引用本文
郭军, 李知春, 任泽杰, 程洋生, 李波, 宋忠伟. 输尿管软镜碎石术和微通道经皮肾镜碎石术对2~3 cm肾结石患者治疗效果及并发症的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 92-95.
GUO Jun, LI Zhichun, REN Zejie, CHENG Yangsheng, LI Bo, SONG Zhongwei. Effect of flexible ureteroscopic lithotripsy and microchannel percutaneous nephrolithotripsy on therapeutic effect and complications in patients with 2-3 cm renal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 92-95.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.005
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输尿管软镜碎石术和微通道经皮肾镜碎石术对2~3 cm肾结石患者治疗效果及并发症的影响
郭军1, 李知春1, 任泽杰1, 程洋生1, 李波1, 宋忠伟1
1四川成都市温江区人民医院泌尿外科 611130 成都
通信作者：郭军,1203696720@qq.com
收稿日期: 2019-05-13
摘要

目的：探讨输尿管软镜碎石术(FURL)和微通道经皮肾镜碎石术(MPCNL)对2~3 cm肾结石患者治疗效果及并发症的影响。方法：2017年1月–2018年12月收治120例肾结石患者,按照随机数字表法分为FURL组和mPCNL组,各60例。记录两组患者的手术时间、术后下床活动时间、术中出血量、平均住院时间、血红蛋白下降水平、并发症发生情况、清石率情况等。采用VAS评分和GCQ评分评估患者疼痛情况和舒适度。结果：FURL组术后住院时间、手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、血红蛋白下降时间均显著小于mPCNL组,差异有统计学意义（ P<0.05）;两组患者术后1~3 d、术后1个月清石率比较,差异无统计学意义（ P>0.05）;术后4 h、术后48 h,FURL组的视觉模拟评分显著低于mPCNL组,舒适状况评分显著高于mPCNL组（ P<0.05）;按照Caiven-Dindo并发症分级标准确定并发症发生情况,FURL组并发症发生率为3.33%,mPCNL组并发症发生率为13.33%,FURL组并发症发生情况较mPCNL组轻（ P<0.05）。结论：对于2~3 cm肾结石患者而言,mPCNL和FURL的清石率相似,FURL在住院时间、下床活动时间、手术时间、术后生活质量、降低并发症发生率方面具有明显优势,随着设备和材料的改进,FURL将有更大的应用前景,但还应根据患者的具体情况合理选择。

关键词: 肾结石; 结石清除率; 并发症
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Effect of flexible ureteroscopic lithotripsy and microchannel percutaneous nephrolithotripsy on therapeutic effect and complications in patients with 2-3 cm renal calculi
GUO Jun1, LI Zhichun1, REN Zejie1, CHENG Yangsheng1, LI Bo1, SONG Zhongwei1
1Department of Urology, Wenjiang District People's Hospital, Chengdu 611130, China
Corresponding author: GUO Jun,1203696720@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the effect of flexible ureteroscopic lithotripsy (FURL) and micro-channel percutaneous nephrolithotripsy (mPCNL) on the curative effects and complications of 2-3 cm renal calculi.Methods： From January 2017 to December 2018, 120 patients with kidney stones were divided into FURL group and mPCNL group, 60 cases in each group. FURL group was given FURL, and mPCNL group was given mPCNL. The operation time, the time of getting out of bed after operation, the amount of bleeding during operation, the average length of hospital stay, the level of hemoglobin reduction, the occurrence of complications and the rate of stone removal were recorded. VAS score and GCQ score were used to evaluate patients' pain and comfort.Results： The postoperative hospital stay, operation time, time of getting out of bed and time of hemoglobin reduction were significantly shorter, and intraoperative blood loss was significantly in FURL group than those in mPCNL group (all P < 0.05). There was no significant difference in the stone removal rate between the two groups ( P > 0.05). The VAS score was significantly lower, and the GCQ score was significantly higher in the FURL group than those in the mPCNL group (both P < 0.05). According to the caiven Dindo criteria, the incidence of complications was 3.33% in FURL group, significantly lower than 13.33% in mPCNL group ( P < 0.05).Conclusion： For patients with 2-3 cm renal calculi, the stone removal rate of mPCNL and FURL is similar. FURL has obvious advantages in hospital stay, out of bed activity time, operation time, quality of life after operation and reducing the incidence of complications. With the improvement of equipment and materials, FURL will have greater application prospects, but it should also be reasonably selected according to the specific situations of patients.

Keyword: kidney stones; stone clearance rate; complications

肾结石是泌尿外科常见疾病之一, 其中2~3 cm肾结石发病率较高[1]。目前治疗肾结石的方式多样, 传统的开放取石术由于出血多、创伤大, 逐渐被输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）和微通道经皮肾镜碎石术（micro-channel percutaneous nephrolithotripsy, mPCNL）等微创治疗技术替代[2, 3]。但是临床上关于这两种微创手术方式在治疗2~3 cm肾结石患者的临床应用效果仍存在争议。我们对比分析两种微创手术对2~3 cm肾结石患者的应用效果。现具体报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择2017年1月— 2018年12月在我院就诊的肾结石患者120例, 按照随机数字表法将患者分为FURL组和mPCNL组, 两组各60例。纳入标准：①对本次研究知情, 且签署知情同意书; ②彩超、CT、KUB等检查测出结石直径2~3 cm的单发肾结石; ③年龄18~65周岁; ④无泌尿系其他处结石。排除标准：①曾行mPCNL或FURL治疗; ②合并严重肾积水、肾积脓、尿路感染患者; ③有凝血功能障碍者; ④有肾脏解剖异常、输尿管畸形、输尿管狭窄者。FURL组中男36例, 女24例, 年龄23~65岁, 平均（45.75± 6.06）岁; 病程3~18个月, 平均（9.73± 3.92）个月; 结石直径1.0~2.0 cm, 平均（1.72± 0.22）cm, 结石位于右侧33例, 位于左侧27例。mPCNL组中男35例, 女25例, 年龄22~65岁, 平均（46.03± 7.32）岁; 病程3~18个月, 平均（9.22± 2.83）个月; 结石直径1.2~2.0 cm, 平均（1.69± 0.23）cm; 结石位于右侧者30例, 位于左侧者30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。

1.2 手术方法

FURL：患者取截石位, 采用全身麻醉或硬膜外麻醉, 在输尿管硬镜直视下沿导丝进入患侧输尿管, 上行探查至肾盂（术中发现输尿管或开口狭窄等情况, 先行留置F5~6双J管, 1~2周后实施FURL）, 留置导丝, 再沿导丝放置F12~14输尿管镜输送鞘, 将输尿管软镜沿输送鞘置入肾盂。发现结石后置入200 μ m钬激光光纤, 先从结石周围尽可能将其蚕食至粉末状, 用套石网篮取出体积较大的碎石。保留导尿管, 放置F5~7双J管引流。术后2~4周行腹部平片检查, 确认无需处理后拔除双J管。

mPCNL：患者取截石位, 采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉后常规铺巾, 在输尿管镜或膀胱镜下从患侧置入F5输尿管, 插入导尿管固定。将患者改为俯卧位, 用超声定位结石, 通过穿刺架将穿刺针插入肾盏, 拔出针芯有尿液流出提示穿刺成功, 置入导丝, 使用筋膜扩张器将穿刺通道扩张至F16, 留置F16鞘, 建立经皮肾取石通道。从皮肾通道置入微创肾镜, 在肾内集合系统中寻找结石, 用钬激光击碎结石, 并用灌注水流通过皮肾通道冲出碎石, 难以冲出的较大碎石用取石钳夹出。检查肾内集合系统内无残留结石后, 留置一条F6双J管和一根F16肾造瘘管, 并留置尿管。手术后2~3 d行KUB检查, 了解碎石效果和双J管位置, 然后拔除肾造瘘管, 术后2~4周拔除双J管。

1.3 观察指标

记录两组患者术后下床活动时间、手术时间、平均住院时间、术中出血量、血红蛋白下降水平、并发症Clavien-Dindo分级。术后行CT或KUB检查评估清石率, 检查显示无结石残留或者残留结石直径≤ 4 mm, 临床无症状则认为清石成功, 否则根据情况对患者进行对应的处理[4]。术后采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）和舒适状况量表(general comfort questionnaire, GCQ)评分评估患者疼痛情况和舒适度情况[5, 6]。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料用%表示, 组间比较采用χ 2检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者手术情况比较

FURL组术后住院时间、手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、血红蛋白下降时间均显著小于mPCNL组（P< 0.05）, 见表1。

表1 两组患者手术情况比较
2.2 两组患者结石清除率比较

两组患者术后1~3 d、术后1个月清石率比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组患者结石清除率比较
2.3 两组患者VAS、GCQ评分比较

术后4、48 h时FURL组的VAS评分显著低于mPCNL组, GCQ评分显著高于mPCNL组（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组患者VAS、GCQ评分比较
2.4 两组患者并发症发生率比较

按照Caiven-Dindo并发症分级标准确定并发症发生情况, FURL组Caiven-Dindo分级1~2级1例, 3~4级1例, 并发症发生率为3.33%, mPCNL组Caiven-Dindo分级1~2级2例, 3~4级6例, 并发症发生率为13.33%, FURL组并发症较mPCNL组轻（χ 2=3.927, P=0.048）。

3 讨论

传统碎石取石术后患者并症发生率和残石率较高, 影响患者的治疗效果和生活质量。随着微创技术的不断发展, 微创碎石技术在临床应用逐渐广泛。FURL和mPCNL在肾结石患者的应用得到认可, mPCNL已成为国内外专家公认的治疗肾结石的标准方法[7]。FURL术中, 输尿管软镜是从泌尿系统进入输尿管, 尤其输尿管鞘的应用使输尿管软镜能够自由进出输尿管, 同时具有180° 可弯曲性, 具有易操作的优点, 对于不适合mPCNL的患者, FURL在治疗肾结石中的临床疗效得到广大医师的认可[8, 9]。然而对于2~3 cm大小的肾结石如何选择治疗方式、如何能够在获得更好疗效的同时损伤更小、如何减少术后并发症发生率, 是泌尿外科医师需要关注的问题[10]。

mPCNL是一种快速、高效的、清石率较大的肾结石治疗手段。孙翔等[11]研究指出, 虽然mPCNL技术已经取得突破性进展, 术后大出血发生率较低, 但是由于发生后危险性较高, 需要医务人员严格操作, 且mPCNL手术过程中需要变换体位, 术后需要留置造瘘管引流导尿, 住院时间较长; FURL手术只需要在截石位经自然通道就可完成手术, 对患者不会造成明显损伤。本研究结果显示, FURL组术后住院时间、术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、血红蛋白下降时间方面均显著小于mPCNL组。我们认为, mPCNL由于需要经穿刺建立手术通道, 增加手术创伤, 且需要留置造瘘管引流尿液等, 因此会增加住院时间, 增加术后下床活动时间。虽然无管化mPCNL具有恢复快, 住院时间短、术后疼痛轻等优点, 但是仅适用于单通道取石、术中无明显出血、一期手术结石完全取净者, 且术后出血不利于二期手术取石[12]。本次研究显示, 两组患者清石率比较差异无统计学意义, 术后4、48 h时FURL组的VAS评分显著低于mPCNL组, GCQ评分显著高于mPCNL组。我们认为, FURL具有微创、高效、安全等特点, 对患者造成的创伤较小, 且清石率较高, 因此患者术后疼痛感降低, 舒适感提高。我们认为, FURL是通过人体自然通道进入肾集合系统碎石, 可以轻松到达输尿管硬镜到达不了的肾内位置进行碎石, 术中使用输尿管鞘减少镜体反复进出输尿管造成损伤, 从而减少严重出血发生的风险, 降低手术操作对输尿管壁的损伤[13]。

选择何种手术方式治疗2~3 cm肾结石, 可综合考虑患者条件、肾脏条件、输尿管条件、结石情况等多方面因素[14]。对于极度肥胖患者, 因肾脏位置深, mPCNL较难穿刺, 推荐FURL治疗; 对于患有先天肾脏病者, 因穿刺困难, FURL较为安全; 若患者肾脏积水严重, 因为FURL治疗碎石时治疗空间大易造成结石漂浮, 难以找到, 故对积水严重患者推荐采用mPCNL治疗; 对于患有输尿管疾病者, 因不易找到输尿管开口, 且先天输尿管狭窄和输尿管扭曲, 可优先选择mPCNL治疗[15]。若患者结石分布位置广泛, mPCNL治疗需要行多个穿刺点, 则推荐FURL治疗。对于多发性多部位肾结石患者, 单独采用一种方式解决不了, 也可以采用mPCNL联合FURL治疗。

综上所述, 对于2~3 cm肾结石患者而言, mPCNL和FURL的清石率相似, FURL在住院时间、下床活动时间、手术时间、术后生活质量、降低并发症方面具有明显优势。随着设备和材料的改进, FURL将有更大的应用前景, 但是具体临床应用还应根据患者的适应证合理选择。

参考文献
[1] 李建兴, 肖博. 儿童肾结石的腔内微创治疗策略(附光盘). 现代泌尿外科杂志, 2015, 20(12): 841-843. [本文引用:1]
[2] 韩利忠, 李明明, 卢冠军, 等. 经皮肾镜联合腔内切开手术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻. 中国微创外科杂志, 2018, 18(5): 409-411. [本文引用:1]
[3] 胡嘏, 杨俊, 夏丁, 等. 经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术治疗肾囊肿的安全性和有效性. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(1): 1-4. [本文引用:1]
[4] 陈南辉, 陈智林, 黄志成, 等. 输尿管软镜下钬激光碎石治疗经皮肾镜取石术后残留结石. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2013, 7(6): 32-34. [本文引用:1]
[5] 徐城, 杨晓秋, 刘丹彦. 常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用. 中国疼痛医学杂志, 2015, 21(3): 210-212. [本文引用:1]
[6] 朱婷, 刘红霞, 胡文君, 等. 改良舒适度量表在加速康复外科护理中的应用. 护士进修杂志, 2018, 33(12): 1138-1140. [本文引用:1]
[7] FESOY O, TEK M, BOZLU M, et al. Comparison of single-session aspiration and ethanol sclerotherapy with laparoseopic de-roofing in the management of symptomatic simple renal cysts. Turk J Urol, 2015, 41(2): 14-19. [本文引用:1]
[8] 平秦榕, 李健, 张宏景, 等. 输尿管软镜治疗中上盏肾结石术后无管化的临床研究. 中华泌尿外科杂志, 2019, 40(2): 100-104. [本文引用:1]
[9] 王飞, 张宇, 陈乐仲, 等. 微通道经皮肾镜与逆行输尿管软镜碎石治疗对2-4cm肾结石患者血清炎性因子的影响. 实用医学杂志, 2018, 34(16): 2716-2721. [本文引用:1]
[10] WESTWOOD M, RAMAEKERS B, WHITING P, et al. Procalcitonin testing to guide antibiotic therapy for the treatment of sepsis in intensive care settings and for suspected bacterial infection in emergency department settings: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess, 2015, 19(96): v-xxv, 1-236. [本文引用:1]
[11] 孙翔, 习海波. 经皮肾镜取石术治疗老年肾结石患者出血的危险因素. 中国老年学杂志, 2016, 36(11): 2708-2709. [本文引用:1]
[12] 谢国海, 严泽军, 蒋军辉, 等. 可视穿刺针肾镜系统经超微通道(F12)治疗<2 cm肾结石的初步经验. 中华泌尿外科杂志, 2018, 39(3): 214-217. [本文引用:1]
[13] SSIMOS D, KRAMBECK A, MILLER NL, et al. Surgical management of stones: American urological association/endourological society guideline, part 11. J Urol, 2016, 196(3): 1161-1169. [本文引用:1]
[14] 梁福律, 涂建平, 林剑峰, 等. 超微经皮肾镜取石术治疗2-2. 5cm肾结石. 中国微创外科杂志, 2018, 18(12): 1137-1138, 1142. [本文引用:1]
[15] HOT S, EGIN S, Cokcek B, et al. Solitary caecum diverticulitis mimiching acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015, 21(6): 520-523. [本文引用:]