引用本文
王涛, 王宏茂, 李夕林, 何华, 王丽晖. 输尿管软镜碎石与无管化微创经皮肾镜取石对≤2.0 cm肾结石近远期疗效对比[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 86-91.
WANG Tao, WANG Hongmao, LI Xilin, HE Hua, WANG Lihui. Comparison of short-term and long-term effects of flexible ureteroscopy lithotripsic and tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of ≤2.0 cm kidney stone. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 86-91.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.004
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输尿管软镜碎石与无管化微创经皮肾镜取石对≤2.0 cm肾结石近远期疗效对比
王涛1, 王宏茂1, 李夕林1, 何华1, 王丽晖2
1湖北省江汉油田总医院泌尿外科 433100 湖北潜江
2重庆大学附属三峡医院外科
通信作者：王丽晖,84623059@qq.com
收稿日期: 2019-11-28
摘要

目的：研究对≤2.0 cm肾结石分别采用输尿管软镜碎石术与无管化微创经皮肾镜取石效果。方法：回顾性分析2017年6月–2019年6月收治的82例肾结石择期手术患者资料,根据患者自愿选择手术方式分为输尿管软镜碎石术（FURL）组（40例）和无管化微创经皮肾镜碎石取石术（TMPCNL）组（42例）。观察两组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、术后白细胞升高值及住院时间,统计两组患者术后2 d、术后1个月碎石清除率、术后并发症及持续高热发生情况。观察两组患者术前、术后1 d、术后5 d尿液中肾损伤分子-1（KIM-1）、血清中胱抑素C（CysC）含量。统计入院时及出院两周疼痛视觉模拟量表（VAS）、威斯康辛生活质量问卷（WISQOL）评分情况。结果：两组患者术后白细胞升高值差异无统计学意义（ P>0.05）,FURL组手术时间明显高于TMPCNL组（ P<0.05）,FURL组术后血红蛋白下降值、住院时间均明显低于TMPCNL组（ P<0.05）。FURL组术后2 d结石清除率低于TMPCNL组（ P<0.05）,但两组术后1个月结石清除率差异无统计学意义（ P>0.05）;FURL组术后并发症、持续高热发生率均低于TMPCNL组（ P<0.05）。两组术前及术后5 d,KIM-1、CysC含量差异无统计学意义（ P>0.05）;术后1 d,FURL组KIM-1含量低于TMPCNL组（ P<0.05）,CysC含量高于TMPCNL组（ P<0.05）。FURL组术后VAS评分低于TMPCNL组（ P<0.05）,FURL组术后WISQOL评分高于TMPCNL组（ P<0.05）。结论：两种手术方式对≤2.0 cm肾结石治疗效果均较好,其中FURL手术时间长、住院时短,术后对肾小管及肾小球损伤小,且术后并发症、疼痛状况及生活质量均较好,两种术式远期结石清除率相当,但FURL手术近期结石清除率不如TMPCNL。

关键词: 肾结石; 输尿管软镜碎石术; 无管化微创经皮肾镜碎石取石术; 疗效
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Comparison of short-term and long-term effects of flexible ureteroscopy lithotripsic and tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of ≤2.0 cm kidney stone
WANG Tao1, WANG Hongmao1, LI Xilin1, HE Hua1, WANG Lihui2
1Department of Urology, Jianghan Oilfield General Hospital, Qianjiang 433100, China
2Department of Surgery,Three Gorges Hospital of Chongqing University
Corresponding author: WANG Lihui,84623059@qq.com
Abstract

Objective： To compare the efficacy of flexible ureteroscopy lithotripsic (FURL) and tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (TMPCNL) for ≤ 2.0 cm kidney stone.Methods： The clinical data of 82 patients with kidney stone in our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed, and the patients were divided into FURL group ( n=40) and TMPCNL ( n=40) according to the voluntary selection of surgical methods. The operation time, postoperative hemoglobin decrease, postoperative leukocyte elevation and hospitalization time were observed in the two groups. The stone clearance rate, postoperative complications and persistent high incidence were statistically analyzed in the two groups 2 days and 1 month after operation. The content of kidney injury molecule-1 (KIM-1) in urine and cystine C in serum (CysC) were measured in the two groups before operation, 1 day after operation and 5 days after operation. The scores of pain visual analogue scale (VAS) and Wisconsin Quality of Life Questionnaire (WISQOL) were recorded at the time of admission and 2 weeks after discharge.Results： There was no significant difference in leukocyte elevation between the two groups after operation ( P> 0.05). The operation time in the FURL group was significantly longer than that in the TMPCNL group ( P< 0.05). The postoperative hemoglobin decrease and hospitalization time in the FURL group were significantly reduced as compared with those in the TMPCNL group ( P< 0.05). The stone clearance rate in FURL group 2 days after operation was significantly lower than that in TMPCNL group ( P< 0.05), but there was no significant difference in stone clearance rate between the two groups 1 month after operation ( P> 0.05). The incidence of postoperative complications and persistent high fever rate in the FURL group were significantly lower than those in the TMPCNL group ( P< 0.05). There was no significant difference in the content of KIM-1 and CysC between the two groups before and 5 days after operation ( P> 0.05). The content of KIM-1 in the FURL group 1 day after operation was significantly lower than that in the TMPCNL group ( P< 0.05), and the content of CysC in the FURL group 1 day after operation was significantly higher than that in the TMPCNL group ( P< 0.05). The VAS score after operation in the FURL group was significantly lower than that in the TMPCNL group ( P<0 .05), and the WISQOL score after operation in the FURL group was significantly higher than that in the TMPCNL group ( P< 0.05).Conclusions： The two surgical methods were effective in the treatment of kidney stones of ≤ 2.0 cm, of which the FURL had such characteristics as long operation time, short hospital stay and small injury to renal tubules and glomeruli after operation, moreover, the postoperative complications, pain and the quality of life were better than the TMPCNL. The long-term stone clearance rate of the two methods was the same, but the short-term stone clearance rate of FURL was not as good as that of TMPCNL.

Keyword: kidney stone; flexible ureteroscopy lithotripsic; tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; curative effect

泌尿系结石中肾结石发病率为40%~50%, 高发于中青年男性, 是泌尿外科常见疾病[1]。随着医疗技术和医疗设备不断发展, 开放性取石术已退出一线治疗方案, 现多采用经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）、输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy, FURL）等微创治疗方案。PCNL手术创伤虽低于开放手术, 但仍存在较多并发症, 故无管化微创经皮肾镜碎石取石术（tubeless-minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy, TMPCNL）应运而生, TMPCNL技术能有效减少PCNL的并发症发生率, 同时降低患者术中出血量[2]。FURL则由于其通过人体自然通道进入尿道, 可有效避免PCNL造成的损伤, 同时可弯曲的输尿管软镜能到达部分普通硬镜无法到达区域, 对复杂肾结石治疗效果较好[3]。因此, 我们对FURL和TMPCNL两种肾结石治疗技术进行研究, 对比两者对≤ 2.0 cm肾结石的治疗优势, 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择湖北省江汉油田总医院2017年6月– 2019年6月收治肾结石择期手术患者82例, 根据患者意愿将患者分为FURL组40例和TMPCNL组42例。FURL组男28例, 女12例, 年龄25~60岁, 平均（42.39± 12.74）岁; 结石直径1~2 cm, 平均（1.49± 0.35）cm; 结石部位：左肾23例, 右肾17例; 接受体外冲击波碎石治疗无效患者35例。TMPCNL组男26例, 女16例, 年龄25~60岁, 平均（42.77± 12.09）岁; 结石直径1~2 cm, 平均（1.53± 0.32）cm; 结石部位：左肾22例, 右肾20例; 接受体外冲击波碎石治疗无效患者32例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性。

纳入标准：①术前常规行泌尿系影像学检查（B超、平片、CT、磁共振尿路成像等）确诊为肾结石且结石直径≤ 2 cm; ②ESWL治疗无效（伴输尿管上段及肾盂积水、特殊肾脏结石、鹿角形结石、憩室内结石等）[4]或要求住院手术治疗; ③手术和麻醉耐受良好, 无重要器官功能障碍; ④入组患者均签署手术知情同意书, 自愿选择该手术方式进行治疗; ⑤临床病历及随访资料完整。

排除标准：①术前辅助检查肾结石直径> 2 cm; ②术前出现高热、实验室检查发现重度尿路感染; ③未顺利完成手术, 因术中出血量大、手术通道丢失等导致需实施二次手术; ④无法正常实施手术及麻醉, 如：伴有明显出血征象、重度肾功能不全、脊柱侧弯等; ⑤合并肾脏畸形、尿路狭窄、肾盂输尿管连接部位狭窄等; ⑥有精神病史、患肾手术史、恶性肿瘤等; ⑦血糖、血压控制不佳; ⑧严重髋、膝关节畸形, 截石位困难。

1.2 治疗方法

输尿管软镜碎石术：术前2周左右对患侧进行常规输尿管镜检, 同时实施输尿管双J管置入术。手术采用气管插管全身麻醉, 麻醉成功后取截石位, 常规消毒、铺巾后将输尿管硬镜经尿道置于膀胱内, 将术前患侧留置双J管取出, 留置斑马导丝后退镜。沿斑马丝将F14输尿管软镜输送鞘（Cook, 美国）置入肾盂, 并将内芯拔除。使用电子输尿管软镜检查气密性良好后, 将其由输尿管软镜输送鞘外鞘送至肾盂后进行探查, 明确结石位置、大小、数目等, 并将斑马导丝拔除, 由电子输尿管软镜置入钬激光光纤（230 μ m）, 调整好功率（6.4~9.6 W）及位置后将光纤置于结石表面, 直视下碎石, 完成后拔除光纤, 再经工作通道将套石篮置入后抓取较大结石, 保证结石最大残存< 3 mm。术中使用等渗冲洗液持续灌注, 结束后检查是否存在结石残留及明显出血情况, 留置双J管及导尿管。

无管化微创经皮肾镜碎石取石术：手术采用气管插管全身麻醉, 麻醉成功后取截石位, 常规消毒、铺巾后连接输尿管硬镜, 观察膀胱三角区, 沿输尿管间襞寻找双侧输尿管开口, 再由工作通道逆行置入F5输尿管导管后退镜。将患者改为健侧卧位手术, 常规消毒手术视野、铺巾, 选择肾中盏、肾下盏穹窿部在B超引导下实施穿刺, 待穿刺针进入目标盏后拔除针芯, 置入导丝, 从穿刺点位置作0.7 cm切口, 再沿导丝将穿刺通道逐级扩张至F16。置入肾镜探查明确结石位置、大小、数目等, 实施气压弹道碎石治疗。术中持续灌注生理盐水冲出碎石, 并使用异物钳将稍大碎石及粘连碎石清除, 完成后检查无结石残留, 置入F5双J输尿管支架管, 并给予无管化处理, 由工作通道退出肾镜, 检查无活动性出血后, 使用无菌敷料覆盖皮肾通道创面。

1.3 观察指标

围术期指标：观察两组患者手术时间、术后首日血红蛋白下降值、术后首日白细胞升高值及住院时间; 统计两组患者术后2 d、术后1个月碎石清除率, 其中结石清除标准为超声复查无结石残留或残留结石< 4 mm[5]; 同时记录术后并发症（尿路感染、出血、脏器损伤等）发生率、持续高热（体温> 38℃, 持续时间≥ 24 h）发生率。

手术各时间段生化指标测定：观察两组患者术前、术后1 d、术后5 d尿液中肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1, KIM-1）、血清中胱抑素C（cystatinc, CysC）含量, 测量方式为取各时间段尿液5 mL、外周血3 mL, 离心（3 000 r/min, 10 min, 离心机半径：10 cm）后取上清液进行超低温（– 80℃）保存, 使用酶联免疫吸附试验测量KIM-1、CysC含量。

疼痛及生活质量评分：两组患者入院时及出院2周, 分别采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）、威斯康辛生活质量问卷（Wisconsin quality of life, WISQOL）对患者疼痛及生活质量进行评价。VAS量表[6]：纸上画10 cm直线, 从左至右为0（无痛）~10（剧痛）, 患者根据自身情况选择疼痛分值; WISQOL评分[5]包括7个维度, 依次为精力、睡眠、工作和家庭、营养和药物治疗、症状、对于出行和亲密行为的关注、总体情绪, 采用1~5分制, 分数越高, 生活质量越好。

1.4 统计学方法

本文所有数据均采取双人不交流方式录入EXCEL表格, 采取统计学软件SPSS17.0进行处理, 计量资料以x± s表示, 符合正态分布且方差齐时, 组间比较采取t检验; 若以上条件不满足则考虑非参数Mann-Whitney U检验。计数资料采取例数（%）表示, 组间比较采用χ 2检验; 所有检测均为双侧检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者手术临床指标比较

两组患者术后白细胞升高值差异无统计学意义（P> 0.05）, FURL组手术时间明显高于TMPCNL组（P< 0.05）, FURL组术后血红蛋白下降值、住院时间均明显低于TMPCNL组（P< 0.05）, 见表1。

表1 两组患者手术临床指标比较 x¯± s
2.2 两组患者手术结石清除、并发症及持续高热发生情况比较

FURL组术后2 d结石清除率低于TMPCNL组（P< 0.05）, 但两组术后1个月结石清除率差异无统计学意义（P> 0.05）; FURL组术后并发症、持续高热发生率均低于TMPCNL组（P< 0.05）, 见表2。

表2 两组患者手术结石清除、并发症及持续高热发生情况比较 n(%)
2.3 两组患者手术各时间段尿液KIM-1和血清CysC含量比较

两组术前及术后5 d检测KIM-1、CysC含量差异无统计学意义（P> 0.05）, 两组术后1 d尿液KIM-1和血清CysC含量改善均优于术前（P< 0.05）; FURL组术后1 d时KIM-1含量低于TMPCNL组（P< 0.05）; FURL组术后1 d时CysC含量高于TMPCNL组（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组患者手术各时间段尿液KIM-1和血清CysC含量比较 x¯± s
2.4 两组患者手术前后VAS评分、WISQOL评分比较

两组患者术后VAS评分、WISQOL评分改善情况均优于术前（P< 0.05）, FURL组术后VAS评分低于TMPCNL组（P< 0.05）, FURL组术后WISQOL评分高于TMPCNL组（P< 0.05）, 见表4。

表4 两组患者手术前后VAS评分、WISQOL评分比较 x¯± s, 分
3 讨论

肾结石形成原因主要为尿液中结石晶体盐超饱和状态, 随着近年来居民饮食结构不断转变, 其发生率居高不下, 且以青壮年男性为主[7]。泌尿系结石会导致泌尿系感染、尿路梗阻、肾功能损伤等, 同时增加泌尿系肿瘤发生率, 对患者生命健康及生活质量均造成一定影响。随着国内外腔镜技术不断发展, 肾结石手术治疗方案由创伤较大的开放手术逐渐转为由自然腔道实施的微创手术。

PCNL作为肾结石常见治疗方案, 其结石清除率相对较高, 但易出现血气胸、需输血的大出血、重要脏器损伤等严重并发症, 随着新技术、新科技不断发展, PCNL治疗也不断微创化, 无管化治疗已成为现实[8]。TMPCNL技术在结石清除率上与PCNL治疗相当, 并在一定程度上能减轻患者术后疼痛、缩短其住院时间, 降低术后并发症发生率[9]。FURL技术则通过输尿管软镜微创治疗肾结石, 输尿管软镜可通过人体自然腔隙进入, 可安全跨越髂血管, 在内镜下直视肾盂内部, 采用接近无创的方案精准治疗泌尿系结石, 且术后并发症相对较少[10, 11, 12]。我们对比了TMPCNL技术与FURL技术在≤ 2.0 cm肾结石中治疗效果, 发现两种手术方案术后远期结石清除率相当, 其中FURL技术耗时较长, 术后2 d结石清除率低于TMPCNL, 但其在术后血红蛋白下降值较低、住院时间较短、并发症和高热发生率均较少, 这与王炳卫等[13]研究基本一致, FURL技术镜体灵活, 手术创伤小, 术后恢复快。

肾结石微创手术为保障术中视野清晰需实施较高的冲水灌注压, 一旦压力超过肾盂本身压力时, 易造成肾盂内液反流, 诱发肾间质水肿, 使肾间质处静脉压力持续上升, 当其超过肾内小动脉压时会导致肾实质缺血性改变, 进而出现肾功能受损[14]。KIM-1是免疫球蛋白基因超家族成员之一, 在肝、肾、脾中均呈微量表达, 当肾功能受损时其在近曲小管上皮细胞中呈显著表达, 故用于早期肾损伤检测, 且能迅速、灵敏、特异性反映肾脏损伤及恢复过程[15]。CysC在人体中广泛存在, 其在人体中含量较稳定, 不受性别、炎症、肌肉含量等因素影响, 但只在肾脏中清除, 故对早期肾小球滤过率轻微变敏感性较高, 能灵敏反映早期轻微肾损伤[16]。我们对比≤ 2.0 cm肾结石患者实施TMPCNL与FURL治疗后尿液KIM-1和血清CysC含量, 发现FURL技术后患者尿液KIM-1含量较低, 而血清CysC含量较高, 这与王洪等[17]研究结果类似。FURL技术作为新兴腔镜技术, 可通过输尿管软镜经人体自然通道到达硬镜无法到达的肾盂、肾盏处实施碎石, 有效避免TMPCNL技术建立肾通道时对肾脏及周围脏器造成的创伤。

我们还对两组患者术后疼痛及生活质量进行评估, 发现使用FURL技术治疗患者术后疼痛及生活质量情况均优于于TMPCNL技术。TMPCNL技术工作通道虽小于PCNL, 但仍需经皮肾通道进行扩张, 且镜鞘也具有一定压迫止血功能, 可有效减少术中出血量。FURL技术则是由人体自然通道将软镜伸入, 使碎石取石术获得更大活动空间, 同时软镜镜鞘对输尿管壁有一定保护作用, 有效避免手术操作过程对其造成的损伤。因此, FURL技术手术创伤更小, 能有效减少患者术后疼痛程度, 提高生活质量。

综上所述, 对≤ 2.0 cm肾结石患者使用FURL和TMPCNL技术碎石效果均较好, 其中TMPCNL技术短期碎石优势明显, 而FURL技术则在术中创伤、术后恢复效果均优于TMPCNL技术。

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