引用本文
刘宇保, 陈松, 肖博, 胡卫国, 王强, 唐宇哲, 付猛, 苏博兴, 李建兴. 输尿管软镜碎石术后肾下盏残石应用体外物理振动排石的临床研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(3): 176-181.
LIU Yubao, CHEN Song, XIAO Bo, HU Weiguo, WANG Qiang, TANG Yuzhe, FU Meng, SU Boxing, LI Jianxing. Extracorporeal physical vibration lithecbole for residual lower renal calyx calculi after retrograde intrarenal surgery. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(3): 176-181.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.03.005
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输尿管软镜碎石术后肾下盏残石应用体外物理振动排石的临床研究
刘宇保1, 陈松1, 肖博1, 胡卫国1, 王强1, 唐宇哲1, 付猛1, 苏博兴1, 李建兴1
1清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科 清华大学临床医学院 102218 北京
通信作者：李建兴,ljx1@sina.com
收稿日期: 2019-03-29
摘要

目的：观察输尿管软镜碎石术（RIRS）术后针对肾下盏残石应用体外物理振动排石（EPVL）辅助治疗的临床效果。方法：将2018年1月–2019年2月经RIRS治疗且术后伴有明显肾下盏残石的90例肾结石患者纳入研究,按完全随机化分组法分为物理振动排石组(EPVL组)和自然排石组。EPVL组45例,采用物理振动排石机治疗;自然排石组45例,采用多饮水、口服或静脉给予排石药物、适当增加运动量等自然排石方法治疗。通过影像学分析、实验室检查、患者排石调查评分表等比较两组排石的疗效、不良反应、并发症发生率和患者满意度。结果：EPVL组术后第2天见石率91.1％(41/45),术后1周排净率77.8％(35/45),术后2周排净率88.9％(40/45),整体满意度得分95.2分（100分）。自然排石组术后第2天见石率44.4％(20/45),术后1周排净率57.8％(26/45),术后2周排净率75.6％(34/45),整体满意度得分76.4分（满分100分）。两组患者在排石疗效、患者满意度方面差异有统计学意义（ P<0.05）,在年龄、性别、结石分布、大小等比较差异无统计学意义（ P>0.05）。实验室检查中尿常规红白细胞计数差异无统计学意义（ P<0.05）,EPVL组中有极少数患者出现短暂性腰腹部疼痛和皮肤瘙痒等症状,两组均无严重并发症的发生。结论：EPVL可明显促进RIRS术后肾下盏残石的排出,患者满意度高,且治疗相对安全无创,无严重并发症及不良反应。

关键词: 输尿管软镜碎石术; 体外物理振动排石; 肾下盏残石
中图分类号:692.4 文献标志码:A
Extracorporeal physical vibration lithecbole for residual lower renal calyx calculi after retrograde intrarenal surgery
LIU Yubao1, CHEN Song1, XIAO Bo1, HU Weiguo1, WANG Qiang1, TANG Yuzhe1, FU Meng1, SU Boxing1, LI Jianxing1
1Department of Urology, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, School of Clinical Medicine, Tsinghua University, Beijing 102218, China
Corresponding author： LI Jianxing, ljx1@sina.com
Abstract

Objective： To observe the curative effect of extracorporeal physical vibration lithecbole (EPVL) treatment for the patients with residual lower renal calyx calculi after retrograde intrarenal surgery (RIRS).Methods： Ninety cases of residual lower renal calyx calculi who underwent RIRS in our hospital from January 2018 to February 2019 were analyzed prospectively. The patients were divided into EPVL group and natural lithecbole group randomly. The EPVL group was given EPVL treatment, and the control group was subjected to the such natural lithecbole methods as drinking extra water, adding exercise moderately, etc. The clinical data of the curative effect, complications, side-effects and satisfaction of patients were collected and analyzed systematically by imaging analysis, laboratory examination and satisfaction grade.Result： In the EPVL group, 91.1% patients expelled stones in two days, the stone free rate at 1st and 2nd week was 77.8% and 88.9% respectively, and the satisfaction survey of patients scored 95.2. In the control group, 44.4% patients expelled stones at 2nd day, the stone free rate at 1st and 2nd week was 57.8% and 75.6% respectively, and the satisfaction survey of patients scored 76.4. There were significantly differences in the curative effect and the satisfaction grade between the two groups ( P< 0.05). The ages, sex, distribution and size of stone had no significant difference between the two groups ( P > 0.05). A few of the patients in the EPVL group had transient symptoms such as abdominal pain and itching. There were no serious side-effect and complications in both groups.Conclusion： EPVL treatment can effectively promote the lithecbole of residual lower renal calyx calculi after RIRS. It is a relatively safe and noninvasive treatment with no severe adverse reaction and a high level of satisfaction.

Keyword: retrograde intrarenal surgery; extracorporeal physical vibration lithecbole; residual lower renal calyx calculi

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一。随着结石微创治疗技术日新月异的发展, 目前输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）成为治疗< 2 cm肾结石的主流方式并被列入指南。RIRS术中, 若采用碎块化方式粉碎结石, 一般需配合网篮将碎石取出, 术后残石较少, 对于粉末化碎石方式而言, 术后的结石碎片及残石较多, 因此如何快速无创地排石则成为医患双方关心的主要问题。由于结石分布的差异以及肾盂肾盏本身形态结构的因素, 造成肾下盏残石在RIRS术后的排出效率远远低于肾盂及上盏的残石, 因此如何提高肾下盏残石在RIRS术后的排石效率就成了研究热点。近年来由我国自主研发的体外物理振动排石机被大家所熟知和认可, 并在泌尿系结石治疗方面体现出巨大的优势[1], 2018年1月– 2019年2月, 我中心对RIRS术后肾下盏残石的患者采取体外物理振动排石法(extracorporeal physical vibration lithecbole, EPVL)进行治疗并做了相关研究, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

我们对90例RIRS治疗后伴有明显肾下盏残石的患者进行单中心前瞻性随机对照试验研究。

纳入条件：①年龄18~65岁; ②单侧肾盂或肾盏结石（结石最大直径≤ 2.5 cm）RIRS术后, 无出血、感染、泌尿系损伤等相关并发症; ③术后影像学检查（腹部平片和泌尿系超声, 阴性结石行肾脏CT平扫或泌尿系超声）显示肾下盏残石者; ④详细向患者及其家属交代物理振动排石治疗的相关情况, 征得同意后签署知情同意书; ⑤术后影像学检查显示输尿管支架管位置良好。

排除条件：①年龄< 18或> 65岁; ②术后出现发热、出血、泌尿系损伤等相关并发症者; ③身体残疾致无法配合物理振动排石体位的结石患者; ④重度肥胖患者（WHO标准：BMI≥ 35.0 kg/m2）; ⑤术后影像学检查显示输尿管支架管位置欠佳或出现移位扭曲, 需要重新手术调整者。

按照完全随机化分组法分为物理振动排石组（EPVL组）和自然排石组, 其中EPVL组45例, 男26例, 女19例, 平均(43.75± 2.7)岁, 残石直径0.3~1.1 cm, 平均(0.65± 0.11)cm; 自然排石组45例, 男31例, 女14例, 平均(44.0± 2.2)岁, 残石直径0.2~1.2 cm, 平均(0.73± 0.08)cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 两组手术均由同一名青年医师联合助手完成RIRS术。患者于全麻下取截石位, 常规沿导丝逆行输尿管镜探查至肾盂输尿管连接部, 留置导丝沿导丝推入输尿管软镜鞘（F11~13或F12~14, COOK或Boston Scientific）。撤除导丝及输尿管鞘内芯, 置入一体式电子输尿管软镜（STORZ公司）, 以“ 粉末化” 碎石方式为主, 并根据结石大小及硬度结合“ 碎块化” 方式进行碎石。肾盂及上中盏结石进行原位碎石, 下盏结石根据综合考虑其肾盂肾下盏漏斗夹角（infundibulopelvic angle, IPA)及肾下盏漏斗宽度和长度的情况选择原位或移位至肾盂及上中盏碎石。采用美国Lumenis科医人200 μ m钬激光光纤, “ 粉末化” 采用低能（0.4~0.6 J）高频(15~20 Hz)模式, “ 碎块化” 采用高能（0.8~1.0 J）低频(5~10 Hz)模式, 碎石后使用取石网篮（Zero-tip, Boston Scientific或N-Gage, COOK）进行取石留作结石成分分析并放置双J管。术后复查KUB和超声或CT平扫观察双J管位置、手术效果及残石情况。

1.2.2 EPVL组 ①排石前准备：与患者签署EPVL治疗知情同意书。嘱患者排石前1 h前饮水800~1 000 mL, 呋塞米20 mg静注。②排石方法：RIRS术后第2天进行EPVL, 调整物理振动排石机床体处于水平位, 嘱患者俯卧于床体上, 超声探查残石分布、体积以及上尿路积水情况, 并保存超声影像资料。首先健侧侧卧位, 将床体调整为头低脚高位（图1）, 角度为30~40° , 使肾脏的下极向上, 然后将主振子置于患者患侧腰背部, 手柄的直线振动结合床体的水平振动作用, 推动肾下盏游离残石进入肾盂, 持续1~2 min：随后调节床体为头高脚低位（图2）, 角度与操作手法和时间与前一致, 促使肾盂的残石可继续沿输尿管向下运行, 至此为一个操作循环（图3）。根据患者自身耐受力的不同按需调整振动强度, 一般2~3个循环为一周期, 一个治疗周期为8~10 min, 此时嘱患者排出尿液, 用滤网收集残石。

图1 头低脚高位, 推动肾下盏游离的残石进入肾盂

图2 头高脚低位, 促使肾盂残石沿输尿管向下移动

图3 手持主振子手柄操作过程

1.2.3 对照组 RIRS术后第2天开始进行。①药物治疗：给予间苯三酚120~160 mg稀释于5%葡萄糖注射液100 mL静滴Bid, 口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg Qd及排石中药; ②大量饮水：要求患者每天饮水量大于3 L; ③适当增加运动量：督促患者行快走、跳跃、上下楼梯等运动, 增加活动量。④改变休息体位：嘱其休息时多采用健侧卧位并采取头低脚高位的姿势。每天检查尿袋中残石排出情况, 并用结石滤网收集残石。

1.3 观察项目

观察两组的排石情况、不良反应及并发症等：①排石疗效：通过结石滤网观察记录两组患者在RIRS术后第2天的见石率; RIRS术后1周及2周, 通过腹部平片或泌尿系超声（阴性结石行腹部CT平扫或泌尿系超声）分析记录两组排净率。②不良反应、并发症：于排石治疗过程前后、术后1周及2周行血常规、尿常规、肝肾功等检查, 并根据患者主诉及查体情况进行评估。③术后2周复查时填写患者排石调查评分表。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件, 计量资料以x± s表示, 组间比较采用t检验, 不同时点计量资料比较进行方差分析及F检验, 计数资料采用χ 2检验。

2 结果

90例患者RIRS术后均顺利完成排石的相关治疗与复查随访, 随访时间为术后1周、2周及1个月。两组间的一般情况包括年龄、性别组成、体质量指数(body mass index, BMI)、结石大小等均差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组一般资料数据分析

排石疗效、满意度及实验室检查方面, EPVL组：RIRS术后第2天见石率91.1％(41/45), RIRS术后1周排净率77.8％(35/45), 术后2周排净率88.9％(40/45), 排石调查评分表中整体满意度95.2分（100分）。自然排石组：RIRS术后第2天见石率44.4％(20/45), RIRS术后1周排净率57.8％(26/45), 术后2周排净率75.6％(34/45), 排石调查评分表中整体满意度76.4分（100分）。两组患者在排石的疗效方面均差异有统计学意义（P< 0.05）。排石调查评分表得分中除了排石期间主观体验度以外, 其他方面均差异有统计学意义（P< 0.05）。EPVL组的尿常规红细胞计数：排石前后分别为（583± 23）、（611± 17）个/μ L; 排石前后尿红细胞计数差异无统计学意义（P> 0.05）。RIRS术后1周检测尿常规, EPVL组和自然排石组尿红细胞计数分别为（195± 11）个/μ L、（204± 13）个/μ L, 白细胞计数分别为（101± 7）个/μ L、（89± 3）个/μ L。两组差异无统计学意义（P> 0.05）。2周后EPVL组尿红细胞计数（123± 12）个/μ L, 白细胞计数（45± 6）个/μ L; 自然排石组尿红细胞计数（134± 16）个/μ L, 白细胞计数（48± 9）个/μ L。两组数据比较差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表2及表3。

表2 两组排石疗效及实验室检查指标比较
表3 患者排石调查评分表 分

不良反应及并发症方面, 所有患者在治疗过程中均无严重并发症发生, 其中3例患者在RIRS术后第2天(物理振动排石当天)出现患侧腰腹部间歇性疼痛不适, 有2例患者治疗时出现患侧腰部皮肤发红伴轻度瘙痒症状, 适当休息后缓解。两组患者的血常规、肝肾功能指标均在正常范围, EPVL组中有5例患者复诊时主诉为患侧腰腹部偶有胀痛不适, 自然排石组中3例患者复诊时主诉为偶有排尿时伴疼痛, 未见肉眼血尿。所有复诊患者在专科查体时未见阳性体征。

3 讨论

随着泌尿外科新技术的急速发展, 经皮肾镜、输尿管软镜、膀胱软镜等微创内镜在泌尿系结石领域得到了越来越广泛应用。经皮肾镜碎石术创伤小, 碎石高效, 对于鹿角形肾结石、多发肾结石、输尿管上段结石等具有较大优势[2], 但对于异位肾、孤立肾、脊柱畸形以及过度肥胖的患者相对风险较大。其中RIRS的应用集合了结石内镜治疗的众多优势, 具有更加无创、高效、并发症少、术后恢复快、操作灵活等特点, 更多复杂性上尿路结石可以通过RIRS得以解决。其中不乏解剖畸形或发育异常的疑难病例[3]。在2011版的泌尿外科疾病诊疗指南中, RIRS的适应证是针对直径小于2 cm的结石。近些年随着大家对输尿管软镜使用的推广及认识的深入, 新版指南已经将软镜碎石的适应证扩大到3 cm。

RIRS的优势是通过人体泌尿系的自然腔道进行操作, 相对无创, 但是影响因素也较多, 譬如结石大小、质地、位置以及肾盂肾盏的解剖结构等方面都会对手术操作和术后排石造成一定程度的影响。随着软镜治疗的结石体积越来越大, 术后残石的排出问题也愈发突出。部分患者的肾脏集合系统存在较大的差异与变异, 残石位于肾盂及输尿管内, 一般通过适当运动、大量饮水[4]以及药物治疗[5, 6]等被动排石方法能够较快地排石, 但是对于肾盏内的残石效果往往不理想。尤其是对于分支型肾盂、盏颈细长的肾下盏而言, 更加不利于残石的排出。残石存留一方面会诱发患者出现腰疼、血尿等症状, 更重要的是残石长时间停留在肾内, 容易被凝血块及絮状物包裹粘滞不利于其排出。而残石逐渐融合增大, 还会造成肾盏梗阻积水, 并成为结石复发的一大重要因素。因此如何能够快速、高效的将肾下盏的残石排出体外成为了RIRS术后最重要的关注点。体外物理振动排石机是我国自主研发的首款可以进行主动排石的设备, 并已逐步应用于临床。Wu等[7]学者牵头的多中心前瞻性随机对照研究在上尿路结石体外冲击波碎石后运用EPVL进行排石治疗, 认为EPVL是一种无创、有效、安全的辅助治疗, 可加速体外冲击波碎石治疗后上尿路结石的排出。Tao等[8]的一项前瞻性随机临床试验结果表明体外冲击波碎石后EPVL能促进输尿管上段结石排出, 认为EPVL和体外冲击波碎石是治疗上尿路结石1.0~2.0 cm的理想互补伙伴, 既能满足高SFR, 又能降低并发症。该方法在临床应用中安全可靠, 重复性好。邓国贤等[9]分析了物理振动排石在泌尿系结石的疗效, 认为EPVL对输尿管下段结石及软镜术后排石具有良好的效果, 同时能缓解结石引起的疼痛。本研究将我院泌尿外科2018年1月– 2019年2月期间经RIRS治疗的肾结石并伴有明显肾下盏残石的90例患者进行分组比较分析, 发现45例患者通过术后辅助EPVL治疗, 取得了明显的效果。

结石的排出主要依靠物理振动和体位的变化, 物理振动排石机正是基于此原理, 采用多方位物理简谐振动惯性引导技术, 联合纵向简谐波（主振子振动手柄）和横向水平简谐波（副振子床体下振动器）, 通过人体介质将产生的高能振波传导到肾脏及输尿管, 促进结石的排出。排石机床体可进行上下倾斜的调节, 倾斜角的范围为0~40° 。在对患者进行超声探查时发现, 有些肾下盏残石的位置差异较大, 结合术前CTU检查发现, 由于该类患者肾下盏结构细长, 而且能够明确判断出肾下盏前后组肾的相对位置, 对此类患者, 我们进行了细节优化设计：若残石位于前组下盏, 则嘱患者斜侧卧位后倾（约偏向背侧30° ）; 若残石位于后组下盏, 则嘱患者斜侧卧位前倾（约偏向腹侧30° ）, 通过这样的调整, 可以使任何角度的肾下盏都在步骤一当中位于高点, 利于残石向肾盂移动。

软镜手术的患者一般术后第1天即可下床活动并恢复饮食。术后留置输尿管支架管对于扩张输尿管管腔、引流尿液等方面具有良好效果[10], 而且在软镜术后排石过程中, 还能更好的预防石街的形成。此外, 输尿管支架管的支撑作用同样能够缓解肾盂及输尿管黏膜在手术的干预下出现的水肿和炎性改变而造成蠕动排空相对不畅, 并且促进术后早期的排石[11, 12]。综合以上因素, 我们安排患者在软镜术后第2天即行排石治疗。术后早期残石尚未被包裹粘附, 大部分处于游离状态, 在排石机的振动下, 很容易顺利排出, 因此EPVL组的患者在术后第2天的见石率高达91.1％, 明显优于对照组的44.4％, 也充分证明了软镜术后早期主动排石的优势和重要性。根据EPVL的原理可知, 在主动排石后, 很多聚集在肾盂和输尿管的结石碎片随着尿液冲刷和输尿管壁的蠕动作用不断地排入至膀胱内, 因此EPVL后的3~5 d是排石的高峰期, EPVL组患者回诊随访时也主诉术后1周内经常能够发现残石随尿液排出。在RIRS术后第1周以及第2周, 对患者进行KUB检查并实测残石大小, 以结石直径< 4 mm作为临床无意义残石标准, 将两组的结石排净率的数据结果进行比较, EPVL组较自然排石组具有显著的治疗效果, 数据分析差异有统计学意义, 该数据结论也符合临床所见及随访信息。在术后第2周患者复诊时, 90%以上EPVL组的患者对于疗效给予了充分的肯定。相比较而言, 对照组中有将近三分之一的患者反映术后排石周期长, 未能达到满意的效果, 通过满意度调查打分表的得分情况也可以清楚的体现出两组的显著性差异。在不良反应及并发症方面针对可能会出现的血尿、感染、腰腹部疼痛等情况通过尿常规检验结果进行对比分析以及相关查体考量。将EPVL组的患者在操作前后进行尿常规的组内对比分析, RIRS术后1周以及2周进行组间尿常规结果对照, 组内及组间的尿红白细胞计数数据比较均差异无统计学意义（P> 0.05）。EPVL组在排石当天有3例出现患侧腰腹部间歇性疼痛不适, 2例出现治疗部位腰部皮肤发红瘙痒症状, 但是通过休息后都得以缓解。所有患者在治疗的过程中均无严重并发症的发生。EPVL的物理机械振动是否会加重黏膜损伤或微血管的破裂导致血尿甚至诱发感染而造成上尿路的继发损伤, 一直是治疗过程中关注的重点, 通过本研究的数据来看, 并未出现所担心的问题, 因此EPVL的治疗是相对安全的。对于短暂出现腰腹部疼痛的临床症状, 考虑与振动引发输尿管支架刺激或因大量残石快速下移造成输尿管痉挛有关。两组的血常规、肝肾功能指标在复诊检查时均在正常范围。EPVL组中有5例患者复诊时主诉为患侧的腰腹部偶有胀痛不适, 对照组中3例患者复诊时主诉为多次小便时伴有疼痛以及腰痛, 未见肉眼血尿, 该情况考虑不能排除与输尿管支架管刺激有关。所有复诊患者在专科查体时未见阳性体征。

物理振动排石机作为医疗设备目前投入市场应用时间较短, 但是对于患者而言, 无论是我中心的研究结果或其他相关文章报道都是具有良好的治疗效果[1, 7]。但受限于纳入病例数量, 还需要多中心大样本的临床观察去充分评估其安全性。在治疗过程中, 我们发现有些老年患者出现振动部位的皮肤发红瘙痒等过敏症状, 考虑与振动强度有关。目前第一代的物理振动排石机的主副振子的振动强度分别只有简单的高低两档以及高中低三档调节, 从我们治疗经验来看, 中高档的振动选择具有更好的排石效果, 但是对于老年患者而言适当的减低频率使其逐步适应振动强度应该有更高的安全性。因此, 从振动强度作更加精细化的分类调节将是未来该设备优化升级的方向。此外对于操作者而言, 需要持续握持主振子手柄, 每位患者治疗时间大约为20 min, 一天最多能对4~6位患者进行排石。操作人员的手臂在长期高强度的振动下会出现疲劳不适, 如果设计为机械支撑杆将手柄固定于患者腰腹部位, 待更换体位或角度时再进行人工调节, 将有效改善操作者疲劳, 提供更有针对化的治疗。

物理振动排石机作为我国在结石诊疗领域的一项创新成果, 已经获得了极大的认可。我中心的相关临床应用及研究结果表明, 该设备在泌尿系结石RIRS术后肾下盏残石辅助排石方面高效无创, 医患满意度高, 值得进一步推广。

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