引用本文
吴运海, 郝强, 胡彬, 贾洪涛. 微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术治疗直径2~3 cm单发肾盂结石的疗效及安全性研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(3): 166-170.
WU Yunhai, HAO Qiang, HU Bin, JIA Hongtao. Clinical efficacy and safety of MPCNL and FURS for pyelolithiasis with diameter of 2-3 cm. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(3): 166-170.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.03.003
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微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术治疗直径2~3 cm单发肾盂结石的疗效及安全性研究
吴运海1, 郝强1, 胡彬1, 贾洪涛2
1湖北省郧西县人民医院泌尿外科 442600 湖北十堰
2湖北省十堰市人民医院泌尿外科
通信作者：吴运海,yuyunhai777@126.com
收稿日期: 2019-07-19
摘要

目的：探讨微通道经皮肾镜碎石术（MPCNL）和输尿管软镜碎石术（FURS）对直径2~3 cm单发肾盂结石患者疗效及安全性的影响,为后续手术方案的选择提供参考。方法：回顾性分析郧西县人民医院2016年1月–2019年1月收治173例直径2~3 cm单发肾盂结石患者的临床资料,其中行MPCNL治疗93例设为MPCNL组,行FURS治疗80例设为FURS组;比较两组结石清除率、手术相关指标水平、术后炎症相关因子水平及术后并发症发生率。结果：两组结石清除率差异无统计学意义（ P>0.05）;FURS组手术用时和总治疗费用均显著多于MPCNL组（ P<0.05）;FURS组Hb下降值和住院时间均显著少于MPCNL组（ P<0.05）;两组术后炎症相关因子水平比较差异无统计学意义（ P>0.05）;两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（ P>0.05）。结论：FURS治疗直径2~3 cm单发肾盂结石在结石清除效果和安全性方面与MPCNL一致,并能够减轻医源性创伤和缩短术后住院时间,具有临床应用价值。

关键词: 微通道经皮肾镜; 输尿管软镜; 肾盂结石
中图分类号:R692.7 文献标志码:A
Clinical efficacy and safety of MPCNL and FURS for pyelolithiasis with diameter of 2-3 cm
WU Yunhai1, HAO Qiang1, HU Bin1, JIA Hongtao2
1Department of Urology, People's Hospital of Yunxi County, Shiyan 442600, China
2Department of Urology, People's Hospital of Shiyan City
Corresponding author： WU Yunhai,yuyunhai777@126.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of MPCNL and FURS for pyelolithiasis with diameter of 2-3 cm.Methods： The clinical data of 173 cases of pyelolithiasis with diameter of 2-3 cm were retrospectively analyzed in the period from January 2016 to January 2019 in our hospital. The patients were divided into two groups including MPCNL group ( n=93 given MPCNL) and FURS group ( n=80 given FURS). The lithiasis clearance rate, the levels of surgical related indicators, inflammatory related factors after operation and incidence of postoperative complications were compared between two groups.Results： There was no significant difference in the lithiasis clearance rate between 2 groups ( P > 0.05). The operation time and total treatment cost in FURS group were significantly increased as compared with those in MPCNL group ( P < 0.05). The Hb decline level and hospitalization time in FURS group were significantly reduced as compared with those in MPCNL group ( P < 0.05). There was no significant difference in the inflammatory related factors and the incidence of postoperative complications after operation between 2 groups (all P > 0.05).Conclusion： Compared with MPCNL, FURS in the treatment of pyelolithiasis with diameter of 2-3 cm possesses the same lithiasis clearance effects and safety, and can efficiently alleviate iatrogenic trauma degree and shorten hospitalization time.

Keyword: microchannel percutaneous nephroscopy; flexible ureteroscope; pyelolithiasis

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）是目前泌尿外科处理体积较大或复杂性多发肾结石主要方法, 但其存在肾实质损伤明显、术后出血量多等问题, 临床应用明显受限[1]。而输尿管软镜(flexible ureteroscope, FURS)通过人体自然腔道完成碎石操作, 可有效避免以上问题发生, 逐渐受到更多泌尿外科医师的认可[2]。目前相关临床指南推荐直径< 2 cm的肾盂结石采用FURS治疗, 而对于直径> 2 cm肾盂结石仍应选择PCNL或微通道经皮肾镜碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）治疗[3]。近年来随着微创腔镜设备的改进及手术熟练度的提高, 部分学者开始采用FURS治疗直径大于2 cm的较大负荷肾盂结石, 但该类患者是否可选择FURS治疗仍存在一定争议[4]。本文回顾性分析郧西县人民医院2016年1月– 2019年1月收治的173例直径2~3 cm的单发肾盂结石患者的临床资料, 探讨MPCNL和FURS对直径2~3 cm单发肾盂结石患者的疗效及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究共纳入173例患者资料, 其中93例行MPCNL治疗（MPCNL组）, 80例行FURS治疗（FURS组）; 两组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.1.1 纳入标准 ①根据症状体征、腹部平片、超声及泌尿系CT检查诊断为肾盂结石[5]; ②结石最大径2~3 cm; ③单发结石; ④年龄18~80岁; ⑤患者及家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①重度肾积水; ②严重泌尿系感染难以控制; ③铸型或多发结石; ④肾盂积脓; ⑤既往泌尿系统手术史; ⑥泌尿系统解剖结构异常; ⑦肾盏结石、肾盏憩室结石或肾盂输尿管连接部梗阻; ⑧其他手术禁忌证; ⑨临床资料不全。

1.2 治疗方法

1.2.1 FURS组 患者于术前2周常规留置双J管（F5/F6）, 术前30 min滴注抗生素预防感染; 患者于全身麻醉下取截石位, 取出双J管后置入输尿管硬镜（F8/9.8）, 进入患侧输尿管后置入斑马导丝; 测量肾盂输尿管连接部与尿道外口的距离, 继续沿导丝置入输尿管输送鞘（F12~14）; 拔出内鞘, 沿外鞘置入输尿管软镜, 确认结石位置, 并采用200 μ m钬激光光纤进行碎石; 碎石采用蚕食和钻孔方式, 直至结石粉碎至粉末状; 术后常规留置双J管（F6）。

1.2.2 MPCNL组 患者全身麻醉下取截石位, 患侧留置输尿管导管（F6）, 改俯卧位建立人工肾积水模型; 超声辅助确定靶肾盏并完成肾穿刺, 待穿刺成功后放置J型导丝, 沿导丝扩张通道达F18, 建立经皮肾通道; 将输尿管硬镜(F8/9.8）经以上通道送入肾盂, 调整碎石能量1.0~2.0 J确定结石位置后采用蚕食和钻孔方式粉碎结石, 直至结石粉碎至粉末状; 术后常规留置双J管（F6）和肾造瘘管。

1.2.3 术后处理 FURS组于术后4周拔除双J管; MPCNL组于术后5 d拔除肾造瘘管, 术后4周拔除双J管; 术后第2天行KUB检查了解碎石效果和双J管位置; 术后4~6周行KUB或泌尿系CT检查评价结石清除效果; 对于术前X线检查提示阴性的结石, 术后应同时行泌尿系超声或CT检查。

1.3 观察指标

①结石清除判定标准为术后4周KUB未见患侧上尿路高密度影或高密度影直径< 4 mm[5]; ②手术相关指标包括手术用时、Hb下降值、总治疗费用及住院时间; ③降钙素原(procalcitonin, PCT)和C反应蛋白(C reactive protein, CRP)检测采用美国贝克曼AU3800全自动生化分析仪, 检测时间点为术后24 h; ④术后并发症包括高热、脓毒血症、继发性出血及再次手术/体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL); 其中高热、脓毒血症及继发性出血评价参照Clavien分级标准[5]。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0软件处理数据; 其中计量资料以x± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料以%表示, 组间比较采用χ 2检验或Fisher确切概率法; 检验水准为α =0.05, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组清石效果比较

两组结石清除率STONE评分MPCNL组（5.41± 0.85）分, FURS组（5.50± 0.89）分, 两组比较差异无统计学意义（t=0.43, P> 0.05）。

2.2 两组手术相关指标水平比较

FURS组手术用时和总治疗费用均显著多于MPCNL组（P< 0.05）; FURS组Hb下降值和住院时间均显著少于MPCNL组（P< 0.05）; 见表2。

表2 两组结石清除率和手术相关指标水平比较
2.3 两组术后炎症相关因子水平比较

两组术后炎症相关因子水平比较差异无统计学意义（P> 0.05）; 见表3。

表3 两组术后炎症相关因子水平比较
2.4 两组术后并发症发生率比较

MPCNL组术后出现高热2例, PCT水平为1~2 μ g/L, Clavien分级为Ⅱ 级, 经有效抗感染后好转出院; 术后出现继发性出血3例, Clavien分级为Ⅱ 级, 输血治疗后好转出院; 术后4周肾上盏和肾下盏结石残留各1例, 均行再次手术或ESWL治疗后清除。FURS组术后出现高热寒战1例, PCT水平> 10 μ g/L, 确诊为脓毒血症, 经抗感染及抗休克治疗2周后好转; 术后4周肾下盏结石残留4例, 均行再次手术或ESWL治疗后清除; 两组术后复查肾功能均正常。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P> 0.05）; 见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 n/%
3 讨论

近年来输尿管软镜器械改进优化及操作经验积累使得临床应用适应证逐步增多, 其微创、安全、术后恢复快及可重复应用等优势亦越来越受到医学界重视[6]。以往大部分学者认为直径> 2 cm肾盂结石属于PCNL绝对适应证[7], 但亦有报道显示, FURS治疗直径> 2 cm肾盂结石可获得与PCNL相近结石清除效果, 且在减轻创伤, 降低并发症出现风险及促进术后康复方面具有优势[8]; 另有研究证实, 通过分期手术, FURS治疗直径> 2 cm肾盂结石在获得良好结石清除效果同时还有助于提高手术安全性[9]。本次研究前期术者团队已积累较多FURS治疗直径< 2 cm肾结石病例经验, 并在此基础上逐步尝试将该术式用于直径2~3 cm单发肾结石的治疗。而在临床实践过程中我们发现MPCNL和FURS治疗直径2~3 cm肾盂结石具有各自优缺点。MPCNL应用结石清除率较高、治疗费用相对较低, 而FURS通过分次手术可有效减轻术中创伤, 术后严重并发症的发生风险亦显著降低, 并能够获得与MPCNL相近结石清除率, 但FURS术后需更长时间排石, 总体费用相对较高。

本次研究结果中, 两组结石清除率和术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 进一步证实直径2~3 cm单发肾盂结石患者采用FURS疗效及安全性与MPCNL相近, 与以往学者报道结果相符[10]。同时FURS组手术用时显著多于MPCNL组（P< 0.05）, 我们认为这可能与FURS采用的光纤较细, 功率及碎石效率更低, 故碎石时间随之延长; 部分学者报道显示[11], FURS碎石后采用套石篮取石是造成手术时间延长的重要原因; 本研究碎石过程中均采用蚕食和钻孔法配合, 可在一定程度上缩短手术用时。但亦有研究显示, 输尿管镜组治疗肾结石时无需更换体位, 手术时间可较经皮肾镜手术更短[12], 故这一结论仍有待后续更深入研究确证。

本次研究结果中, FURS组总治疗费用显著多于MPCNL组（P< 0.05）; 而FURS组住院时间显著少于MPCNL组（P< 0.05）, 我们认为FURS患者术后住院时间缩短, 但治疗费用增加原因为术中采用进口及一次性耗材, 导致手术总治疗费用显著增加; 而后续随着国产设备及耗材普及该类手术成本效益比有望显著提高。

PCT和CRP均是炎症反应的早期敏感实验室指标, 两者均在细菌感染时显著升高, 且血清水平与感染严重程度呈明显正相关, 可用于抗生素应用指导及感染性休克辅助诊断[13]。本次研究结果中, 尽管FURS组PCT和CRP水平均较MPCNL组更高, 但两组间比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 提示FURS与MPCNL相比术后炎症反应水平较为接近, 与既往研究结果相符[14]。

本次研究结果中, 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 且两组发生率均< 10%; 我们认为通过术前充分准备、术中熟练操作及术后完善处理可有效降低肾结石术后并发症发生风险。MPCNL组患者术后出现继发性出血3例, 这可能与通道穿刺、扩张及术中撬动操作等密切相关, 同时结石负荷过大亦是造成术后出血重要原因[15]; 通过提高穿刺准确度、控制通道扩张程度及减少术中撬动次数等均有助于减少术后出血风险。FURS组患者术后出现脓毒血症1例, 相关研究证实尿脓毒血症的发生多由术中冲洗液回流不畅, 肾盂压力过高, 术中细菌随冲洗液进入血循环或经集合系统进入肾周造成[16]。我们认为对于直径> 2 cm肾盂结石患者在FURS术前2周应常规留置双J管, 在术中可采用F12~14输送鞘以提高取石及碎石排出效率, 加快冲洗液循环, 降低肾盂压力; 同时对于尿常规WBC异常增高者应推迟手术直至尿常规正常; 对于尿WBC正常者应在术前1 d使用广谱抗生素或根据尿培养结果采用敏感抗生素应用, 术中保持低压灌注, 尽量以人工注射器取代灌注泵注水; 术中应精准定位结石位置进行碎石, 避免损伤周围组织导致穿孔或尿源性细菌进入血液, 进一步降低感染风险; 此外在FURS碎石过程中应采取头低足高位, 在高频低能模式下尽可能将结石粉末化, 必要时可采取分期手术。

综上所述, FURS治疗直径2~3 cm单发肾盂结石在结石清除效果和安全性方面与MPCNL相同, 并能够减轻医源性创伤和缩短术后住院时间, 具有临床应用价值。但本研究因纳入病例数相对较少、单中心及非随机对照设计等制约, 所得结论仍有待后续更深入研究确证。

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