引用本文
朱通, 刘旭东, 何俊, 牟燕, 梁博, 刘军, 姜明东, 奉友刚. 输尿管镜下钬激光碎石治疗对复杂性输尿管结石合并肾盂积水患者炎症指标的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 96-100.
ZHU Tong, LIU Xudong, HE Jun, MOU Yan, LIANG Bo, LIU Jun, JIANG Mingdong, FENG Yougang. Effect of holmium laser lithotripsy under ureteroscope on inflammation indexes in patients with complicated upper ureteral calculi with hydronephrosis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 96-100.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.006
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输尿管镜下钬激光碎石治疗对复杂性输尿管结石合并肾盂积水患者炎症指标的影响
朱通1, 刘旭东2, 何俊1, 牟燕1, 梁博1, 刘军1, 姜明东1, 奉友刚1
1遂宁市中心医院泌尿外科 629000 四川遂宁
2陆军军医大学大坪医院泌尿外科
通信作者：奉友刚,uroygfeng@sina.com
收稿日期: 2019-10-18
摘要

目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石治疗对复杂性输尿管结石合并肾盂积水者炎症指标的影响。方法：回顾2016年10月–2018年9月收治92例复杂性输尿管结石合并肾盂积水患者临床资料,其中47例行输尿管钬激光碎石术（激光组）,45例行输尿管气压弹道碎石术（气压弹道组）。比较两组患者的手术效果及肾盂积水恢复情况,观察患者肾功能指标及炎症指标水平变化。结果：激光组手术时间及住院时间均小于气压弹道组（ P<0.05）;激光组结石清除率及肾盂积水恢复情况均明显优于气压弹道组（ P<0.05）,而激光组术后输尿管穿孔发生率低于气压弹道组（ P<0.05）;激光组术后血肌酐、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、尿肾损伤因子-1及血降钙素原、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α水平均显著低于气压弹道组（ P<0.05）。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石效果良好,可有效改善肾盂积水情况,促进肾功能恢复和降低机体炎症状况。

关键词: 输尿管结石; 钬激光; 肾盂积水; 炎症反应
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Effect of holmium laser lithotripsy under ureteroscope on inflammation indexes in patients with complicated upper ureteral calculi with hydronephrosis
ZHU Tong1, LIU Xudong2, HE Jun1, MOU Yan1, LIANG Bo1, LIU Jun1, JIANG Mingdong1, FENG Yougang1
1Department of Urology, Suining Central Hospital, Suining 629000, China
2Department of Urology, Daping Hospital, Army Medical University
Corresponding author: FENG Yougang, uroygfeng@sina.com
Abstract

Objective： To investigate the effect of holmium laser lithotripsy under ureteroscope on inflammatory indexes in patients with complicated upper ureteral calculi with hydronephrosis.Methods： The clinical data of 92 cases of complicated upper ureteral calculi complicated with hydronephrosis from October 2016 to September 2018 were reviewed. Forty-seven patients received ureteral holmium laser lithotripsy (laser group) and 45 patients received ureteral pneumatic lithotripsy (pneumatic group). The surgery effect and the recovery of hydronephrosis were compared between two groups. The changes of renal function and inflammation were observed.Results： The operation time and hospital stay in laser group were significantly reduced as compared with those in pneumatic group ( P < 0.05). The stone clearance rate and the recovery rate of hydronephrosis in laser group were significantly higher in laser group than in pneumatic group ( P < 0.05), while the incidence of ureteral perforation in laser group was significantly lower than in pneumatic group ( P< 0.05). Serum creatinine (Scr), neutrophil gelatin-associated apolipoprotein (NGAL), urinary kidney injury factor-1 (KIM-1), serum procalcitonin (PCT), hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP), and tumor necrosis factor-α (TNF-α) levels in laser group were significantly lower than those in pneumatic group ( P< 0.05).Conclusion： Holmium laser lithotripsy under ureteroscope has a good effect in the treatment of complicated upper ureteral calculi, which can effectively improve the situation of hydronephrosis, promote the recovery of renal function and reduce inflammation.

Keyword: ureteral calculi; holmium laser; hydronephrosis; inflammatory response

输尿管结石是泌尿系统常见疾病, 多伴有尿频、尿痛、血尿等症状, 严重者会引起尿路感染、梗阻及尿毒症等并发症[1]。复杂性输尿管结石由于输尿管梗阻时间长、结石体积大、输尿管发生息肉、狭窄等, 更容易造成肾功能损伤[2, 3]。随着腔镜技术的发展, 传统开放手术逐渐被以腔镜手术为代表的微创治疗方案所代替, 治疗效果获得广大泌尿外科医生的认可[4, 5]。钬激光碎石与气压弹道碎石是两种常用碎石方式, 两者工作原理不同, 在输尿管结石治疗方面各具特点[6]。我们分析了2016年10月– 2018年9月在遂宁市中心医院与陆军军医大学大坪医院接受输尿管镜下钬激光碎石和气压弹道碎石治疗的复杂性输尿管结石患者的临床资料, 观察两种碎石方案的疗效, 探讨其对患者肾功能和炎症指标的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取92例复杂性输尿管上段结石合并肾盂积水患者, 根据手术方法分为激光组和气压弹道组, 其中激光组47例患者, 男26例, 女21例, 年龄26~68岁, 平均（51.08± 9.52）岁; 最大结石直径1.0~2.5 cm, 平均（1.86± 0.32）cm; 肾盂积水程度：轻度11例, 中度28例, 重度8例。气压弹道组45例患者, 男24例, 女21例, 年龄23~69岁, 平均（50.29± 9.81）岁; 最大结石直径1.0~2.4 cm, 平均（1.79± 0.31）cm; 肾盂积水程度：轻度9例, 中度26例, 重度10例。两组术前基础资料差异无统计学意义（P> 0.05）。

1.2 研究标准

诊断标准[7]：①结石最大径> 8 mm, 或多发性结石; ②结石停留在输尿管内8周以上; ③静脉造影剂无法通过结石部位; ④结石所在部位或结石下输尿管存在息肉; ⑤结石以下输尿管狭窄、扭曲。存在以上两项、症状体征者判定为复杂性输尿管结石。

肾盂积水程度[8]：采用PHILIPS SONOS 7500型超声诊断仪对肾脏进行超声检查, 根据肾实质厚度和集合系统分离情况判定肾盂积水程度, 轻度：肾实质外观正常, 肾小盏轻度扩张, 肾盂轮廓饱满, 集合系统分离1.0~2.0 cm; 中度：肾实质轻度变薄, 肾小盏末端以及肾锥体顶部变平坦, 集合系统分离2.1~3.5 cm; 重度：肾实质变薄或显示不清, 肾体积增大、外观变形, 肾窦区囊性扩张, 肾皮质变薄或萎缩, 集合系统分离3.6 cm以上。

纳入标准：①单侧复杂性输尿管结石患者; ②存在不同程度肾盂积水; ③初诊治患者, 未接受其他治疗; ④自愿接受手术治疗, 无手术禁忌。

排除标准：①心肺功能严重异常、手术耐受性差; ②严重感染疾病、出血性疾病、内分泌疾病及心血管疾病者; ③脓毒症或肾功能丧失者; ④既往有尿道、输尿管手术史患者; ⑤双侧结石需同时治疗者; ⑥中途转换手术方式者。

1.3 手术方法

激光组：采用输尿管镜下钬激光碎石术, 患者取截石位, 腰硬联合麻醉; 使用Wolf F8/9.8输尿管硬镜, 在斑马导丝引导下插入200 μ m钬激光光纤至结石位置, 接触结石表面, 将钬激光初始功率设定为1.0 J/10 Hz, 根据术中情况调整, 将结石粉碎成3 mm以下石块, 并结合套石网篮取净残余较大结石, 较小的结石可自行排出; 对于息肉部位可适当切割息肉后再碎石, 术后留置F5双J管4周。

气压弹道组：采用输尿管镜气压弹道碎石术, 体位及麻醉方式与激光组相同, 置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜, 斑马导丝引导下置入气压弹道冲击针至结石位置, 设置初始碎石压力为4 MPa, 根据术中情况调整, 连续冲击碎石, 对于息肉部位可适当切割息肉再碎石, 术后留置F5双J管4周。

1.4 观察指标

①记录两组手术时间、住院时间等情况; ②术后随访1年, 统计两组术后1个月结石清除率、尿路感染、肾周积液及术后1年复发情况, 超声检查未发现明显结石或结石直径< 4 mm视为碎石成功; ③采集患者术前及术后30 d时空腹静脉血5 mL, 采用免疫比浊法检测血清降钙素原（procalcitonin, PCT）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein, Hs-CRP）水平, 采用化学发光法检测肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α , TNF-α ）水平, 应用全自动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine, Scr）水平, 酶联免疫法检测血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL）水平; ④采集患者术前及术后30 d时晨起中段尿液, 使用半径10 cm的离心机以3 000 r/min心后取上清, 采用酶联免疫法检测肾损伤因子-1（kidney injury factor-1, KIM-1）水平。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析, 计量资料以 x¯± s描述, 用t检验; 计数资料以%表示, 用χ 2检验; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组手术情况比较

激光组手术时间和住院时间均小于气压弹道组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表1。

表1 两组手术情况比较 x¯± s
2.2 两组碎石效果及术后情况比较

激光组结石清除率明显高于气压弹道组, 且激光组输尿管穿孔发生率低于气压弹道组（P< 0.05）; 两组术后1年复发率及尿路感染发生率差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表2。

表2 两组碎石效果及术后情况比较 %(n)
2.3 两组肾盂积水情况比较

术前, 两组患者肾盂积水情况比较差异无统计学意义; 术后, 激光组肾盂积水严重程度均低于气压弹道组（P< 0.05）, 详见表3。

表3 两组肾盂积水情况比较 n(%)
2.4 两组肾功能状况比较

术前, 激光组血清Scr、NGAL及尿KIM-1水平与气压弹道组差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后, 激光组血清Scr、NGAL及尿KIM-1水平均显著低于气压弹道组（P< 0.05）, 详见表4。

表4 两组肾功能状况比较 x¯± s
2.5 两组血清炎症指标比较

术前, 激光组血清PCT、Hs-CRP及TNF-α 表达与气压弹道组, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后, 激光组血清PCT、Hs-CRP及TNF-α 明显低于气压弹道组（P< 0.05）。见表5。

表5 两组血清PCT、Hs-CRP及TNF-α 比较 x¯± s
3 讨论

输尿管镜下手术是目前治疗泌尿系结石最微创的手术方案, 其通过人体泌尿系腔道进行操作, 在肾结石和输尿管结石的治疗方面效果较好[9]。气压弹道碎石是一种机械式碎石方式, 利用压缩气体驱动子弹体冲击结石, 不产生热量, 对输尿管黏膜的损伤较小, 具有无疼痛、无出血和无热损伤的优点[10]。在输尿管结石治疗方面, 气压弹道碎石只能用于硬镜操作, 其临床应用受到较大限制; 另外, 气压弹道碎石采用撞击方式清除结石, 容易造成结石移位, 且对质地坚硬结石的碎石效果较差[11]。钬激光碎石是利用脉冲式激光产生能量, 将结石与光纤之间水进行汽化, 然后将能量传递至结石表面进行碎石。钬激光组织穿透性弱, 碎石过程中对组织损伤较小, 且具有止血作用[12]。本研究结果显示, 激光组手术时间和患者住院时间均显著小于气压弹道组, 提示输尿管镜下钬激光碎石能快速破碎输尿管结石, 患者在术后恢复较快。激光组结石清除率高于气压弹道组, 而输尿管穿孔发生率则低于气压弹道组, 可能由于钬激光碎石不容易发生结石移位, 故碎石成功率更高; 气压弹道碎石术中输尿管内压力较大, 增加了输尿管损伤、穿孔风险。说明输尿管镜下钬激光碎石的临床疗效良好, 且安全性高。

输尿管结石导致输尿管急性梗阻, 小管液和尿液不能及时排出, 形成逆行性高压, 肾盂内尿液流入肾脏其他部位, 并经肾包膜进入肾周间隙, 诱发肾周积水[13]。输尿管梗阻引起肾盂积水, 部分肾盂积水外溢可在一定程度上缓解肾功能损害[14]。本研究显示, 经碎石治疗后两组患者肾盂积水情况均有明显改善, 且激光组改善情况优于气压弹道组, 可能是由于结石的清除使尿路梗阻得到缓解, 从而有助于肾盂积水的消除; 而输尿管镜下钬激光碎石效果优于气压弹道组, 故患者术后肾盂积水改善情况更佳。另外, 本次研究发现, 激光组患者术后血清Scr、NGAL水平及尿KIM-1水平均低于气压弹道组, 提示输尿管镜下钬激光碎石更有助于改善复杂性输尿管结石患者肾功能。分析其原因为：①钬激光碎石的效果佳, 有助于改善输尿管梗阻状况, 降低肾盂积水, 从而有助于提高患者术后肾功能; ②钬激光碎石可较好阻止结石飘移至肾盏, 避免对术后肾功能的不良影响。

碎石过程中, 手术创伤、出血、术后感染等不良因素会活化机体炎症反应, 导致机体处于微炎症状态, 从而影响患者术后恢复[15]。尿路结石患者由于尿路梗阻, 可能存在肾积水、肾功能损伤等并发症, 同样会引起强烈炎症反应[16]; 另外, 尿路结石表面粗糙, 容易定植病原菌, 发生尿路感染, 激活机体炎症反应, 加重治疗难度[17]。因此, 降低机体炎症状态对缓解病情和促进术后恢复具有重要意义。本研究结果显示, 激光组术后血清PCT、Hs-CRP及TNF-α 明显低于气压弹道组, 说明钬激光碎石更有助于减轻输尿管结石患者机体炎症状况。分析钬激光碎石效率高, 能减轻上尿路高压状态, 缓解肾盂积水病情, 从而有助于降低机体炎症状态; 另外, 钬激光碎石安全性高, 对输尿管及其周围组织创伤小, 减少了输尿管穿孔、尿路感染等情况风险, 避免发生严重机体炎症反应。

综上所述, 输尿管镜下钬激光碎石治疗复杂性输尿管结石安全有效, 能有效提高结石清除率, 改善肾盂积水状况和降低机体炎症反应。

参考文献
[1] KIM J W, LEE Y J, CHUNG J W, et al. Clinical characteristics of postoperative febrile urinary tract infections after ureteroscopic lithotripsy. Investig Clin Urol, 2018, 59(5): 335-341. [本文引用:1]
[2] WANG Y, ZHONG B, YANG X, et al. Comparison of the efficacy and safety of URSL, RPLU, and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones: a rand omized controlled trial. BMC Urol, 2017, 17(1): 50-57. [本文引用:1]
[3] 顾鑫瑾, 陈光耀, 许新民, 等. 后腹腔镜与输尿管软镜治疗单侧复杂性输尿管上段结石的疗效比较. 中国微创外科杂志, 2018, 18(12): 1088-1091. [本文引用:1]
[4] 冯瑞, 李中兴, 葛广成, 等. 经腹腹腔镜与微通道经皮肾镜治疗输尿管上段结石比较性研究. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(3): 163-167. [本文引用:1]
[5] 吴文斌, 钟金森, 党瑞锋, 等. 一种改良的输尿管硬镜技术在输尿管上段结石治疗中的应用. 中华全科医学, 2019, 17(8): 1257-1260. [本文引用:1]
[6] 杨钟良, 黄毅. 输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较. 解放军预防医学杂志, 2019, 37(5): 71-72. [本文引用:1]
[7] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2014版). 北京: 人民卫生出版社, 2014: 194-195. [本文引用:1]
[8] 梅红, 吕少萍, 黄秀英. 肾脏超声与肾盂造影对肾积水诊断比较观察. 泰山医学院学报, 2011, 32(8): 599-602. [本文引用:1]
[9] KROCZAK T, GHICULETE D, SOWERBY R, et al. Dual usage of a stone basket: Stone capture and retropulsion prevention. Can Urol Assoc J, 2018, 12(8): 280-283. [本文引用:1]
[10] KADIHASANOGLU M, YUCETAS U, CULHA MG, et al. Effect of stone composition on the outcomes of Semi-Rigid ureteroscopy using Holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet laser or pneumatic lithotripsy. J Coll Physicians Surg Pak, 2017, 27(4): 227-231. [本文引用:1]
[11] CHEN S, ZHOU L, WEI T, et al. Comparison of Holmium: YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral stones: an update Meta-Analysis. Urol Int, 2017, 98(2): 125-133. [本文引用:1]
[12] JHANWAR A, BANSAL A, SANKHWAR S, et al. Outcome analysis of Holmium laser and pneumatic lithotripsy in the endoscopic management of lower ureteric calculus in pediatric patients: a prospective study. Int Braz J Urol, 2016, 42(6): 1178-1182. [本文引用:1]
[13] HE XZ, OU TW, CUI X, et al. Analysis of the safety and efficacy of combined extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of complex renal calculus. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(11): 2567-2571. [本文引用:1]
[14] 刘瑶, 伍春兰, 冯武兵, 等. 超声诊断输尿管结石伴肾周积液的分析. 重庆医学, 2019, 48(22): 3922-3923. [本文引用:1]
[15] 邵林海. 组合式输尿管软镜下手术治疗感染性输尿管上段结石临床效果及对患者免疫功能、氧化应激水平的影响研究. 陕西医学杂志, 2018, 47(6): 767-770. [本文引用:1]
[16] 王健宇, 胡宗阳, 陶朝发, 等. 经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察. 局解手术学杂志, 2018, 27(1): 44-46. [本文引用:1]
[17] 张保华, 李彦坤, 贾勇, 等. 两种碎石疗法治疗输尿管结石对局部免疫因子水平的影响及与患者复发预后的关联研究. 中南医学科学杂志, 2018, 46(5): 505-507. [本文引用:1]