①术前诊断为“ 高危” 的肾盂癌或输尿管癌患者。“ 高危” 定义为患者存在以下至少一种表现：①影像学提示浸润性疾病、高级别肿瘤（尿细胞学或活检）、大体积肿瘤（> 2 cm）、多灶性肿瘤^[3]。②保留肾脏手术后发现不良病理特征或出现复发的患者。③局部进展期疾病患者也可以从根治性肾输尿管切除加区域淋巴结清扫中获益。对于已经发生远处转移的患者则优先考虑系统性治疗。

所有患者术前都必须行全面的泌尿系统影像学检查, 主要推荐增强泌尿系CT造影, 其他可供选择的检查有磁共振、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。术前可进行尿细胞学检测, 推荐有条件的单位进行荧光原位杂交检查。所有患者均需行膀胱镜检查（膀胱镜检查可以在麻醉后、手术开始前开展; 如果患者同时合并膀胱肿瘤可以同期行经尿道膀胱肿瘤电切术）, 输尿管镜检查并非必须检查项目。

所有患者在术前都必须行心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能、血型等检查。当心电图存在异常或患者存在心血管相关病史时应进行超声心动图、心肌酶等检查。当胸片提示异常或患者存在既往呼吸系统相关病史时, 建议行肺功能测定、动脉血气测定。当考虑患者可能存在术后肾功能不全时, 应考虑行同位素利尿肾动态检查, 必要时术前留置透析管。

护理人员术前清洁患者皮肤, 包括会阴部皮肤。手术需采用全身麻醉, 原则上术前4~6 h禁水、12 h禁食。合并糖尿病的患者手术当日不必使用降糖药物; 合并高血压病、冠心病的患者手术当日照常服用相关药物。

当患者伴有上尿路或下尿路感染时, 术前必须应用敏感抗生素。对于没有感染征象患者, 仍应预防性使用抗生素, 一般可考虑头孢菌素类或喹诺酮类。

手术入路包括经腹腔或经腹膜后腔, 两者在肿瘤控制效果上没有明显区别, 手术医师可根据患者条件和自身习惯灵活选择。腹腔镜手术的切口选择要兼顾方便切除下段输尿管和方便取出标本。注意完整取出标本以获得正确临床分期并且避免肿瘤种植。

RNU可以在完全腹腔镜下完成, 也可以选择腹腔镜经腹膜后途径切除肾脏及游离输尿管上段, 而后采用开放手术方式切除下段输尿管（详见后文）。

经腹膜后腔入路可采用侧卧位或俯卧位, 国内一般采用侧卧位; 输尿管下段处理可于下腹部切口开放手术处理, 也可完全在腹腔镜下完成。采用完全侧卧位, 腰部垫枕, 升高腰桥, 充分延展肋弓与髂嵴之间的距离。头部和腋下垫气垫或软枕, 防止臂丛神经受压。健侧下肢屈曲90° , 患侧下肢伸直, 中间垫以软枕。将肘、踝关节部位垫软垫。用约束带在骨盆和膝关节处固定体位。术者一般站立于患者背侧进行操作（图1）。

图1

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	图1 经腹膜后腔入路侧卧位

腹膜后腔的建立一般有两种方法：气囊扩张法和直视下镜身扩张法。两者没有原则性区别, 可灵活选择。腹膜后腔建立的Trocar分布可以根据患者体型进行适度调整。一般采用三通道, 当进行腹腔镜下输尿管下段切除或者术中操作困难时, 可以在相当于麦氏点或反麦氏点附近建立新的Trocar通道。

气囊扩张法：腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤约4 cm（图2）, 以能伸入术者示指为宜。钝性分离肌层及腰背筋膜, 以示指分离腹膜后腔, 将腹膜向腹侧推开。将扩张器放入腹膜后腔, 充气600~800 mL。在腋中线髂嵴上放置10 mm Trocar(放置腹腔镜), 在腋前线对应位置放置第2个Trocar, 腋后线第十二肋缘下放置第3个Trocar。

图2

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	图2 经腹膜后入路Trocar的放置位置

直视下镜身扩张方法（IUPU法）^[4]：第1个Trocar穿刺点位于髂嵴上缘2 cm与近腋前线交点处, 切开皮肤约1 cm切口, 持气腹针与垂直方向成约30° 夹角, 斜向患者背侧置入气腹针入腹膜后间隙。充气压力至1.862 kPa（14 mmHg）后, 将第1个10 mm Trocar置入腹膜后间隙。随后引入腹腔镜, 以腹腔镜镜身摆动建立腹膜后腔隙。在腹腔镜监视下, 分别于12肋下及腋前线与肋缘交点置入第2、第3个Trocar。

患者一般采用45~60° 侧卧位, 患侧位于上方, 术中可根据情况调整手术床到需要的角度。妥善固定患者、防止移位, 同时使用软枕及琼脂垫保护下肢以及骨性突起部分。完全侧卧位也得到广泛使用, 但应注意垫腋枕防止腋神经损伤。髂嵴上缘对准腰桥, 对于剑突耻骨距离较短的患者适当抬升腰桥可以改善操作空间（图3）。

图3

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	图3 经腹途径肾输尿管全长切除术患者体位

气腹的建立可以采用开放方式也可以采用Veress气腹针, 使用Veress气腹针之前务必检查其通畅性以及钝性尖端的回缩性。比较常用的穿刺点包括脐部和Palmer点（图4）, 具体可根据患者体型及Trocar的位置选择。

图4

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	图4 Palmer 点位置示意图

Trocar分布应符合如下标准：以操作点为中心呈倒三角形分布, 观察镜在下方, 各Trocar之间间隔一掌以上, 右手或优势手侧放置12 mm Trocar。

推荐Trocar分布（左侧）, 采用5个Trocar（图3）, 腹直肌与肋缘交点（Palmer点）（图4）放置5 mm Trocar, 腋前线肋缘下放置5 mm Trocar, 反麦氏点放置12 mm Trocar, 脐侧方或脐旁放置10 mm Trocar（观察镜）, 脐与耻骨联合中点放置12 mm Trocar。右侧有时需要在剑突下放置5 mm Trocar, 可锁定抓持钳, 挡开肝脏以助显露^[5]。

具体操作步骤各单位和各手术医师之间存在一定差异, 基本过程大致相同。应尽量保证腹膜完整, 一旦腹膜破损则手术空间会大大受限。

4.1.1 清理腹膜外脂肪和辨认腹膜后的解剖标志 进入腹膜后腔后, 首先需要清理腹膜外脂肪, 有利于术中显露。翻转离断脂肪后可用吸引器或者卵圆钳取出, 也可暂时放置于髂窝, 待下腹部切口时一并取出（图5）。

图5

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	图5 清除腹膜外脂肪组织

4.1.2 分离肾脏背侧靠近腰大肌外缘 用单极或超声刀纵行切开肾周筋膜, 显露肾周脂肪囊, 用超声刀在肾周脂肪囊与腰大肌腰方肌表面的相对无血管间隙游离, 上至膈下, 下至髂窝（图6）。

图6

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	图6 无血管平面分离肾脏背侧, 可见腰大肌腰方肌及表面筋膜和肾周脂肪囊

4.1.3 肾门的显露与肾动脉的处理 沿腰大肌向深面分离, 腰大肌腱划所对应位置以及肾动脉的搏动部位均可作为寻找肾动脉的标记。用超声刀或单极电钩分离肾动脉。用Hem-o-lok夹闭肾动脉（近心端2个, 远心端1个）后离断（图7）。

图7

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	图7 同向放置3个Hem-o-lok夹闭肾动脉

4.1.4 肾静脉处理 沿输尿管及生殖血管向上游离肾静脉, 并骨骼化, 夹闭肾静脉。夹闭静脉前应先阻断静脉, 阻断过程中应注意静脉近肾端是否充盈, 如充盈需检查是否有副肾动脉存在（图8、图9）。

图8

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	图8 在肾动脉的腹侧面游离出肾静脉

图9

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	图9 右侧沿下腔静脉游离出右肾静脉并离断

4.1.5 游离输尿管并夹闭 在肾下极与腰大肌之间分离并寻找输尿管, 游离至髂血管水平。同时根据肿瘤位置选择是否早期夹闭输尿管。对于肾盂及输尿管上段肿瘤可以用Hem-o-lok在肾盂输尿管肿瘤的下方夹闭输尿管, 以防止肿瘤在翻动肾脏及操作过程中脱落, 引起膀胱内种植播散（图10）。

图10

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	图10 沿腰大肌内侧游离输尿管, 并在肿瘤远端进行夹闭

4.1.6 保留肾上腺, 游离肾上极背侧面 沿背侧沿肾静脉离断平面向上分离见到肾上腺下角后, 紧贴肾上腺, 用超声刀沿肾周脂肪囊与肾前筋膜之间无血管平面分离肾上极和肾上腺（图11）。

图11

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	图11 完整保留肾上腺

4.1.7 分离肾脏腹侧 暴露出肾脏中下极的肾旁前间隙, 继续游离扩大腹侧的肾旁前间隙, 并与背侧肾旁间隙汇合（图12）, 离断肾脏腹侧和背侧汇合的顶部结缔组织（图13）。

图12

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	图12 从肾脏下极开始游离腹侧

图13

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	图13 离断肾脏腹侧和背侧汇合的顶部结缔组织

检查创面, 放置引流管, 缝合关闭各切口; 改平卧位, 下腹部切口开放手术处理远端输尿管, 或直接在腹腔镜下处理（详见后续章节）。

经腹腔操作过程在不同单位和不同手术医师之间存在差异, 基本思路均为通过打开结肠旁沟显露肾周筋膜, 分别通过主动脉、下腔静脉、十二指肠、性腺血管、输尿管等解剖标志暴露肾门, 通过合理牵拉分别处理肾脏动静脉。经腹腔手术能更加方便地通过调整Trocar位置, 直接进行输尿管下段的切除。具体操作过程以左侧为例简介。

4.2.1 结肠外侧切开后腹膜显露Gerota筋膜 在结肠外侧2~3 cm与结肠垂直的梳状血管区切开后腹膜, 直接显露Gerota筋膜（肾脏前表面）（图14）。

图14

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	图14 切开后腹膜游离结肠

4.2.2 沿Gerota筋膜游离显露生殖血管 结肠内翻, 沿Gerota筋膜表面进行游离, 直至显露生殖血管。如需要进行扩大淋巴清扫, 则需要游离显露腹主动脉及下腔静脉。因需要做输尿管全长切除, 应同时完全游离乙状结肠（图15）。

图15

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	图15 将结肠内翻, 沿Gerota筋膜表面进行游离

4.2.3 游离肾脏上极 应辨认正常解剖层面, 避免损伤胰腺。有时为了增加显露范围, 需要离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带, 游离脾脏并内翻, 而充分游离脾脏也可以降低牵拉过程导致脾脏撕裂的可能（图16、图17）。

图16

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	图16 沿Gerota筋膜与胰腺之间的层面进行游离, 左手挑起的即为胰腺

图17

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	图17 增加显露离断脾脏周围韧带并将其内翻

4.2.4 显露肾静脉 充分游离结肠系膜, 通过性腺血管、输尿管等解剖标志显露下腔静脉及左肾静脉汇入下腔静脉部分。因十二指肠遮盖下腔静脉, 且十二指肠降部与下腔静脉走行一致, 需注意避免误损伤十二指肠。一般镜下见到的第一个纵行管状结构应该为十二指肠而非下腔静脉, 此时应警惕误伤（图18、图19）。

图18

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	图18 充分游离结肠系膜, 通过生殖血管外侧游离输尿管

图19

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	图19 充分游离降结肠及乙状结肠系膜, 显露左肾静脉全程、下腔静脉及腹主动脉

4.2.5 腹膜后淋巴清扫 对于需要进行淋巴结清扫的病例, 可在完成淋巴结清扫的同时进一步暴露肾门部血管。相对而言, 由于经腹腔入路空间较大, 进行淋巴结清扫较为容易。在助手的帮助下, 可充分显露下腔静脉, 随后沿下腔静脉中线切开表面纤维结缔组织并翻向血管间沟。进而游离下腔静脉内侧缘, 显露清扫边界。牵拉过程中, 要避免撕破腰静脉。对于无法保留的腰静脉, 可以钛夹夹闭后离断（图20、图21）。

图20

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	图20 沿下腔静脉中线切开表面纤维结缔组织并翻向血管间沟

图21

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	图21 游离下腔静脉内侧缘, 离断腰静脉

右肾动脉自腹主动脉发出, 经腔静脉后方进入右肾。因此, 游离至靠近左肾静脉后方时, 注意避免损伤右肾动脉。此部位务必精细操作, 避免夹闭或离断大块组织。沿腹主动脉中线切开表面淋巴结缔组织, 因腹主动脉表面会有些许迷走血管, 可以用钛夹夹闭后离断。将腹主动脉左侧淋巴结缔组织（腹主动脉旁淋巴结）翻向外侧, 与肾输尿管全长标本整块切除（图22、图23）。

图22

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	图22 切开腹主动脉表面淋巴结缔组织

图23

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	图23 手术结束后的术野

4.2.6 处理肾蒂血管 以血管结扎夹夹闭肾动脉及肾静脉, 离断肾蒂血管。左肾静脉可以在肾上腺静脉远端进行处理, 保留肾上腺静脉。对于肾静脉很宽的患者, 可以使用腔内血管闭合缝合器进行处理（图24）。

图24

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	图24 处理肾蒂血管 上图：在肾静脉后方游离显露肾动脉; 下图：结扎并切断肾动脉

4.2.7 分离肾脏上极 因肾脏前方和后方基本已经游离, 仅剩肾脏上极、肾脏外侧及输尿管与周围相连。此时可将肾脏挑起, 沿左肾上腺外侧边缘切断脂肪组织, 游离肾脏上极（图25）。

图25

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	图25 沿肾上腺外侧缘切断肾上极脂肪组织, 保留肾上腺

4.2.8 夹闭游离输尿管 游离输尿管和生殖血管后以血管结扎夹夹闭（图26）, 生殖血管可以使用超声刀离断。夹闭输尿管的意义在于减少挤压过程中肿瘤细胞的脱落种植。继续游离肾脏外侧脂肪组织, 使肾脏除输尿管外完全游离。继续向下方分离输尿管, 直至膀胱入口处, 进一步切除输尿管膀胱入口处。

图26

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	图26 血管结扎夹夹闭输尿管

多采用Gibson切口, 亦可采用下腹正中切口或腹直肌旁切口。可分为经膀胱切除或膀胱外切除。当腰部切口或腹腔镜分离输尿管的位置高于髂血管水平时, 适合选用Gibson切口。如果输尿管已经游离至髂血管以下, 则可以选用脐下正中切口, 腹直肌旁切口或者Gibson切口。

5.1.1 膀胱内途径 经膀胱远端输尿管切除术需要切开膀胱前壁, 并暴露患侧输尿管开口, 然后环形切除输尿管开口以及周围组织。游离切开膀胱前壁, 显露输尿管开口, 经膀胱和膀胱外联合完整切除输尿管, 同时切除输尿管开口周围1 cm的膀胱壁。经膀胱途径切除术的优点在于膀胱切开后对于输尿管开口以及壁间段的暴露比较确切, 降低了输尿管残端残留肿瘤复发风险, 但是缺点在于手术时间比膀胱外途径长, 术后导尿时间延长; 同时, 也需要注意切口的保护, 特别是伴发膀胱肿瘤时, 要注意避免切口肿瘤种植。

5.1.2 膀胱外途径 膀胱外途径可以不切开膀胱而完整切除末段输尿管直至输尿管开口。术中提起输尿管, 分离膀胱壁段输尿管及输尿管开口, 钳夹后切断膀胱壁, 缝合膀胱切口。经膀胱外切除术的优点在于避免膀胱切开术, 降低肿瘤细胞溢出的风险, 但是缺点是如果游离不充分, 容易引起输尿管残端残留。

可以采用经腹腔或经腹膜后腔的方式来完成, 均可以采用腔镜下血管闭合缝合器、Hem-o-lok或腔镜下缝合来处理。以下简要介绍几种方法, 只要能实现完整切除即可。

5.2.1 Hem-o-lok处理（以经腹腔途径为例） 完全游离肾脏后, 提起输尿管, 继续向盆腔方向游离。可以在下腹正中增加一个Trocar, 采用下方的三个Trocar完成手术; 助手到患者头侧持镜, 同时将监视器从头侧向下移动, 从而达到继续向下游离输尿管至膀胱壁而不用转变体位的目的。

在游离至肿瘤位置时, 于肿瘤位置远端上Hem-o-lok夹钳夹输尿管, 从而避免上端可能含肿瘤尿液的外溢。游离输尿管末端, 对于显露困难患者, 可以夹闭切断膀胱上动脉, 或离断部分膀胱侧韧带。女性患者应注意横过输尿管末端的子宫动脉, 可以夹闭后离断。壁内段应充分游离, 直至显露膨大部位, 在下端钳夹Hem-o-lok夹, 在血管夹上方切断。采用本方法应注意避免Hem-o-lok钳夹不全（图27A、B、C）。

图27

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	图27 Hem-o-lok处理（经腹腔途径） A：游离显露输尿管膨大部位; B：使用血管结扎夹封闭输尿管末端膨大部位; C：使用血管结扎夹封闭后切断

5.2.2 腔镜下直线切割缝合器处理（以经腹膜后途径为例） 经腹膜外途径则可在腹侧新增加一个Trocar, 术者面朝患者足侧方向站立, 在腹膜后间隙沿着输尿管向盆腔进行分离, 至输尿管末段后将输尿管向外牵拉, 可以直接采用腔镜下血管闭合缝合器结扎切断输尿管开口^[8]。血管切割缝合器可在切割的同时封闭膀胱和输尿管, 在“ 封闭” 状态下切除输尿管, 但存在形成膀胱结石的风险。需注意腹膜一旦出现破口, 对腹膜后空间影响较大（图28、图29）。

图28

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	图28 腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术Trocar位置和体位变化 A、B：Trocar位置; C、D：体位变化(由C变为D, C、D图中, 上图为患者体位, 下图为术者、助手站位及监视器位置)

图29

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	图29 腹膜后腹腔镜肾输尿管切除术的术中操作 A：切除肾脏; B：向下分离输尿管; C、D：分离膀胱入口处输尿管; E：采用ETS进行切割; F：切割后创面; k:肾脏; u：输尿管; v:肾静脉; a:肾动脉

5.2.3 腔镜下缝合（以经腹腔途径为例） 游离输尿管至膀胱壁肌层, 直至输尿管末端膨大部位。此时采用定制的哈巴狗钳钳夹膨大部位, 于哈巴狗钳近端使用Hem-o-lok夹钳夹, 沿哈巴狗钳上缘剪断输尿管, 采用倒刺线或者可吸收缝线进行双层缝合, 收线的同时撤除哈巴狗钳, 保证标本整体切除, 且并无肿瘤尿液溢出^[9]。此外, 也可以不采用哈巴狗钳夹、直接切开之后进行缝合（图30、图31）。

图30

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	图30 经腹腹腔镜开展肾输尿管切除术 A：经腹腹腔镜开展肾输尿管切除术体位; B：Trocar位置示意图; C、D：器械

图31

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	图31 经腹腹腔镜开展肾输尿管切除术的过程 A：牵拉末段输尿管; B：用Bulldog钳夹末段输尿管; C：切断末段输尿管; D：腔镜下缝合

大多数研究支持淋巴结清扫能使患者受益, 但是其在提高UTUC患者生存率方面仍存在诸多争议。淋巴结清扫术的疗效难以证实的原因之一是对于淋巴结清扫后证实存在微转移灶的患者, 其受益可能是接受辅助化疗, 而不一定是手术切除淋巴结本身。

通过对膀胱尿路上皮癌患者进行多学科综合治疗中获得的外推证据, UTUC患者预后的进一步改善可能通过整合有效的全身化疗以及手术提供的局部控制来实现。特别是对于晚期肿瘤的患者, 生存率在过去的几十年中并没有显著提高, 远处转移是治疗失败的主要原因之一。因此, 辅助或新辅助化疗或许是很有前途的方法, 但是这可能会进一步模糊淋巴结清扫术对于UTUC患者生存获益^[10]。

淋巴结清扫最适合的人群是那些有区域淋巴结转移风险的患者, 而淋巴结转移风险与肿瘤的分期密切相关, 因此高分期（≥ T₂）的患者是较为适合的人群。根据国外报道:T₁及以下肿瘤发生淋巴转移的风险仅为1%, 而T₂、T₃期的肾盂肿瘤伴肾实质或淋巴结转移的风险为7%, T₄期患者的淋巴结转移风险高达67%。因此T₂及以上患者是淋巴结清扫术的适合人群。EAU指南对于浸润性疾病推荐行淋巴结清扫^[3]。

需要注意的是, 尽管螺旋CT对于分期的准确性超过80%, 但是术前影像学检查或活检仍很难对UTUC进行精准分期。据报道43%的患者临床诊断为T₁期及以上, 但最终病理证实其分期为T₂期及以上; 即使是原位癌, 最终也有25%的患者被诊断为浸润性肿瘤。因此很难将T₁期及以下的患者排除在淋巴结清扫术的适合人群之外^[10]。目前而言, 对于所有接受根治性手术的高危患者, 行淋巴结清扫术似乎都是合理的; 临床医师可以灵活把握。

对于肾盂癌和不同部位的输尿管癌淋巴结转移位置的研究经过了一定的演变发展, 目前一般认为肾盂肿瘤及输尿管上段肿瘤应考虑清扫同侧肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结或腔静脉旁淋巴结, 而输尿管下段肿瘤则考虑清扫同侧髂血管淋巴结^[11]（图32A、B、C）。

图32

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	图32 肾盂输尿管肿瘤淋巴清扫范围 A：肾盂肿瘤; B：输尿管上、中段肿瘤; C：输尿管下段肿瘤

此外, 有研究认为淋巴结清扫是否完整比单纯清扫数目更重要^[12]; 也有研究发现对于淋巴结阳性的患者, 淋巴结清扫的数目与肿瘤特异性生存率相关。目前还难以针对清扫的数目进行明确的推荐, 有待于进一步的研究。

肾动静脉、髂内外静脉等出血较常见。术者应熟悉解剖结构, 在辨认清楚解剖标志的前提下, 小心分离。一旦出血, 可放入纱布条压迫止血, 暴露出血点后再根据情况用双极或缝合等方法处理。如出血严重难以腔镜下控制, 则应当机立断中转开放手术。

用可吸收线连续缝合膀胱时, 缝合不牢可导致漏尿, 而使用可吸收倒刺线可减少此种情况的发生。另外, 缝合后可做膀胱注水试验, 检查有无渗漏。若发生漏尿可适当延长导尿管和引流管留置时间, 保持尿液引流通畅, 大部分患者在充分引流2周左右可自动愈合。

若术后切口感染, 应按感染性伤口处理原则及时换药, 必要时放置引流条, 充分引流渗出液, 保持伤口清洁干燥。若出现发热, 则及时使用敏感抗生素。术中应严格按照无菌原则操作执行。

多由尿瘘或肠道损伤所致。肠道损伤较少见, 如回肠、结肠、乙状结肠或直肠损伤穿孔等, 主要是由于器械或热损伤所致。也有报道称在通过脐部切口取出手术标本时可能夹伤回肠, 术者应仔细小心操作。

包括膀胱、肠道和神经损伤（闭孔神经和生殖股神经）等。术中小心分离是最好的预防办法, 若发生损伤, 应按照相关原则进行处理。术中闭孔神经损伤多为电灼伤, 可导致单侧下肢内收障碍, 一般3个月左右可恢复。