目的:分析肾部分切除术治疗易位性肾细胞癌的数据,对治疗效果进行总结。方法:检索中国人民解放军总医院泌尿外科肾肿瘤数据库,选择2012年1月–2015年12月期间接受肾部分切除术治疗的、经病理确诊的易位性肾细胞癌病例资料。提取患者的临床病理及随访资料,并进行总结分析。结果:接受肾根治性切除术或肾部分切除术的3 077例肾肿瘤患者中20例患者(0.6%)术后诊断为易位性肾细胞癌,其中7例患者(0.2%)接受肾部分切除术。7例患者中,男1例,女6例,中位年龄44(15~51)岁。左侧4例,右侧3例,临床肿瘤最大径1.3~5.6 cm,中位最大径2.8 cm。6例患者接受后腹腔镜肾部分切除术,1例患者接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。中位手术时间120(66~170)min,中位估计出血量50(20~200)mL,中位热缺血时间26(20~34)min。病理结果显示均为切缘阴性,肿瘤未侵及肾周和肾窦脂肪,1例患者发生淋巴结转移。中位住院时间为15(9~19)d,所有患者中位随访42.0(31.6~61.5)个月,均无瘤生存。结论:肾部分切除术治疗较小的易位性肾细胞癌能获得满意疗效。
Objective: To investigate the outcomes of patients with translocation renal cell carcinoma (RCC) treated with partial nephrectomy.Methods: Our institutional review board-approved kidney cancer database was searched for patients who underwent partial nephrectomy between Jan. 2012 and Dec. 2015 for a pathologically confirmed translocation RCC. We described the demographic, clinical, pathological, and follow-up data for this series of patients.Results: Between Jan. 2012 and Dec. 2015, 3077 patients with RCC were treated at our institution with a partial or radical nephrectomy. In total, 20 (0.5%) patients were diagnosed as a translocation RCC, and 7 (0.2%) of them underwent partial nephrectomy. Of these 7 patients, one was male, six were female, four had a left-side tumor, three had a right-side tumor. The median age was 44 (15-51) years, and the median clinical tumor maximum diameter was 2.8 (1.3-5.6) cm. Six patients received retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, and one patient received robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy. The median operative time was 120 (66-170) min, the median estimated blood loss was 50 (20-200) mL, and the median warm ischemia time was 26 (20-34) min. Pathological results showed that all patients achieved negative margin, no perirenal or sinus fat invasion was identified, and positive lymph node was identified in one patient. The median hospital stay was 15 (9-19) days. During a median follow-up of 42.0 (31.6-61.5) months, all patients were alive without evidence of disease.Conclusions: According to our experience, partial nephrectomy for patients with small translocation RCCs can achieve satisfactory outcomes.
与位于Xp11.2染色体的转录因子E3(transcription factor E3, TFE3)基因易位相关的肾细胞癌(renal cell caicinoma, RCC)在约30年前被首次报道[1]。最近, 位于6号染色体上的转录因子EB(transcription factor EB, TFEB)基因也被认为参与肾细胞癌的形成[2]。与TFE3和TFEB融合产物过表达相关的肿瘤称为MiT家族易位性肾细胞癌[3]。总的来说, 易位性RCC占所有肾细胞癌的1%~5%, 在儿童和年轻人中发病率最高[4, 5], 属于肾细胞癌中恶性程度较高的一种类型, 一半以上的患者初诊时就伴随局部或远处转移[4, 5, 6, 7, 8]。尽管如此, 有一小部分易位性RCC表现为偶发的小肿瘤。目前, 肾部分切除术能否安全有效地治疗这种具有潜在高度恶性的肿瘤类型尚不明确。因此, 我们对中国人民解放军总医院泌尿外科收治的7例易位性RCC患者的数据进行分析, 并总结其治疗效果。
检索中国人民解放军总医院泌尿外科肾肿瘤数据库, 从中选取符合以下纳入标准的病例:①临床诊断为肾肿瘤, 2012年1月– 2015年12月接受肾部分切除术; ②病理确诊为易位性RCC; ③临床病理资料及随访数据完整。研究已报请伦理委员会批准通过。
共有3 077例被诊断为肾肿瘤的患者接受肾根治性切除术或肾部分切除术。20例(0.6%)患者术后诊断为易位性RCC, 其中7例患者接受肾部分切除术, 占所有易位性RCC的35%, 占所有RCC患者的0.2%。7例患者中, 男1例(14.3%), 女6例(85.7%), 中位年龄44(15~51)岁, 中位体质量指数(body mass index, BMI)21.6(17.6~28.7)kg/m2。4例患者体检发现肾肿瘤, 3例患者因血尿、腰痛等症状就诊。肿瘤位于左侧的患者4例(57.1%), 位于右侧的患者3例(42.9%), 中位临床肿瘤最大径为2.8(1.3~5.6)cm。患者的临床基本资料见表1。
从数据库中提取患者的临床病理及随访资料。术前基本资料包括年龄、性别、BMI、症状、肿瘤位置、临床肿瘤最大径、术前肾功能水平等。围手术期资料包括手术方式、手术时间、术中估计出血量、热缺血时间、术后并发症发生情况、住院时间。病理资料包括病理类型、易位类型、手术切缘情况和TNM分期, 主要根据术后病理报告确定。手术方式主要为后腹腔镜肾部分切除术和机器人辅助腹腔镜肾部分切除术, 具体手术步骤及技巧参考既往文献[9, 10]。采用相关文献报道的成熟方法诊断可疑的易位性RCC并确定易位类型[11, 12, 13]。在墨汁染色的组织边界上找到肿瘤细胞被认为手术切缘为阳性。病理分期参考2010年AJCC肾细胞癌TNM分期[14]。术前和术后eGFR的计算参考MDRD公式[15]。
所有患者自术后第1天起开始随访, 出院后进行电话随访, 每3个月1次, 随访内容主要为患者的生存情况、疾病进展情况、肾功能变化, 末次随访时间为2018年7月。术后每6个月行肝肾功能检查, 行胸片、肝肾B超、腹部CT平扫检查, 必要时行CT增强和骨扫描。
所有统计分析采用SPSS 14.0(IBM Corporation, Armonk, NY)完成。对于分类变量采用百分比描述, 连续变量采用中位数和范围描述。连续变量的组间比较采用秩和检验。
7例患者均为Xp11.2易位性RCC。3例(42.9%)患者为pT1b, 1例患者(14.3%)术后发现淋巴结转移, 所有患者均未发生远处转移。
患者的围手术期资料和随访情况见表2。所有7例患者中, 6例(85.7%)接受后腹腔镜肾部分切除术, 1例患者(14.3%)接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。中位手术时间120(66~170)min, 中位估计出血量为50(20~200)mL, 中位热缺血时间为26(20~34)min。1例患者术后第2天发热38.3℃, 更换抗生素后体温恢复正常, 其余患者术后未发生并发症。所有患者术前中位eGFR为102.2(83.8~124.6)mL· min-1· 1.73 m-2, 术后中位eGFR为91.1(86.3~125.1)mL· min-1· 1.73 m-2, 术前术后变化不明显(P=0.710)。所有患者均为切缘阴性, 肿瘤未侵及肾周及肾窦脂肪。中位住院时间为15(9~19)d, 所有患者在中位随访42.0(31.6~61.5)个月时, 均未发生疾病复发或者死亡, 均无瘤生存。
大量研究表明肾部分切除术相比于肾根治性切除术能获得类似的肿瘤学控制和更优的术后肾功能保留[16]。基于这些结果, 国内外各大指南推荐, 在技术可行时均应优先采取肾部分切除术治疗肾肿瘤[17, 18]。回顾文献报道, 肾部分切除术治疗易位性RCC的较少, 且大多集中在儿童患者身上。因此, 肾部分切除术治疗易位性RCC的远期肿瘤学效果尚不明确。同样, 比较肾部分切除术和肾根治性切除术治疗易位性RCC效果的资料相当有限。
本研究回顾性分析单中心7例接受肾部分切除术的易位性RCC患者的临床病理资料, 并对其远期生存情况进行了总结, 是对这一研究领域的补充。对于所有的患者, 肾部分切除术均成功实施, 围手术期结果较满意, 术后病理报告均提示为切缘阴性。在中位随访42个月之时, 所有患者均无瘤生存, 与既往文献报道一致[19, 20], 说明肾部分切除术治疗肿瘤负荷较小的易位性RCC能获得满意的疗效。
对于肾部分切除术后偶发的易位性RCC, 泌尿外科医生需要在挽救性肾切除和严密随访之间作出选择。基于我们的研究, 并查阅相关文献, 可以认为肾部分切除术和肾根治性切除术能获得同等的肿瘤控制效果[16], 故对于术后偶发的易位性RCC应该优先考虑进行严密随访而不是挽救性肾切除。我们认为肾部分切除术能用来治疗肿瘤负荷较小的易位性RCC, 以保留更多的肾功能, 这与目前的指南一致。然而, 在手术策略的选择中, 也需要注意以下几点:①获得手术切缘的情况十分重要, 切缘阳性的患者术后更容易发生疾病进展[21]。②MiT家族易位性肾细胞异质性较大。一般来说, t(6; 11)肾细胞癌恶性程度较Xp11.2易位肾细胞癌更低。在Xp11.2易位肾细胞癌中, 有肺泡软部肉瘤染色体区候选1(ASPSCR1)-TFE3基因融合的患者, 75%发生淋巴结转移, 发生率明显高于Xp11.2易位肾细胞癌伴随乳头状肾细胞癌-TFE3基因融合的患者。考虑到肾部分切除术中并不常规清扫淋巴结, 对于分期偏低的ASPSCR1-TFE3基因融合患者, 更值得关注。③MiT家族易位性肾细胞一般生长缓慢, 因此可能复发较晚, 在基因诊断结果确定之前, 需要更长时间的随访。
本研究主要的局限性是回顾性设计和样本量较小。由于这一类型肾细胞癌发病率较低, 这些局限性很难克服。中国人民解放军总医院泌尿外科是国内最大的肾肿瘤诊疗中心之一, 每年积累了大量肾肿瘤的病例。2012– 2015年共有3 077例肾肿瘤接受手术治疗, 然而只有20例患者(0.6%)术后诊断为易位性RCC, 且仅有7例接受肾部分切除术。同时由于早期病理诊断方法的缺陷, 可能导致部分病例的漏诊。期待多中心大样本的研究来进一步证实。
易位性RCC是肾细胞癌中的罕见类型, 恶性程度较高。一部分易位性RCC由于偶发的小肿瘤可能接受肾部分切除术, 根据我们的经验, 肾部分切除术治疗这类患者能获得满意的远期效果。但仍需要大样本和更长时间随访的数据来进一步验证我们的结果。
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