引用本文
陈冰, 虞河江, 胡振兴, 胡庆新, 王晓锋. 内镜下腹股沟淋巴结清扫术联合负压封闭引流在阴茎癌中的疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 139-144.
CHEN Bing, YU Hejiang, HU Zhenxing, HU Qingxin, WANG Xiaofeng. Curative effectiveness of hypogastric subcutaneous pathway video endoscopic inguinal lymphadenectomy combined with vacuum sealing drainage in the treatment of penile cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 139-144.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.015
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内镜下腹股沟淋巴结清扫术联合负压封闭引流在阴茎癌中的疗效观察
陈冰1, 虞河江1, 胡振兴1, 胡庆新1, 王晓锋1
1四川乐山市市中区人民医院泌尿外科 614000 四川乐山
通信作者：王晓锋, 1908059013@qq.com
收稿日期: 2019-05-13
摘要

目的：探讨阴茎癌原发病灶切除术后采取经下腹皮下通路内镜下腹股沟淋巴结整块清扫术（HS-VEIL）联合持续闭合负压引流技术(VSD)的有效性和安全性。方法：回顾性分析2013年3月–2019年6月采取HS-VEIL和开放腹股沟淋巴结清扫术（OIL）治疗24例阴茎癌患者的临床资料,其中接受HS-VEIL和OIL各12例,所有患者均在切除原发病灶后行双侧腹股沟淋巴结清扫术,HS-VEIL术后采取VSD引流技术。观察两组患者相关技术指标、阳性淋巴结检出率、并发症发生率以及随访情况,评价其手术效果。结果：HS-VEIL组在术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、切口感染等技术指标上明显低于OIL组,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论：HS-VEIL联合VSD技术在阴茎癌中的疗效肯定,不仅可以达到与开放手术一致的控瘤效果,同时具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等明显优势,值得临床推广应用。

关键词: 阴茎癌; 内镜下腹股沟淋巴结清扫术; 开放腹股沟淋巴结清扫术; 持续负压封闭引流
中图分类号:R737.27 文献标志码:A
Curative effectiveness of hypogastric subcutaneous pathway video endoscopic inguinal lymphadenectomy combined with vacuum sealing drainage in the treatment of penile cancer
CHEN Bing1, YU Hejiang1, HU Zhenxing1, HU Qingxin1, WANG Xiaofeng1
1Department of Urology, the People's Hospital of Sichuan Leshan Central Distrct,Leshan 614000,China
Corresponding author: WANG Xiaofeng, 1908059013@qq.com
Abstract

Objective： To explore the effectiveness and safety of hypogastric subcutaneous pathway video endoscopic inguinal lymphadenectomy (HS-VEIL) combined with vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of penile cancer.Method： A retrospective analysis was conducted on 24 patients with penile cancer treated with HS-VEIL or open inguinal lymphadenectomy (OIL) between March 2013 and June 2019, and bilateral inguinal lymphadenectomy was performed on all patients after resection of the primary lesion. Among them, there were 12 cases of HS-VEIL and 12 cases of OIL. VSD technique after HS-VEIL, relevant technical indices, detection rate of positive lymph nodes, incidence of complications as well as follow-up conditions of 24 patients were observed for the assessment of operative effectiveness.Results： As compared with OIL group, the post-operative blood loss, the post-operative drainage time, the post-operative hospital stay, and the incidence of the incision infection were significantly reduced in HS-VEIL group (all P< 0.05).Conclusion：The curative effectiveness of the combination of HS-VEIL and VSD in the treatment of penile cancer is unequivocally confirmed, which can not only achieve the same tumor control effects as open surgery, but also has obvious advantages of small trauma, rapid recovery and low complications, which is worthy of clinical promotion and application.

Keyword: penile cancer; video endoscopic inguinal lymphadenectomy; open inguinal lymphadenectomy; vacuum sealing drainage

阴茎癌是低发病率的男性恶性生殖系肿瘤, 平均发病率< 1/10万, 近年来发病率呈下降趋势, 区域淋巴结是否转移与预后有直接的关系, 局部病灶切除联合区域淋巴结清扫可以达到临床治愈目的, 同时可以了解疾病的进展和临床分期[1]。传统经典开放性腹股沟淋巴结清扫术（open inguinal lymphadenectomy, OIL）疗效确切, 但因并发症发生率高, 限制了其在临床中的应用。近年来, 内镜下腹股沟淋巴结清扫术(video endoscopic inguinal lymphadenectomy, VEIL)能显著降低手术并发症发生率并能达到与开放手术近似的瘤控效果, 显示出较好的应用前景[2, 3]。我院从2016年采用经下腹皮下通路内镜下腹股沟淋巴结整块清扫术（hypogastric subcutaneous pathway video endoscopic inguinal lymphadenectomy, HS-VEIL）联合持续负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)治疗局限性及转移性阴茎癌, 技术成熟。现回顾分析我院2013年3月– 2019年6月分别采取HS-VEIL和OIL治疗的24例阴茎癌患者围手术期相关技术资料, 评价其疗效和安全性, 报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究经过医院伦理委员会批准, 在患者知情同意下实施。纳入标准：①年龄40~70岁; ②术前均经局部活检证实为鳞癌; ③CT及MRI检查未发现盆腔深部淋巴结肿大; ④具备手术指征。排除标准：有重大精神障碍等疾病患者。入组患者均有吸烟史和包茎病史, 按照淋巴结清扫方式分为HS-VEIL组和OIL组各12例, 两组术前各项基线资料见表1。术前发现区域淋巴结肿大患者均诊断性使用抗生素1周观察淋巴结是否缩小, 其中HS-VEIL组3例缩小, OIL组2例缩小; 术前常规行胸部、盆腔CT扫描及腹股沟和盆腔淋巴结超声检查, 排除其他严重疾患, 无手术禁忌。

表1 两组术前基线资料数据分析
1.2 手术体位及体表标记

HS-VEIL组：麻醉诱导前30 min~1 h常规预防性使用抗生素, 气管插管全麻后取分腿仰卧位, 双下肢外旋外展, 轻微屈膝屈髋, 以内收肌的外侧缘、缝匠肌的内侧缘、腹股沟韧带上2~3 cm、股三角的顶部、作为左、右、上、下清扫范围的解剖标志, 并用记号笔标记出手术清除范围的体表投影区, 将区域内的腹股沟浅组及深组淋巴结脂肪组织整块清除（图1）。标记出手术Trocar位置:A点为脐轮下缘, B、C点为双侧髂棘与脐连线中点, D点为脐与耻骨联合连线中点（图2A）。

图1 术前规划HS-VEIL清扫范围

图2 手术体位及体表标记
A:HS-VEIL组术前标记出Trocar位置; B:术前规划OIL清扫范围并标记手术切口

OIL组：患者体位与HS-VEIL组相同, 显露腹股沟及股三角区, 并标记出与HS-VEIL相同的清扫区域和切口位置（图2B）。

1.3 手术方法

HS-VEIL组：沿脐下缘做长达1.2 cm弧形切口, 切开皮肤达Scarpa筋膜, 直接将10 mm Trocar旋转插入, 放入12o电子腹腔镜观察是否到达Scarpa筋膜, 然后紧贴该层表面采取钝性扩张方式将光学视管插入至右侧（或左侧）标记的清扫范围区域上界中点体表投影区处, 在此区域处用光学视管向两侧扇形钝性分离, 建立出可以实施B、D或C、D穿刺点的操作空间并置入Trocar, 建立气腹, 气腹压力1.596 kPa(12 mmHg）, 置入光学视管、分离钳及超声刀。

清除腹股沟区深组淋巴结：在Camper筋膜与Scarpa筋膜之间分离, 分离时需紧贴Scarpa筋膜表面, 从腹股沟韧带下方穿过, 在大腿内侧卵圆窝附近找到阔筋膜并切开筛状筋膜, 显露股动、静脉, 切除大隐静脉汇入股静脉内侧的Cloquet淋巴结。切开阔筋膜, 保留大隐静脉主干并清除股动静脉表面的脂肪淋巴组织, 用Hem-o-lok夹闭明显的淋巴管, 注意保留股深静脉及股动脉深部分支血管。通过助手按压术前标记的体表投影区域, 以股三角为界, 上至腹股沟韧带上缘2 cm, 内至内收肌外侧缘, 外至缝匠肌内侧缘, 清除深组脂肪淋巴组织, 注意此时应尽可能保留清除的组织与Camper筋膜层相连（图3A、图3B）。最后紧贴皮下浅筋膜将阔筋膜以上的浅组脂肪及淋巴组织用超声刀完整清除, 并根据情况依次断离与大隐静脉汇合的属支静脉, 尽可能保持大隐静脉不被损伤, 如果发生损伤, 可以切断大隐静脉（图3C）。单侧清扫结束, 并检查创面无活动性出血后, 同法处理对侧。完整取出标本, 并从B, C点穿刺孔放置两根引流管, 从A或D穿刺孔取出标本（图3D）, 缝合伤口加盖敷料（图4）。

图3 手术示意图
A:通过术前标记的体表投影区结合术中助手的按压清除深浅淋巴结组织; B:清除股动静脉周围Cloquet及深组淋巴结; C:清除皮下Camper筋膜层浅组淋巴结; D:整块清除的淋巴结组织

图4 留置引领管从体表拖出并接Y形负压引流

OIL组：沿髂前上棘内侧2 cm经腹股沟韧带中点达股三角水平, S形切开皮肤至浅筋膜。首先沿蜂窝状组织间隙切除腹股沟浅组淋巴结及脂肪组织, 游离大隐静脉并尽可能保留主干, 依次结扎大隐静脉属支。切开股管外鞘, 游离股动静脉, 将股管内的脂肪组织及淋巴组织一并清除。创面彻底止血, 使用蒸馏水冲洗切口并低位留置引流管一根, 缝合切口弹力绷带并加压包扎。

1.4 术后处理

术后常规预防性使用抗生素和低分子肝素钙3 d, HS-VEIL组使用两根引流管接Y形连接管持续负压封闭引流, OIL组仅单纯引流和弹力绷带加压包扎。两组均抬高双下肢30o, 定时使用间歇性充气加压装置预防深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）, 每日观察皮瓣颜色、皮下是否积血、积液、双下肢水肿程度、引流量情况, 当24 h引流量少于100 mL时, 鼓励患者早期下床活动; 当24 h引流量少于20 mL后拔除引流管。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计处理。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料以例数和百分比表示, 组间比较采用χ 2检验, 检验水准α =0.05, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

HS-VEIL组：12例患者中4例行局部病灶切除, 6例行阴茎部分切除, 2例行阴茎全切术; 7例为原发病灶切除即刻实施淋巴结清扫术, 5例为原发病灶切除后1~2周内实施淋巴结清扫术。OIL组：12例患者中5例行局部病灶切除, 6例行阴茎部分切除, 1例行阴茎全切; 6例原发病灶切除即刻行淋巴结清扫术, 6例原发病灶切除后1~2周内实施淋巴结清扫术。所有患者均未放化疗, 并进行了随访, 随访4~50个月, 中位时间22个月。2例患者于1年后出现局部病灶复发及盆腔淋巴结转移, 均死亡。

对比两组术中、术后技术指标, 在出血量、引流时间、术后住院时间、切口感染等技术指标上差异有统计学意义（P< 0.05）; 在手术时间、两侧获取淋巴结个数、淋巴结阳性个数、术后淋巴瘘、皮下出血、皮瓣坏死、DVT发生率临床指标差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组术中及术后相关技术数据分析
3 讨论

阴茎癌是临床少见的男性生殖系肿瘤, 欧洲和北美的原发性阴茎癌占男性恶性肿瘤总数的0.4%~0.6%, 发病率低于1/10万, 发病高峰年龄为60岁, 且随年龄增长而增加。多为鳞癌, 其他病理类型少见, 阴茎癌好发于包皮内板、冠状沟及阴茎头等处, 有多种组织学亚型, 病理学方面上与其他组织来源的鳞状细胞癌相似。其中包茎、不良卫生习惯、人乳头瘤病毒感染、吸烟、尖锐湿疣等均是阴茎癌的高危因素[4]。

对于阴茎癌的诊断, 目前更强调术前诊断性多点位活检, 这样更能明确肿瘤的组织类型、分级及神经脉管的浸润深度[5]; 对于T2以下阴茎肿瘤的手术治疗理念已经从肿瘤控制转变到疾病控制, 强调距离肿瘤0.5 cm切除并联合切缘多点活检作为标准治疗方案, 最大限度地保留患者直立排尿功能和性功能[6]。本研究中21例患者采用了局部病灶切除或阴茎部分切除术, 保留患者的直立排尿功能, 预后良好。

区域性淋巴结转移和范围是影响阴茎癌预后的关键因素, 甚至超过肿瘤的病理类型、分级的影响。阴茎癌一般先转移至腹股沟淋巴结, 然后通过股管转移至同侧盆腔淋巴结, 跳跃式跨区域转移还未见报道[7]。但是对没有淋巴结肿大的阴茎癌是否行预防性淋巴结清扫、包括手术清扫的范围以及手术时机都存在较大争议。开放性根治性腹股沟淋巴结清扫术有61.9%的手术并发症发生率[8], 主要表现为皮瓣感染、坏死、延期愈合、淋巴瘘、淋巴水肿等, 所以限制了该技术的临床应用。文献报道约24%的腹股沟淋巴结查体阴性患者存在微转移灶[9], Micali等[10]发现腹股沟淋巴结即刻清扫出现微转移灶的可能性为35%~60%, 认为对阴茎癌患者实施同期淋巴结清扫更能改善患者的预后。王海舟等[11]报道即刻清扫淋巴结病理阳性者21.25%, 5年生存率为93.1%, 而延迟清扫淋巴结阳性者76.5%, 5年生存率为33.7%, 微小病灶可通过即刻清扫达到根治性切除。本组全是采取术中或术后2周内即刻清扫, 病理阳性率为50%（12/24）。

由于腹腔镜技术的飞速发展, 2003年Bishoff等[12]首次将腹腔镜技术应用于阴茎癌治疗中, 可以达到和开放手术相当的控瘤效果, 而手术并发症发生率明显降低, 近年来在阴茎肿瘤、外阴肿瘤和下肢肿瘤等领域得到广泛应用, 而单孔腹腔镜及机器人技术在腹股沟淋巴结清扫方面的应用在临床上也有报道[13]。目前腔镜下腹股沟淋巴结清扫术主要有经双下肢皮下通路、经下腹皮下通路和单孔入路等三种术式。三种术式都采用近似的手术体位, 根据术者习惯通常选用仰卧分腿位或仰卧分腿、屈膝、屈髋、外展位（蛙式位）, 都要在Scarpa筋膜以上人工建立手术间隙。经下肢皮下通路单侧需要做三个穿刺孔, 操作繁琐, 通常需要完成一侧后才能实施对侧手术, 累计需要建立六个穿刺孔, 创伤较大, 操作空间较小, 若两位术者同时实施手术, 能明显缩短麻醉时间并减少术中意外发生率[14]。经下腹皮下通路通常只需建立3~4个腹腔镜穿刺孔, 创伤小、恢复快, 并且可以同时一期实施盆腔淋巴结清扫, 但操作路径较长, 技术要求高, 术者需要熟练掌握腹腔镜技术并熟悉腹股沟区解剖结构。单孔入路可采用经股三角顶点和经下腹入路两种方式, 操作方式与上述两种入路类似, 主要优势体现在良好的美容效果[15]。

本研究中, 我们采用经下腹皮下通路整块切除淋巴组织, 主要体会是：①切开脐下缘, 皮肤达 Scarpa筋膜层, 直接将Trocar斜行旋入, 在直视下采取光学视管钝性分离方式直接向手术区域腹股沟韧带中点上方2 cm处推进, 分离过程中确保平面在Scarpa筋膜层; ②在镜体未抵达手术区域时, 不强行分离手术间隙, 尽量减少下腹部手术创面的扩大, 减少皮下出血。当镜体到达腹股沟韧带中点上方2 cm处再进行两侧扇形钝性扩张分离, 建立出可以实施B、C穿刺点的操作空间; ③先清除腹股沟深组淋巴结, 尽量暴露股动脉和股静脉, 避免损伤大隐静脉, 以减少术后并发症, 粗大的淋巴管必须采用Hem-o-lok闭合, 防止术后长时间淋巴瘘; ④清除的深组脂肪淋巴结组织尽量保持与Camper筋膜浅层相连, 可以起到被动牵拉作用, 更有利于手术操作; ⑤清除完深组淋巴结后, 转向皮下浅筋膜层将阔筋膜以上的浅组脂肪淋巴组织完全清除; ⑥清除范围以术前标记的体表投影区为界, 术中可以通过助手按压皮肤辅助定位; ⑦待创面彻底止血后, 留置引流管并连接Y形连接管持续负压封闭引流。

本研究对比中, HS-VEIL在术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、切口感染等指标上明显低于传统OIL, 由于样本量较少, 并没有显示出HS-VEIL在防止其他并发症发生的技术优势, 但HS-VEIL发生淋巴瘘仍然无法避免, 术中采用超声刀慢档或Hem-o-lok闭合淋巴管, 并且尽可能保留Camper筋膜血管网, 可以明显降低术后并发症发生率; 另外恰当的护理措施也是手术成功的关键所在, 持续负压封闭引流较传统加压引流明显缩短淋巴瘘时间, 可在手术创面形成正性压力作用, 减少创面渗出, 加快创面新生血管和淋巴管的形成速度, 利于淋巴回流, 减少换药次数, 预防感染, 促进创面愈合[16]。术后保持负压引流通畅, 定时观察引流量, 防止皮下积液、积血, 可以有效预防局部感染及切口愈合不良的发生; 对于经久不愈的淋巴瘘窦道, 采用藻酸盐填充条敷料可以明显缩短闭合时间[17]; 主动观察皮瓣颜色、下肢水肿情况, 进行下肢按摩、被动运动和定时使用间歇性充气加压装置可以防止皮瓣坏死和DVT的发生。

综上, HS-VEIL联合VSD技术在阴茎癌治疗中疗效可靠, 不仅可以达到与开放手术一致的控瘤效果, 同时具有创伤小、恢复快、并发症低等优点, 值得临床推广应用。

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