在未预置双J管的情况下, 56例（93.3%）患者成功行负压组合镜联合输尿管软镜碎石取石手术, 其中包含3例（5%）因短段输尿管狭窄使用球囊扩张器扩张后, 成功留置镜鞘的患者。4例（6.7%）患者因输尿管偏细导致留置镜鞘失败, 改行经皮肾镜取石术, 术后行KUB检查均未见残留结石。56例置鞘成功的患者均先使用负压组合镜碎石并吸出结石碎片, 其中18例（32.1%）患者使用负压组合镜可击碎所有结石, 输尿管软镜检查肾内无残留结石, 38例（67.9%）患者需使用输尿管软镜碎石或配合使用取石网篮移动结石。术中发现2例（3.3%）患者肾积脓, 手术总体时间39~107 min, 平均（56.4± 13.4）min。术后发热（体温> 38℃）患者5例（8.9%）, 选用敏感抗生素后好转。改行PCNL的4例患者均在术后2 d拔除导尿管, 其余56例患者均在术后第1天拔除导尿管。术后住院时间2~4 d, 平均(2.3± 0.6)d。所有患者均在门诊获得随访, 术后随访时间3~12个月, 平均（6.4± 1.3）个月。除3例行输尿管狭窄扩张患者在术后3个月, 平均(11.7± 0.5)周拔除双J管外, 其他所有患者均在术后2~4周, 平均（2.2± 0.6）周, 拔除患侧双J管, 拔管前再次行KUB检查, SFR为92.9%（52/56）。4例患者肾内残留结石, 平均直径（7.2± 1.1）mm（5.8~8.5 mm）, 建议患者保守治疗或行体外冲击波碎石治疗。所有患者无肾盂输尿管穿孔、严重血尿、严重脓毒血症及石街形成发生。手术前后腹部平片对比见图1。

图1

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	图1 患者手术前与手术后的KUB A、B、C为同一患者, D、E、F为同一患者：A、D:术前KUB; B、E:术后第1天KUB; C、F:术后两周KUB

目前对大于2 cm肾结石的外科治疗主要采用PCNL或经尿道输尿管软镜碎石取石术。其中PCNL是大于2 cm肾结石的首选治疗方式, 具有取石高效、结石清除率高等优势, 但需经肾实质建立通道, 存在大出血、感染、邻近器官损伤等严重并发症^{[2, 3, 4]}。鉴于PCNL需要建立创伤性的皮-肾通道、住院时间较长且并发症较多, 泌尿外科医师一直在寻求更加微创的手术方式处理大负荷肾结石。与PCNL相比, 经自然腔道的输尿管软镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等显著优势^{[5, 6]}, 已成为治疗肾结石的重要手段。近年来, 已有大量研究证实输尿管软镜处理> 2 cm肾结石安全有效^{[7, 8]}。但Atis等^[9]研究了输尿管软镜处理2~4 cm肾结石一期SFR为74%, 明显低于PCNL的91.7%。同时, 经尿道输尿管软镜手术也存在以下问题：①在非直视下放置和退出输尿管通道鞘（UAS）容易导致肾盂和输尿管的损伤; ②术中灌注液在被动回流时手术视野较差, 若引流不畅, 可导致术中肾内压力较高; ③术中结石碎块需用套石网篮取出或术后被动排出, 处理较大结石时耗时长、软镜损耗大, 且术后易形成石街。

我们充分利用了负压组合镜联合硬性镜鞘、并将负压吸引优势与输尿管软镜的主动弯曲功能结合处理较大负荷肾结石, 可取长补短。在未预置双J管的情况下, 60例患者中有56例（93.3%）成功留置硬性输尿管通道鞘, 其中3例（5.4%）患者因短段输尿管狭窄预先使用球囊扩张器扩张。一期置鞘成功率与王树声等^[1]报道的成功率接近, 但高于Mogilevkin等^[10]和Giusti等^[11]的报道。由于硬性镜鞘是和标准镜组合成一体在直视下置入的, 故硬性输尿管通道鞘置入成功率较高, 当遇到输尿管扭曲或狭窄时, 可以利用导丝、导管引导或镜体本身的挤压等技巧来完成置入, 从而提高了置鞘成功率。当然, 由于本研究样本量较小, 不能完全排除由此导致的偏倚。4例患者因输尿管偏细未能成功置鞘, 根据患者术前的意愿于术中改行微通道PCNL, 术后3个月内行KUB检查均提示结石完全取净。研究结果显示SFR较高, 分析其原因为手术使用负压吸引术中可将大部分可及碎石块吸出, 同时, 所有置鞘成功的患者术中均使用输尿管软镜检查并清理肾内残留结石, 进一步提高了SFR。本研究的手术总体时间较短, 主要由于术中采用负压吸引, 在碎石的同时可直接从鞘内吸出碎石颗粒、气泡及凝血块, 在提供清晰视野的同时明显减少了结石逃逸和结石残留, 从而减少了输尿管软镜的使用时间, 缩短了手术总体时间。

56例置鞘成功的患者均先使用负压组合镜碎石并吸出结石碎片, 其中18例（32.1%）患者先使用碎石镜击碎所有结石, 然后使用输尿管软镜检查肾内无残留结石。另外38例（67.9%）患者使用碎石镜只能击碎部分结石, 之后需使用输尿管软镜配合取石网篮将肾下盏及部分肾盏内的结石转移至肾盂, 再更换碎石镜将结石击碎并吸出。将结石转移至肾盂使用碎石镜碎石主要是因为硬性输尿管通道鞘推及肾盂水平后摆动的幅度较小, 同时在负压吸引的作用下, 肾盂黏膜塌陷可压迫固定结石体, 使碎石过程中结石不易逃逸。使用硬性输尿管镜碎石过程中, 有时结石暴露困难, 除更换输尿管软镜寻找外, 可根据结石位置采用体外辅助手法。手术助手可采取“ 抬腰” 手法将患者患侧肾区位置稍托起, 增加肾脏背侧结石暴露机会, 用“ 压腹” 手法轻压患者患侧肾上方腹部位置, 增加肾脏腹侧结石暴露机会, 还可以用“ 推肾” 手法轻推患者患侧胁腹部位置, 增加结石暴露机会。本研究中“ 抬腰” 手法较常用, 方便暴露结石的同时还可配合镜鞘头端将部分结石撬动至肾盂合适位置。

上尿路腔内手术中不恰当的灌注或引流不畅将增加肾盂压力, 当肾盂压力超过3.99 kPa（30 mmHg）时^{[12, 13]}可导致不同程度的肾脏损害, 如液体反流或外渗、感染扩散、尿脓毒症或感染休克^[14]。Zhu等^[15]的研究显示输尿管软镜手术中使用负压吸引鞘可明显降低感染相关并发症的发生率。手术并发症发生情况是评估手术效果的重要指标, 本研究中术后发热患者5例（8.9%）, 所有患者无肾盂输尿管穿孔、严重血尿、严重脓毒血症及石街形成发生。由于碎石镜与镜鞘间的流出通道较大以及负压吸引的使用减少了感染相关并发症。而硬性输尿管鞘的置入不同于传统输尿管软镜鞘的“ 盲推” , 直视下操作不易出现肾盂及输尿管损伤。

综上所述, 负压组合镜联合输尿管软镜治疗2~3 cm肾结石安全有效。该手术方式具有结石清除率高、碎石效率高、创伤小以及并发症少的独特优势, 是处理较大负荷肾结石的可选择方案。然而, 本项研究病例数较少, 未来还需要多中心、大样本的随机对照研究以明确其手术适应证和应用价值。