引用本文
王伟, 潘铁军, 高磊, 李功成, 王涛, 李想. 1 470 nm半导体激光前列腺剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 130-134.
WANG Wei, PAN Tiejun, GAO Lei, LI Gongcheng, WANG Tao, LI Xiang. Comparative study of the safety and efficacy between 1470nm laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia with over 80 mL volume. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 130-134.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.013
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1 470 nm半导体激光前列腺剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生疗效比较
王伟1,2, 潘铁军2, 高磊2, 李功成2, 王涛2, 李想2
1南方医科大学第一临床医学院 510515 广州
2中国人民解放军中部战区总医院泌尿外科
通信作者：潘铁军, mnwkptj@aliyun.com
收稿日期: 2019-12-19
基金项目:湖北省卫生健康委科研基金(WJ2019H095)
摘要

目的：比较1 470 nm半导体激光前列腺剜除术（LEP）与经尿道前列腺电切术(TURP)治疗大体积（≥80 mL）良性前列腺增生（BPH）患者的疗效和安全性。方法：回顾性分析2017年8月–2019年2月中国人民解放军中部战区总医院泌尿外科收治的90例大体积BPH患者资料,45例行LEP治疗,45例行TURP治疗。记录两组患者手术时间、腺体切除重量、血红蛋白下降值、血清Na+下降值、膀胱持续冲洗时间、术后留置导尿管时间、平均住院时间及术后并发症等。评估术前及术后3个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、剩余尿量(PVR)及最大尿流率(Qmax)等情况。结果：LEP组与TURP组的手术时间[（75.4±16.3）与（96.2±17.4）min]、腺体切除重量[（62.4±14.5）与（46.5±13.6）g]、血红蛋白下降值[（1.5±0.4）与（4.6±1.2）g/L]、血清Na+下降值[（1.8±0.5）与（4.3±1.2）mmol/L]、膀胱冲洗时间[（1.5±0.4）与（2.5±0.3）d]、留置导尿管时间[（2.4±0.5）与（4.6±1.2）d]、平均住院时间[（5.4±1.4）与（7.6±1.5）d]比较均差异有统计学意义( P<0.05)。术后3个月随访,两组IPSS评分、QOL评分、PVR及Qmax均较术前显著改善( P<0.05),但两组间差异无统计学意义（ P>0.05）。TURP组2例术后予以输血治疗,1例发生电切综合征（TURS）,4例短暂性尿失禁,1例尿道狭窄;LEP组无输血、TURS和尿道狭窄病例,2例短暂性尿失禁,LEP组术后并发症发生率低于TURP组[4.4%(2/45)和17.8%(8/45)],差异有统计学意义（ χ2=0.050, P=0.044）。结论：LEP和TURP治疗大体积BPH疗效相当,但LEP相比TURP具有手术时间短、出血风险少、恢复快、并发症发生率较低等优势。

关键词: 前列腺增生; 1 470 nm激光; 经尿道前列腺电切术
中图分类号:R697 文献标志码:A
Comparative study of the safety and efficacy between 1470nm laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia with over 80 mL volume
WANG Wei1,2, PAN Tiejun2, GAO Lei2, LI Gongcheng2, WANG Tao2, LI Xiang2
1First Clinical Medical College of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China
2Department of Urology, Central War Zone General Hospital of Chinese People's Liberation Army
Corresponding author: PAN Tiejun, mnwkptj@aliyun.com
Abstract

Objective： To compare the safety and efficacy of the two surgical approaches, 1 470 nm laser enucleation of the prostate (LEP) versus transurethral resection of the prostate (TURP), in the treatment of benign prostatic hyperplasia with over 80 mL volume.Methods： From August 2017 to February 2019, 90 cases of BPH with over 80 mL volume were enrolled, including 45 cases undergoing LEP, and 45 cases receiving TURP. The operative time, the weight of resected gland, drop in hemoglobin and sodium ion, duration of postoperative bladder irrigation, indwelling catheterization time, hospital stay and the postoperative complications were recorded. IPSS, QOL, PVR and Qmax were also compared.Results： Patients in the LEP group displayed shorter operative time [(75.4±16.3) min vs. (96.2±17.4) min], lower risk of haemorrhage [(1.5±0.4) g/L vs. (4.6±1.2) g/L], lower sodium ion decrease [(1.8±0.5) g/min vs. (4.3±1.2) g/min], shorter bladder irrigation time [(1.5±0.4) d vs. (2.5±0.3)d] and shorter catheter indwelling time [(2.4±0.5) d vs. (4.6±1.2) d], as well as shorter hospital stays [(5.4±1.4) d vs. (7.6±1.5) d] ( P< 0.05). The IPSS, QOL, PVR and Qmax were significantly improved after 3 months postoperatively in both groups, but there were no significant differences between the two groups ( P> 0.05). Two cases required blood transfusion in the TURP group after operation, and none in the LEP group. TURS occurred in one case of the TURP group, and none in the LEP group. The incontinence presented in both groups (4 in the TURP group and 2 in the LEP group). Re-operations due to the urethral stricture and bladder neck contracture were needed in 1 case of the TURP group, and none in the LEP group.Conclusions： LEP is an excellent treatment for BPH with over 80 mL volume as well as TURP. However, compared with TURP, LEP has the advantages of shorter operative time, less risk of bleeding, rapid recovery, and lower incidence of complications.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; 1 470 nm laser; transurethral resection of the prostate

据相关资料报道50%~60%的60岁男性及80%~90%的70~80岁男性患有良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)[1]。BPH患者多数存在下尿路梗阻症状, 严重影响患者的生活质量, 危害健康。同时随着病情发展, 会出现尿潴留、膀胱结石、反复泌尿系感染等并发症, 从而影响肾功能[2]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)一直是治疗BPH的标准术式, 但存在着出血、电切综合征（transurethral resection syndrome, TURS）、尿道狭窄等并发症[3]。激光前列腺剜除术(laser enucleation of prostate, LEP)是现阶段应用最广泛的术式, 具有高效性和有效性, 术后出血少、并发症低、恢复快等优势[4]。本研究回顾性分析90例大体积BPH患者的临床资料, 观察LEP和TURP治疗BPH的效果, 为BPH的治疗提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2017年8月– 2019年2月中国人民解放军中部战区总医院泌尿外科收治的90例大体积BPH患者, 按手术方式分为LEP组（45例）和TURP组（45例）。两组患者均有明显的下尿路症状, 结合病史、国际前列腺症状评分（international prostatic symptom score, IPSS）、生活质量评分（quality of life, QOL）、直肠指诊、经直肠前列腺B超、影像学检查、尿动力学检查、前列腺特异抗原结果诊断为BPH。排除疑似前列腺肿瘤、神经源性膀胱、膀胱结石、尿道狭窄患者。

1.2 手术方法

采用国产奇致1 470 nm半导体激光治疗系统, 德国Storz生产的F26前列腺电切镜及激光镜, 电切功率设定100 W, 电凝功率设定为30 W, 大白鲨前列腺组织粉碎器, 所有手术均由我科一位主任医师完成。

LEP组：患者取截石位, 采用腰麻加硬膜外麻醉方式, 以生理盐水为介质连续冲洗。经尿道置入激光镜后仔细观察精阜位置、双侧输尿管开口、膀胱颈口、增生腺体的部位及增生程度, 导入1 470 nm半导体激光, 剜除增生腺体。关键步骤如下：①在精阜左侧缘前列腺尖部5点处, 指裂法找到前列腺外科包膜平面, 将左侧腺体向膀胱颈和逆时针方向1点钟位置剜除; ②同样的方法在精阜右侧缘前列腺尖部7点处, 指裂法找到前列腺外科包膜平面, 将右侧腺体向膀胱颈和顺时针方向11点钟位置剜除; ③在精阜后方将前列腺中叶或6点处的腺体向膀胱颈方向剥离下来; ④从前列腺尖部分别将左右侧顶壁的腺体完整剥离, 并推入膀胱。应用前列腺组织粉碎器将前列腺组织粉碎后吸出, 检查膀胱内无残留腺体后, 留置F20三腔导尿管。

TURP组：采用德国Storz公司生产的F26等离子前列腺电切镜及影像系统, 电切功率设定为120 W, 电凝功率设定为80 W。置入电切镜以中叶开始电切, 中叶切除完成后, 再顺行、逆行分别切除两侧叶, 最后修整前列腺尖部, 电切范围始终以膀胱颈和精阜为标志点, 切除腺体深度达前列腺包膜层, 电切完后仔细电凝止血, 用Ellik冲洗器将前列腺组织块冲洗后送病理检查, 常规留置F20导尿管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、腺体切除重量、血红蛋白下降值、血清Na+下降值、膀胱持续冲洗时间、术后留置导尿管时间、平均住院时间等。

1.4 随访

术后3个月于门诊随访所有手术患者, 评估患者IPSS、QOL、剩余尿(post voiding residual urine, PVR)及最大尿流率 (maximum urinary flow rate, Qmax)等情况, 记录是否发生输血、TURS、尿失禁、尿道狭窄等并发症。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析。计量资料用x± s表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者术前基线资料比较均差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表1。

表1 两组患者基线资料比较 x± s
2.2 两组患者观察指标比较

所有患者均顺利完成手术, LEP组的手术时间、腺体切除重量、血红蛋白下降值、血清Na+下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间均低于TURP组, 差异有统计学意义(P< 0.05), 见表2。

表2 两组患者观察指标比较 x± s
2.3 两组患者术后3个月指标比较

术后随访3个月, 两组患者IPSS评分、QOL评分、PVR及Qmax比较显著优于术前(P< 0.05), 但两组差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表3。

表3 两组患者术后3个月指标比较 x± s
2.4 两组患者术后并发症比较

TURP组2例术后予以输血治疗, 1例发生TURS, LEP组无输血和TURS病例, TURP组4例和LEP组2例有不同程度短暂性尿失禁, 随访术后1~3个月恢复正常。TURP组术后有1例尿道狭窄或膀胱颈挛缩需要再次行手术治疗, LEP组无尿道狭窄或膀胱颈挛缩病例。LEP组术后并发症发生率4.4%(2/45)低于TURP组17.8%(8/45), 差异有统计学意义（χ 2=0.050, P=0.044）。

3 讨论

BPH继发的下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）是中老年男性最常见疾病, 约80%的70岁以上男性受影响[5]。过去对前列腺> 80 g患者多采用开放性前列腺摘除术[6]。Geavlete等[7]对140例BPH患者行手术治疗, 70例行等离子双极前列腺剜除术, 70例行开放性手术, 研究结果表明, 两组术后血尿发生率（2.9%∶ 12.9%）、平均血红蛋白下降（1.7 g/L∶ 3.1 g/L）、留置导尿时间（1.5 d∶ 5.8 d）和住院时间（2.1 d∶ 6.9 d）均减少。由于开放手术并发症较多, 手术时间延长, 患者住院时间长, 恢复慢, 临床应用逐渐减少。TURP一直被公认为是治疗BPH的“ 金标准” , 但仍存在出血、TURS、前列腺穿孔及冲洗液外渗、尿失禁、逆行射精、膀胱颈挛缩等并发症。TURP手术时间与前列腺体积密切相关, 前列腺体积越大, 手术时间越长。TURP由于在手术中容易发生TURS, 所以TURP手术时间一般不超过90 min, 限制了其在大体积BPH患者中的应用, 主要被用于前列腺体积在80 mL以下的患者[8]。叶敏等[9]回顾性分析1 056例TURP患者, 研究结果显示术中输血率14.1%、TURS为2.7%、包膜穿孔尿外渗为3.7%、尿道狭窄2.5%、逆行射精45%, 并且认为前列腺体积太大会导致手术时间延长, 手术风险增加。

随着激光技术的发展, 各种激光（包括钬激光、绿激光、铥激光、1 470 nm半导体激光）陆续应用于BPH的腔内治疗, 显示出良好的治疗效果, 并且不受前列腺大小的限制[10]。半导体激光又称二极管激光, 它们是产生并发出单色光的半导体, 单色光在通过晶体时会产生最终波长[11]。可以使用多种不同波长（940、980或1 470 nm）的二极管激光。Wendt-Nordahl等[12]在建立良好的、分离的、灌注的猪肾脏模型中, 将绿激光（532 nm和80 W）的各种特性与二极管激光（980 nm和120 W）进行了比较, 结果表明二极管激光的凝固区更薄（290.1 µ m∶ 666.9 µ m）, 组织消融特性为7.24 g/10 min, 几乎是绿激光（3.99 g/10 min）的两倍。由于能量主要在前列腺组织的表面吸收, 因此即使对进行口服抗凝药物治疗的患者, 它也具有更大的消融和更好的止血特性。因此对于那些常规需要口服抗凝药物治疗的BPH患者而言, 手术前并不需要停止抗凝药物治疗, 手术也安全。1 470 nm半导体激光波长为1 470 nm, 具备优良的血红蛋白和水双重吸收特性。与波长为532 nm的绿激光特异性吸收血红蛋白相比较, 1 470 nm激光具备更高的汽化效率; 而与波长为2 140 nm的钬激光特异性吸收水比较, 1 470 nm激光具备更强的止血效能, 所以1 470 nm激光能够达到组织汽化切割和止血的完美结合[13]。

术中或术后出血是TURP最常见的并发症, 陈斌等[14]报道TURP输血率为9.8%。本研究结果显示, TURP组患者有2例术后需输血治疗, 而LEP组患者术后血红蛋白值下降少, 而且无输血病例, LEP组相比TURP组出血风险少。LEP出血少的原因主要是由于1 470 nm半导体激光能被水及氧合血红蛋白双重强烈吸收, 具备汽化切割和止血双效功能, 在切除增生腺体时凝固并封闭了血管, 使切除面的小血管迅速凝固, 从而使出血减少, 并且在切除增生腺体过程中使前列腺组织形成凝固层, 止血效果明显。术中止血效果良好, 相应的手术视野更加清晰, 剜除更加高效, 术中出血量及术后膀胱持续冲洗时间缩短, 术后恢复快。而且沿着前列腺包膜剜除比前列腺电切能够切除更多的增生腺体。本研究显示TURP组1例发生TURS, LEP组无TURS发生。TURS是TURP中最严重的并发症, Reich等[15]报道TURS的发生率为1.4%。TURS的发生通常是由于在TURP期间因冲洗液沿着手术创面大量吸收, 进入静脉系统, 导致稀释性低钠血症和血容量过多引起的一系列症状, 稀释性低钠血症可导致躁动、神志不清、恶心、癫痫发作和昏迷, 症状的严重程度反映低钠血症的程度, 如果不及时治疗, 会导致脑疝和死亡[16]。膀胱内冲洗压力高、手术时间长、手术创面的血管数量以及前列腺包膜穿孔、静脉窦开放被认为是TURS重要的危险因素[17]。LEP组由于1 470 nm激光具有良好的止血性能, 手术视野清晰, 能够快速封闭创面血管, 手术时间明显短于TURP组, 能够减少术中冲洗液的吸收, 这对减少TURS的发生能起积极的预防作用。

本研究结果也表明LEP组术后尿失禁、尿道狭窄或膀胱颈挛缩的发生率低于TURP组。尿失禁是TURP术后常见并发症, 尿失禁的发生主要与尿道外括约肌的受损有关。Nnabugwu等[18]报道TURP术后尿失禁的发生率为30%~40%。但TURP术后导致的尿失禁主要与电切热损伤有关, 而激光前列腺剜除过程中始终以精阜为标志, 出血少、手术视野清晰, 能更好地保护尿道外括约肌, 减少尿失禁发生。TURP术后导致的尿道狭窄、膀胱颈挛缩主要与尿道黏膜下组织电切范围过深、过广、尿道黏膜受损及留置导尿管时间过长有关[9]。而LEP能够避免电切镜反复在尿道内移动, 并且术后留置导尿管时间短, 对减少尿道狭窄能够起到积极的预防作用。

本资料90例患者均一次手术成功, 术后随访3个月, 两组患者IPSS评分、QOL评分、PVR以及Qmax各项指标均较术前明显改善, 但两组间比较差异无统计学意义, 表明两种手术方式治疗大体积BPH的效果确切。

综上所述, LEP是一种治疗大体积BPH患者安全有效的方法, 疗效与TURP相似, 但与TURP比较, LEP具有手术时间短、出血风险少、恢复快、术后并发症发生率较低等优势。

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