手术适应证要综合考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限, 但应告知患者, 70岁以后伴随年龄增长, 手术并发症及死亡率将会增加。适应证主要包含：①预期寿命：预期寿命≥ 10年者可选择根治术; ②健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性, 手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此, 根治术只适用于身体状况良好, 没有严重的心肺疾病的患者; ③前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA)或Gleason评分高危患者的处理：对于PSA> 20 μ g/L或Gleason评分≥ 8分的局限性前列腺癌患者, 同时符合上述分期和预期寿命条件的, 在根治术后可给予其他辅助治疗; ④对术前有性功能、T₁或T₂期、PSA< 10 μ g/L及Gleason评分< 3+4的患者术中可采用保留神经血管束（neurovascular bundle, NVB）的手术。筋膜间技术是最常采用的保留NVB的技术, 其中临床分期为cT₁~cT_2a期以及12针前列腺穿刺活检≤ 3针阳性的患者, 可选择行筋膜内完全保留NVB的技术。对于无需或不能保留NVB的患者, 可采用筋膜外技术。

①患有显著增加手术危险性的疾病, 如严重的心血管疾病、肺功能不良等; ②患有严重出血倾向或血液凝固障碍; ③预期寿命不足10年：近期行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）术后, 尤其是有包膜穿孔, 血液、尿液或冲洗液外渗者, 最好在术后3个月, 待血肿消散、局部炎症吸收, 前列腺与周围组织的解剖关系清晰可辨后, 再行根治性前列腺切除术。而行前列腺系统活检者, 宜在6~8周后再行根治性前列腺切除术。

①术前1 d进流质饮食, 禁食6 h、禁水4 h; ②术前一晚肠道准备（口服聚乙二醇电解质散剂, 对局部进展期, 考虑术中可能损伤直肠者可行清洁灌肠）; ③验血型, 备红细胞2~3单位; ④乳头平面至会阴备皮; ⑤体位及麻醉:对患者采取气管内插管全身麻醉。取仰卧位, 髋关节稍外展, 膝关节稍屈曲, 双上肢内收于躯体旁, 肩部置软垫并用肩托固定, 使患者头部和手术床顶端平齐。监视器置于患者两下肢之间。手术者站于患者左侧（术者为右利手）, 一位助手站于患者右侧, 另一助手持镜站在患者头侧。取头低脚高位, 经腹腔途径手术时一般取30° , 经腹膜外途径时, 由于不进入腹腔不受肠道影响, 15° 即可。腹部和外阴消毒后, 铺单并留置导尿管。

继续游离扩大间隙, 从中间找到耻骨并向下分离（图1）。在两侧找到腹膜反折后将腹膜向上方推开。

图1

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	图1 暴露耻骨后向下分离耻骨后间隙

盆内筋膜脏层覆盖于前列腺的表面, 两侧以及前列腺尖部。将前列腺推向对侧, 暴露盆内筋膜脏层与耻骨前列腺韧带间的薄弱点（图2A）, 用超声刀切开前列腺两侧的盆内筋膜（图2B）。继续沿前列腺两侧向深部分离, 完全游离前列腺两侧至尖部。保留背深静脉复合体（dorsal venous complex, DVC）表面的部分耻骨前列腺韧带, 切断部分双侧耻骨前列腺韧带, 以显露DVC与尿道之间的切迹（notch）（图2C）。

图2

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	图2 切开盆内筋膜 A：切开盆内筋膜（白色箭头所示为盆内筋膜与耻骨前列腺韧带间的薄弱点）; B：盆内筋膜切开的正确平面; C：切断部分耻骨前列腺韧带后显露入针点凹陷（白色箭头所示为入针点凹陷）

由于两侧盆内筋膜已被切开, 将耻骨前列腺韧带稍加分离便能看清完整的DVC。以2-0倒刺线（如：Stratafix Spiral）, 将针弯至3/8弧度, 缝合 DVC（图3）。有人认为将DVC及表面一同被结扎的耻骨前列腺韧带悬吊于耻骨骨膜上可以减少术后尿失禁程度^{[5, 6]}。

图3

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	图3 DVC缝扎的正确平面（白色箭头为出针点notch）

识别前列腺与膀胱颈部交界处较为关键。若过于靠近前列腺则可能切开前列腺的包膜, 进而可能影响对肿瘤的控制。若过于靠近膀胱则可能导致膀胱开口过大, 需要缝合缩小才能与尿道远端进行吻合。

辨识膀胱颈部与前列腺的交界处通常有三种方法：①膀胱表面有着较为致密的脂肪组织, 而前列腺表面只有较为疏松的脂肪组织。推拨前列腺表面的脂肪组织至无法剥离的平面往往就是前列腺与膀胱颈部交界处（图4A）; ②让助手牵拉导尿管使气囊退至膀胱颈部以辨识前列腺与膀胱颈部交界处的位置; ③分离钳钳夹膀胱颈至交界处, 探明前列腺与膀胱颈部交界处后, 以超声刀切开膀胱颈前唇（图4B）, 抽净导尿管气囊, 助手以分离钳将导尿管拉出膀胱并向耻骨方向牵拉导尿管（图4C）, 使膀胱颈后唇成角暴露。靠近腺体包膜横向离断颈口后唇（图4D）。

图4

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	图4 离断膀胱颈部 A：前列腺与膀胱颈交接平面（前列腺表面脂肪已被清除）; B：离断膀胱颈前壁, 可见导尿管; C：用导尿管往上牵拉腺体; D：离断膀胱颈后唇

抓住切开的膀胱颈后壁向头侧牵拉, 从膀胱颈5~7点间位置垂直向下切开, 可看到纵行的肌纤维。横向切开纵行的肌纤维（图5A）, 即可看到输精管和精囊（图5B）。切割过程中宜保持垂直向下的角度, 若切割角度倾斜容易切入前列腺腺体。将膀胱颈后壁进一步向两侧游离。提起输精管, 游离后在靠近精囊尖部的位置离断（图5C）, 提起精囊进一步游离, 并用超声刀离断精囊血管（图5D）。提起输精管精囊, 检查精囊窝有无活动出血, 此时可见Denonvillier筋膜（图5E）。

图5

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	图5 切除精囊和输精管 A：横向切开前列腺和膀胱之间的纵行肌纤维; B：找到输精管和精囊; C：离断输精管; D：分离精囊离断精囊血管; E：检查精囊窝有无活动出血; F：膀胱颈后唇侧方沿着前列腺包膜游离; G：侧入路找到精囊; H：辨识中叶后将后唇切开

需要指出的是, 上述游离精囊的方法是经典的“ 正中入路” 的方法, 就是在离断膀胱颈前唇后, 接着在膀胱颈5~7点间离断后唇, 然后垂直往下游离, 直接显露精囊输精管。

还有一种“ 侧入路” 的方法可游离精囊, 即在离断膀胱颈前唇后, 不直接离断膀胱颈后唇, 而是分别在膀胱颈后唇左右两侧找到前列腺的包膜, 分离至膀胱颈后唇的后方（图5F）。分别在两侧找到双侧精囊和输精管（图5G）, 将精囊掀起, 看清输尿管开口后横断膀胱颈后唇（图5H）。

无论是侧入路还是正中入路寻找精囊, 都应该遵循紧贴前列腺包膜的原则, 否则可能在寻找精囊过程中超越精囊平面, 导致解剖标志不清, 甚至损伤直肠。

助手用抓钳提起两侧的精囊和输精管向前上方牵引, 术者夹住Denonvillier筋膜向头侧牵拉, 保持筋膜有一定张力。在近精囊基底部切开Denonvillier筋膜（图6A）, 若脂肪显露, 则表示进入正确的分离平面即直肠前间隙。沿直肠前间隙向深部分离直至前列腺尖部（图6B）。

图6

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	图6 切开Denonvillier筋膜 A：水平切开Denonvillier筋膜; B：分离前列腺背侧

前列腺被膜分为前列腺筋膜（prostatic fascia, PF）和前列腺包膜（prostatic capsule, PC）。根据切除前列腺过程中被膜的解剖层次, 根治性前列腺切除可以分为筋膜外切除、筋膜间切除和筋膜内切除（图7）。

图7

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	图7 前列腺的被膜 a:保留神经血管束的筋膜內层面; b:保留神经血管束的筋膜间层面; c:不保留神经血管束的筋膜外层面

筋膜间或筋膜外技术：将输精管和精囊向上及对侧牵拉, 以便更好地显露前列腺侧血管蒂。用Hem-o-lok夹闭血管蒂（图8A）, 并用超声刀钝锐性结合, 紧贴前列腺包膜离断侧血管蒂直至前列腺尖部（图8B）。如采用筋膜间技术保留NVB, 应避免使用能量器械。

图8

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	图8 前列腺侧血管蒂的处理 A：Hem-o-lok夹闭前列腺侧血管蒂; B：推开前列腺侧血管蒂; C：筋膜内技术（PC：前列腺包膜, PF：前列腺筋膜）; D：双侧筋膜内保留NVB

筋膜内技术：在前列腺筋膜和前列腺包膜之间进行分离（图8C）, 近端分离至前列腺外侧蒂, 远端分离至前列腺尖端, 完全保留NVB。在分离前列腺外侧蒂与NVB时要使用冷切割, 避免对神经的热损伤。无热技术对勃起功能的恢复十分重要。当标本被移除后, 可以看到双侧NVB被完整地保留于前列腺窝（图8D）。

离前列腺5 mm左右切开尿道前方DVC。将前列腺分别向左右侧旋转以暴露尿道侧方组织, 将其切开显露完整尿道。切开尿道前壁显露导尿管（图9A）, 助手抽出导尿管, 显露尿道后壁并将其切断（图9B）。标本置于操作区视野之外。

图9

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	图9 尿道的离断和标本的移除 A：切开尿道前壁; B：切断尿道后壁

吻合方法有多种, 目前常用的方法有：①单荞线单向连续吻合法; ②倒刺线单针单向连续吻合法; ③倒刺线双针双向连续吻合法。

本文以单荞线单向连续吻合法为例介绍详细的吻合步骤：若完整保留膀胱颈, 可以直接行膀胱尿道吻合; 若未能完整保留膀胱颈, 则以2-0可吸收线重建膀胱颈（具体方法见下文）。并使用5/8弧度的3-0单针款单荞线连续缝合（图10）。

图10

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	图10 单针连续膀胱尿道吻合

一般先在膀胱吻合口的9点钟位置从外向内缝合1针, 打结。然后再逆时针从9点钟位置开始自外向内进针缝合膀胱, 在导尿管引导下缝合尿道对应位置, 从内向外进针, 连续缝合吻合口后壁（4~5针）。待吻合口后壁缝合完成后, 更换一根新的导尿管置入膀胱, 气囊内暂不注水。连续缝合吻合口前壁, 最后和膀胱壁缝合第一针, 将留置的线尾打结。自导尿管将100 mL生理盐水注入膀胱检查有无吻合口漏。最后将导尿管气囊中注入30 mL生理盐水。

观察创面和双侧淋巴床无渗血后, 自Trocar置入单腔引流管。从扶镜臂通道取出标本并观察前列腺包膜以及精囊输精管的完整性。关闭切口。

膀胱颈口重建的方法有三种, 可以重建膀胱颈后壁, 特别是输尿管开口距离膀胱颈后唇比较近时, 重建后壁相当于重建三角区, 可以避开输尿管开口（图11A）。也可以用重建前壁（图11B、C）, 以及重建侧壁的方法（图11D）来重建比较大的膀胱颈口。

图11

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	图11 膀胱颈口重建 A：网拍样膀胱颈后壁重建; B、C：网拍样膀胱颈前壁重建; D：鱼嘴样膀胱颈重建

4.12.1 保留盆内筋膜技术 不切开Denonvillier筋膜, 此时前列腺背面的分离层面在Denonvillier筋膜与前列腺之间, 两侧的分离层面在前列腺筋膜内, 沿着前列腺包膜向前列腺尖部钝性分离, 这种方法分离的前列腺的表面没有筋膜覆盖（图12）。

图12

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	图12 筋膜内技术分离层面示意图

4.12.2 DVC免缝扎技术 目前国内外学者认为缝扎DVC是有效控制DVC出血的首选方法^{[7, 8]}。但盆腔空间狭小, 腹腔镜下缝扎技术难度极大。若术者手术技巧欠娴熟或过度追求缝扎完全, 有可能因缝扎过深而损伤尿道括约肌, 但缝扎过浅则控制出血效果不佳。目前有部分学者认为LRP术中免缝扎DVC技术是安全可靠的, 在不增加出血风险的基础上简化了手术步骤, 降低了手术难度, 能缩短术者的学习时间曲线, 且术中能更充分暴露前列腺尖部, 降低尿道及盆底肌肉损伤的风险, 可能更有利于术后尿控恢复^[9]。

4.12.3 尿道周围支撑结构重建 尿道周围重建包括后方和前方重建。后方重建是将尿道后方中央的纤维脊和残留的Denonvillier筋膜缝合并固定至膀胱颈后壁上, 以重建尿道后方肌筋膜板, 从而加强其对尿道后方的支持, 可以防止RP术后尿道括约肌回缩, 增加杆状括约肌长度, 还可以降低膀胱尿道吻合的张力。Recco等^[10]研究认为, 尿道后方重建能够改善术后早期尿控恢复, 重建组在尿管拔除后1周和术后30~45 d的尿控率均优于对照组, 且术后尿漏发生率更低。前方重建则是将膀胱尿道吻合处悬吊固定至耻骨联合或耻骨前列腺韧带上, 以加强尿道前部的支持, 使膀胱尿道吻合处的结构更加稳固, 且吻合处夹角更接近正常解剖。Patel等^[11]研究发现, 在术中单独应用尿道悬吊可以缩短术后尿控恢复时间, 并提高术后3个月时的尿控恢复率。此外, Hurtes等^[12]在术中同时应用尿道后方及前方重建即尿道周围完全组织重建, 发现术后1个月和3个月时完全重建组的尿控率分别为26.5%和45.2%, 明显高于常规吻合组的7.1%和15.4%。

肥胖患者的手术难点在于皮下及腹腔内脏脂肪多。由于皮下脂肪多, 使腹壁增厚, 且肥胖者的腹壁往往呈现穹隆状, 造成Trocar在移动时易从腹壁滑出, 以及Trocar呈非直角进入腹腔, 使器械臂实际操作空间减少。在这种情况下可以改用加长型Trocar。此外, 由于腹腔内脏脂肪多, 使盆腔内空间减少, 耻骨至脐孔间距离加大, 在建立腹膜外间隙时, 需要花费一定的时间先将腹膜外脂肪清理取出。但无论如何, 肥胖患者都可能会导致手术时间、失血量、住院天数、切缘阳性率增加^[7]。

少数前列腺癌患者曾行TURP术, 此外尚有少数患者通过TURP被诊断为前列腺癌。TURP可以导致前列腺结构改变, 术后短期内还会出现组织水肿。推荐在TURP术后12周后再行根治性前列腺切除术。

TURP术后手术难点在于膀胱颈的离断及前列腺周围的粘连致手术分离难度增大。由于前列腺呈空心化, 通过牵拉导尿管来辨认膀胱颈部可能导致离断部位过于靠近远端而切入前列腺组织。通过辨认膀胱表面的脂肪向下寻找, 直至脂肪终结的平面就是膀胱颈部。推荐从膀胱颈部中点切入膀胱, 这样可以较快用导尿管将前列腺牵起, 并从膀胱内部观察膀胱后壁的结构。

TURP术后膀胱后壁的离断较前壁更具挑战性。通常可能遇到以下两种情况：①行TURP已有较长时间（如数年）。此时新生的前列腺组织使膀胱颈后壁轮廓改变; ②前列腺窝已上皮化, 使前列腺与膀胱颈后壁界限不清。无论是哪种情况, 都容易在离断膀胱颈后壁时误伤输尿管开口。静脉推注亚甲蓝注射液或利尿剂是辨认输尿管开口的良好方法。即使这样, TURP 术后离断的膀胱颈往往口径偏大, 重建时常需缩小。

建议初学者不要选择这类患者进行手术。由于男性盆腔狭小, 大体积前列腺往往占据了较大空间, 使前列腺的暴露与牵拉都显得相对困难。此外前列腺的血供与其体积成正比, 大体积前列腺术中出血量较多。

中叶增大突入膀胱可以增加离断膀胱颈后唇时的难度, 容易损伤输尿管开口。术中可将增大的中叶基底部缝扎一针, 由助手将中叶往上悬吊起来（图14）。增加膀胱颈部后唇的显露, 同时仔细观察输尿管开口喷尿情况。也可以静脉注射亚甲蓝注射液。术前放置输尿管双J管也是一种方法。

图14

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	图14 缝线悬吊前列腺中叶

前列腺癌患者行根治性放疗后生化复发, 需行挽救性根治性前列腺切除术。由于放疗后的局部纤维化, 使挽救性根治性前列腺切除术难度增大, 但资料表明, 只要复发间期足够长, 根治性放疗后挽救性根治性前列腺切除术从技术上是可行的, 但手术并发症会增多, 特别是直肠损伤。

局部晚期前列腺癌是指肿瘤突破了前列腺包膜, 侵犯精囊或邻近组织（T_3a~T₄）和（或）合并有区域淋巴结转移, 但没有远处转移的前列腺癌（cT_3a~4N_0~1M₀）。局部晚期前列腺癌恶性程度高, 复发转移率高。过去由于较高的手术切缘阳性率和术后并发症发生率, 局部晚期前列腺癌不推荐手术治疗。

目前从国内外的一些局部晚期前列腺癌的手术报道可以看出, 总体围手术期并发症发生率较高, 切缘阳性率较高, 术后1年的控尿恢复率稍低。也有人认为3~6个月的新辅助内分泌治疗可以改善局部手术条件, 使部分困难病例获得手术治疗的机会^[13]。

根治性前列腺切除术后发生永久性真性尿失禁的比率很低。早期进行盆底肌群功能训练、生物反馈治疗均能降低尿失禁的比率。

根治性前列腺切除术切缘阳性率与术前PSA水平、前列腺体积、病理分期和Gleason评分相关。更重要的是, 切缘阳性率与手术医生的经验有关。根治性前列腺切除术中, 前列腺尖部尿道的处理是个难点：过于靠近前列腺尖部可能增加切缘阳性率, 事实上切缘阳性率最高的部位也在前列腺尖部^[14], 其次是前列腺侧部; 而过于远离前列腺尖部则可能导致术后尿控恢复时间延长。对于切缘阳性的患者, 术后需要进行辅助性内分泌治疗和辅助性放疗（尿控恢复后）。

根治性前列腺切除术最主要的出血部位在DVC。若DVC在缝合前破裂或缝合不满意导致出血, 可以先离断尿道, 置入导尿管, 在水囊中注入5~10 mL生理盐水, 向耻骨方向牵拉导尿管, 可以起到压迫止血的作用。对于术后其他较小的血管, 如阴部内动脉引起的出血, 可以考虑行选择性栓塞。

术前灌肠和抗生素的应用使术中修补直肠成为可能。当发现直肠损伤后, 以可吸收线分两层缝合直肠壁, 放置引流管充分引流。术中扩肛并留置肛管, 术后禁食。术后2周行膀胱造影证实无尿液外渗后拔除导尿管。通过这样的处理, 直肠损伤可以顺利愈合。若术后发现直肠损伤, 则行乙状结肠造瘘。对于形成尿道直肠瘘的患者, 尚需行尿道直肠瘘修补术。

在切开膀胱颈后唇时, 尤其对于前唇开口较大或中叶增大明显突入膀胱者, 需要观察双侧输尿管开口位置以避免误伤。进行尿道吻合时需要再次确认输尿管开口与吻合口距离, 距离过近者需留置双J管以保护输尿管开口。

另外输尿管损伤也可发生在膀胱后壁及三角区的分离时。在分离前列腺后间隙时, 若膀胱直肠陷凹腹膜反折处切口过高, 易将输尿管误认为输精管。因此要仔细辨认解剖结构, 必要时于输精管跨越髂血管处找到输精管, 再循输精管向下分离, 直至壶腹部及精囊。一旦发生输尿管损伤, 需放置双J管并对损伤处修补缝合。

如前所述, NVB可于前列腺筋膜外或筋膜内保留。双侧筋膜内保留NVB者勃起功能恢复更好。无热技术对勃起功能的恢复十分重要。

对于膀胱尿道吻合满意者, 也要常规放置引流管, 没有盆腔引流管就没法发现尿瘘的存在。当引流增多并证实是尿液时, 留置导尿时间要延长至2周以上, 导尿管通畅性也需予以保证。待尿液性引流液明显减少, 行膀胱造影证实无尿外渗再拔除导尿管。

前尿道狭窄：主要位于舟状窝, 使用较粗的导尿管更容易使尿道缺血进而导致前尿道狭窄。

尿道膀胱吻合口狭窄：具有一定发生率, 与术者经验有关, 尿道膀胱造影可以帮助诊断。可行尿道扩张或冷刀切开狭窄处。

穿刺通道出血：非直视下进行穿刺, 可能引起穿刺通道内出血。在术中由于Trocar的压迫, 出血并不明显, 但却成为术后出血的原因。建议撤离Trocar需要在直视下进行。

切口疝：LRP术后切口疝的发生率在肥胖患者中明显增高。由于患者腹壁厚度增加, 使穿刺通道难以被全层关闭。对于肥胖患者, 推荐使用筋膜关闭器（fascia closer）缝合穿刺通道。

吻合口内异物表现为漏尿或术后持续血尿、下尿路感染, 甚至结石形成。异物主要为结扎夹和引流管, 经术后CT或膀胱镜可明确诊断。术中要避免在吻合口附近使用结扎夹, 外科引流原则是引流管不要过于接近吻合口, 从而避免异物的侵蚀作用。一旦出现, 需要取出异物(图15)。

图15

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	图15 LRP 术后膀胱镜下取出Hem-o-lok夹

对于T₂期以内的患者可实行筋膜内技术, 可以在不切开盆内筋膜的基础上, 于前列腺筋膜内将前列腺切除, 从而更好地保留NVB, 保护患者的勃起功能。

DVC免缝扎技术：可配合不切开盆内筋膜一起使用。

尿道周围结构的加固:可以分别对尿道吻合口后方和前方的组织进行加固, 以加强尿控的恢复(图16)。

图16

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	图16 吻合口后加固、前加固示意图

《腹腔镜前列腺癌手术规范专家共识》专家组（按姓氏拼音排序）

组长

张 旭 中国人民解放军总医院

副组长

王共先 南昌大学第一附属医院

魏 强 四川大学华西医院

徐丹枫 上海瑞金医院

执笔专家

傅 斌 南昌大学第一附属医院

何 威 上海瑞金医院

李宏召 中国人民解放军总医院

刘振华 四川大学华西医院

参与人员

艾 星 中国人民解放军总医院

符伟军 中国人民解放军总医院

高 旭 海军军医大学长海医院

纪志刚 北京协和医院

梁朝朝 安徽医科大学附属第一医院

刘 明 北京医院

马 鑫 中国人民解放军总医院

潘铁军 中国人民解放军中部战区总医院

齐 琳 中南大学湘雅医院

汪 朔 浙江大学第一附属医院

夏 丹 浙江大学第一附属医院

夏国伟 复旦大学华山医院

邢金春 厦门大学附属第一医院

邢念增 中科院肿瘤医院

徐 涛 北京大学人民医院

张 保 北京航天中心医院

张 骞 北京大学第一医院

张雪培 郑州大学第一附属医院

章小平 华中科技大学协和医院

朱庆国 福建省立医院

朱生才 北京医院