经过一系列的手术干预, 患者SURL术后恢复快, 住院时间短, 术后清石率为91.43%, 无一例患者再次出现脓毒血症。因此, 我们认为输尿管置管联合SURL可有效治疗上尿路结石合并尿脓毒血症。

综上所述, 对于上尿路结石合并尿脓毒血症入院的患者, 一期急诊留置输尿管支架管引流, 二期行SURL是一种安全、可行、微创、有效的治疗方法, 值得推广。