引用本文
常学良, 韩振伟, 王亚轩, 刘伟. 组合式输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的效果比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 82-85.
CHANG Xueliang, HAN Zhenwei, WANG Yaxuan, LIU Wei. Combined flexible ureteroscopic lithotripsy vs. minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy in the treatment of upper urinary calculi . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 82-85.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.003
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组合式输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的效果比较
常学良1, 韩振伟1, 王亚轩1, 刘伟1
1河北省医科大学第二医院泌尿外科 050000 石家庄
通信作者：韩振伟,372492781@qq.com
收稿日期: 2019-04-04
摘要

目的：比较组合式输尿管软镜碎石术和微创经皮肾镜碎石术对上尿路结石的治疗疗效。方法：将2016年7月—2018年10月确诊并接受治疗的136例上尿路结石患者随机分为观察组和对照组各68例。观察组采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗,对照组采用微创经皮肾镜联合钬激光碎石术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、一次碎石成功率、结石清除率及术后高热、血尿、感染等并发症的发生率。结果：观察组手术时间长于对照组（ P<0.05）,术中出血量少于对照组（ P<0.05）,住院时间短于对照组（ P<0.05）;观察组和对照组一次碎石成功率和结石清除率比较差异无统计学意义（ P>0.05）;观察组术后并发症低于对照组（ P<0.05）。结论：组合式输尿管软镜碎石术和微创经皮肾镜碎石术均是治疗上尿路结石的有效方法,但组合式输尿管软镜碎石术的安全性更好,更有助于患者术后快速恢复。

关键词: 上尿路结石; 组合式输尿管软镜碎石术; 微创经皮肾镜碎石术; 钬激光
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Combined flexible ureteroscopic lithotripsy vs. minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy in the treatment of upper urinary calculi
CHANG Xueliang1, HAN Zhenwei1,*, WANG Yaxuan1, LIU Wei1
1Department of Urology, Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China
Corresponding author: HAN Zhenwei,372492781@qq.com
Abstract

Objective： To compare the therapeutic effects of combined flexible ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy for upper urinary calculi.Methods： 136 patients with upper urinary calculi diagnosed and treated in our hospital from July 2016 to October 2018 were randomly divided into two groups: observation group and control group, with 68 cases in each group. The observation group was treated with combined flexible ureteroscopic lithotripsy plus holmium laser lithotripsy, and the control group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy combined with holmium laser lithotripsy. The operation time, intraoperative bleeding volume, hospitalization time, success rate of primary lithotripsy, stone clearance rate and the incidences of complications such as high fever, hematuria and infection after operation were compared between the two groups.Results： The operation time was significantly longer, the amount of bleeding during operation was significantly less, and the hospitalization time was significantly shorter in the observation group than in the control group (all P< 0.05). There was no significant difference in the success rate of primary lithotripsy and the stone clearance rate between the observation group and the control group ( P > 0.05). The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group ( P < 0.05).Conclusion： Combined flexible ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy are both effective methods for the treatment of upper urinary calculi, but combined flexible ureteroscopic lithotripsy is safer and more conducive to rapid recovery after surgery.

Keyword: upper urinary calculi; combined flexible ureteroscopic lithotripsy; minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy; holmium laser

上尿路结石主要表现为腰、腹部等钝痛或绞痛、血尿、尿急、尿频、恶心呕吐等症状体征[1]。结石长期存在, 易形成息肉或结石包裹, 如不及时清除往往会造成输尿管梗阻、肾盂输尿管感染、肾积水等, 严重影响患者正常工作和生活[2]。组合式输尿管软镜钬激光碎石术和微创经皮肾镜钬激光碎石术是目前临床上碎石效果较好的结石治疗手术方式, 两者均具有微创、安全、碎石效率高等优点[3, 4]。但两者对上尿路结石的治疗效果比较鲜有报道。我们从手术情况、碎石效率和并发症发生情况方面比较两种碎石术对上尿路结石的治疗效率。现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择2016年7月— 2018年10月在本院确诊并接受治疗的136例上尿路结石患者作为研究对象, 男75例, 女61例, 年龄28~76岁, 平均（48.92± 11.73）岁。单发结石101例, 多发结石35例, 其中肾结石94例, 包括双肾结石58例, 单肾结石36例, 结石直径1.5~3.8 cm, 平均（2.67± 0.81）cm; 输尿管上段结石42例, 均为单侧, 结石直径0.9~2.2 cm, 平均（1.43± 0.39）cm; 肾结石合并输尿管上段结石9例, 伴有不同程度肾积水113例。按照随机数字表法, 将136例患者随机观察组和对照组各68例。纳入标准：①所有患者经尿路造影、腹部B超、泌尿系CT等检查确诊为上尿路结石; ②患者及其家属对病情和手术方法知情并签署手术同意书; ③经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴有严重心、肝功能不全无法耐受手术或其他手术禁忌证; ②凝血功能障碍; ③合并泌尿系统恶性肿瘤; ④患有全身炎症性或出血性疾病; ⑤妊娠期或哺乳期妇女; ⑥腔内手术无法解决的严重尿道或输尿管狭窄。

1.2 手术方法

观察组:观察组患者采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗。患者取截石位, 行全麻或腰硬联合麻醉, 将斑马导丝插入患侧输尿管开口, 沿导丝将F8/9.8号Wolf输尿管硬镜置入输尿管中, 上行至肾盂, 探查输尿管情况并确认其未伴有输尿管狭窄等严重输尿管疾病。退出输尿管硬镜, 沿导丝置入Flexor输尿管输送鞘（美国Cook公司）, 尽可能到达肾盂输尿管连接区域, 沿输送鞘置入组合式输尿管软镜（武汉佑康科技有限公司）, 找到结石, 使用钬激光碎石系统, 选择200 µ m钬激光, 激光频率10~20 Hz, 功率0.8~1.2 J, 进行碎石, 尽可能将结石击碎至直径小于2 mm, 以便自行排出。对于肾下盏中较大结石, 可使用套石篮取出或转移至中盏或上盏再行碎石, 以提高碎石率。术后常规留置F5双J管2~4周, 术后2 d常规给予抗生素静脉输注预防感染, 术后3 d拔出导尿管, 术后3 d行KUB检查观察双J管位置和碎石情况。术后2~4周行双肾CT平扫或复查KUB, 评估碎石效果。

对照组:对照组患者采用微创经皮肾镜联合钬激光碎石术治疗。患者取截石位, 行全麻或腰硬联合麻醉, 膀胱镜下将F5输尿管导管插入患侧输尿管, 注入生理盐水形成人工肾积水, 改变体位为俯卧位, 腹部垫高, 使腰部凸起, 在超声（彩超）引导下选择穿刺点和穿刺方向, 一般选择第11肋间或第12肋下腋后线与肩胛线之间的中盏范围为穿刺点, 使用18G肾穿刺针向目标肾盏方向穿刺, 穿刺成功后沿穿刺针鞘插入斑马导丝, 退出穿刺针, 在导丝引导下, 使用筋膜扩张器（F8至F16）依次逐步扩张穿刺通道, 置入F16 Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾镜碎石通道, 使用输尿管灌注泵冲洗, 经鞘置入F8/9.8号Wolf输尿管硬镜, 找到结石, 使用钬激光碎石系统, 根据结石情况设置钬激光频率和功率（同观察组）, 利用灌洗压力将碎石沿Peel-away塑料薄鞘冲出体外, 套石篮取出较大结石。手术结束留置F5双J管和F14肾造瘘管, 术后2 d给予常规抗生素静脉输注预防感染, 术后4 d行KUB检查观察碎石情况, 如无较大碎石可拔出肾造瘘管, 若残留较大结石, 再行体外冲击波碎石治疗; 术后4周拔出双J管, 行KUB检查, 评估碎石效果。

1.3 观察指标

①手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。②碎石效果：以结石完全排净或残留碎石直径< 4 mm, 且无临床症状视为碎石成功, 残留碎石直径≥ 4 mm为结石残留。记录一次碎石成功率、结石清除率。③术后并发症情况：观察患者术后高热、血尿、败血症、输尿管损伤、肾周积液等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 19.0分析数据, 碎石成功率等计数资料用百分数表示, 组间比较采用χ 2检验, 手术时间等计量资料用x± s表示, 组间比较采用两独立样本t检验, 以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况比较

观察组和对照组性别、年龄、结石发生情况、结石位置、结石直径及肾积水程度等一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表1。

表1 观察组和对照组一般情况比较
2.2 手术情况比较

与对照组比较, 观察组手术时间延长（P< 0.05）, 住院时间缩短（P< 0.05）, 术中出血量减少（P< 0.05）。详见表2。

表2 观察组和对照组手术情况比较
2.3 碎石效果比较

观察组和对照组患者手术进镜均一次成功。观察组68例患者一次碎石成功率89.71%（61/68）, 其中6例肾结石患者由于结石较大, 术后留置肾造瘘管经二次手术碎石成功; 1例输尿管上段结石患者由于输尿管屈曲, 钬激光无法到达结石部位导致碎石失败。术后4周行KUB检查, 结石清除率94.12%（64/68）, 其中肾结石清除率92.16%（47/51）, 输尿管上段结石清除率100%（17/17）。对照组68例患者一次碎石成功率82.35%（56/68）, 术后4周行KUB检查, 结石清除率88.24%（60/68）, 其中肾结石清除率83.72%（36/43）, 输尿管上段结石清除率96.00%（24/25）。观察组一次碎石成功率和结石清除率与对照组比较差异无统计学意义（χ 2=1.529, P=0.216）, 总结石清除率比较差异无统计学意义（χ 2=1.462, P=0.227）。

2.4 术后并发症发生情况比较

观察组术后4例患者出现高热、血尿、感染、输尿管损伤、肾周积液不良反应, 对照组术后12例患者出现上述不良反应。经对症治疗均痊愈, 均无严重并发症。观察组术后不良反应发生率低于对照组（P< 0.05）。详见表3。

表3 观察组和对照组术后并发症发生情况比较 n
3 讨论

微创经皮肾镜碎石术具有创伤小、结石清除率高、恢复快、并发症少等优点, 治疗上尿路结石有一定效果[5]。钬激光产生的能量可使结石和光纤末端之间的水汽化, 形成微小空泡, 击碎结石, 并避免损伤周围组织, 可靠安全, 恢复快[6, 7]。本研究对照组一次碎石成功率82.35%, 结石清除率88.24%, 与前人研究结果基本一致[8, 9], 但其作为侵入性操作, 易出现出血、感染等并发症, 且超声（彩超）对于体型较胖及肾周积液患者难以准确定位, 影响治疗效果。

输尿管软镜碎石术利用人体自然腔道, 直达肾盂或肾盏部位找到结石, 与经皮肾镜中需穿刺建立肾通道相比, 几乎实现了无创[10]。且输尿管软镜可主动弯曲, 钬激光可通过输尿管软镜到达泌尿系的任何部位进行可视化碎石, 提高碎石效率[11]。本研究观察组采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗结果显示, 一次碎石成功率89.71%, 结石清除率94.12%, 与对照组比较差异无统计学意义。两组手术情况比较结果, 观察组手术时间长于对照组, 术中出血量和住院时间均低于对照组。组合式输尿管软镜在插入光纤、套石篮等情况下, 可实现弯曲角度超过180° , 较好地满足各部位结石取石, 但输尿管软镜视野偏小, 对于重度积水者也应慎重选择[12]。

经皮肾镜钬激光碎石术在建立肾穿刺通道过程中, 若镜鞘过度摆动, 易撕破肾实质、肾盏, 损伤肾脏血管, 导致术中及术后出血[13]。本研究中观察组术中无出血病例, 对照组术中2例患者出现出血现象, 留置肾造瘘管压迫止血后好转, 2例患者术后4 d出血, 经止血药物、夹闭肾造瘘管等保守治疗后好转。比较两组术后高热、感染、输尿管损伤、肾周积液发生情况, 观察组上述并发症发生率低于对照组。提示两种碎石术虽然碎石效率基本一致, 但组合式输尿管软件碎石术中利用人体自然尿道, 创伤小, 手术安全性更好, 且在术中依据患者实际情况逐步调整功率, 可确保获得最佳碎石效果, 进而有助于患者术后恢复, 缩短住院时间。研究报道, 腔镜钬激光碎石术后易引起全身炎症反应综合征, 其中C反应蛋白水平、手术时间、术中冲洗液压力等是术后全身炎症反应综合征发生的独立危险因素[14]。因此, 临床中应加强组合式输尿管软镜碎石术的操作手感和空间方向感, 尽量缩短手术时间, 经皮肾镜碎石术中维持低压灌注, 术前术后及时给予抗感染预防。

综上所述, 组合式输尿管软镜碎石术和微创经皮肾镜碎石术均是治疗上尿路结石的有效方法, 虽然组合式输尿管软镜碎石术的手术时间较长, 但其术中创伤更小, 术后并发症发生率低, 更有助于患者恢复。临床中应结合患者结石情况选择合适的碎石手段, 以提高手术效率。

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