引用本文
卢文宁, 高龄根, 刘朝阳, 高德伟. 美国外科风险计算器预测老年前列腺癌患者手术风险的价值[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 125-129.
LU Wenning, GAO Linggen, LIU Chaoyang, GAO Dewei. The predictive value of American College of Surgeon's surgical risk calculator for disposition in older patients with prostate carcinoma undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in PLA General Hospital of China. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 125-129.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.012
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美国外科风险计算器预测老年前列腺癌患者手术风险的价值
卢文宁1, 高龄根1, 刘朝阳1, 高德伟1
1中国人民解放军总医院第二医学中心综合外科 100853 北京
通信作者：高德伟, Gaodw301@sina.com
收稿日期: 2019-06-10
摘要

目的：评估基于美国临床大数据的手术风险计算器能否良好预估老年前列腺癌患者的手术风险。方法：收集2016年1月–2018年12月在中国人民解放军总医院接受机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的65岁以上老年患者临床资料,使用美国外科风险计算器计算术后并发症发生率并与实际发生率比较。采用logistic回归分析与ROC曲线进行统计分析。结果：本研究共收集693例,比较结果显示：美国外科风险计算器能良好预测接受机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的65岁以上老年患者的术后严重并发症(c-statistic=0.864)、总体并发症(c-statistic=0.827)、肺炎(c-statistic=0.882)、心脏并发症(c-statistic=0.885)、泌尿系感染(c-statistic=0.875)、深静脉血栓(c-statistic=0.809)、急性肾衰(c-statistic=0.940)、切口感染(c-statistic=0.818)和二次手术(c-statistic=0.798),计算器预估发生率与实际发生率近似;但是在死亡发生率(c-statistic=0.445)方面存在较大差异;平均住院日存在显著差异,预测为（1.21±1.54）d,实际为（14.64±7.03）d（ P=0.00）。结论：美国外科风险计算器能良好预测机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者术后常见和严重并发症;国内同级别医院外科医生可以参考美国外科风险计算器预测的手术风险决策手术方案。

关键词: 前列腺癌; 机器人手术; 老年; 外科风险计算
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
The predictive value of American College of Surgeon's surgical risk calculator for disposition in older patients with prostate carcinoma undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in PLA General Hospital of China
LU Wenning1, GAO Linggen1, LIU Chaoyang1, GAO Dewei1
1Department of Comprehensive Surgery, the Second Medical Center, Chinese PLA Genaral Hospital,Beijing 100853, China
Corresponding author: GAO Dewei, Gaodw301@sina.com
Abstract

Objectives： To evaluate the value of the American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) surgical risk calculator (SRC) to predict complications in elderly patients with prostate carcinomas undergoing elective robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALRP) in PLA General Hospital of China.corresponding author:Methods： A chart review of patients aged ≥65 years who underwent RALRP on prostate carcinomas service at a single academic hospital from January 2016 to December 2018 was performed. Preoperative variables were collected and NSQIP surgical risk scores were calculated. The risk of any complication, serious complications, death, urinary tract infection (UTI), venous thromboembolism (VTE), cardiac event, renal complication, pneumonia and surgical site infection (SSI) were analyzed and compared with the actual patient outcomes. The logistic and c-statistic were used to evaluate the predictive value of the risk calculator.Results： This study included 693 consecutive patients. The ACSNSQIP calculator performed well for serious complications (c-statistic=0.864), any complications (c-statistic=0.827), pneumonia complications (c-statistic=0.882), cardiac complications (c-statistic=0.885), UTI (c-statistic=0.875), VTE (c-statistic=0.809), renal failure (c-statistic=0.940), SSI (c-statistic=0.818) and return operation room (c-statistic=0.798). The calculator performed the worst for predicting death (c-statistic=0.445).Conclusions： The NSQIP surgical risk calculator accurately predicts any and most complications in PLA General Hospital of China. Surgeons in hospitals of the same level in China can consult the surgical risks predicted by ACS NSQIP surgical calculators to make decisions with patients and their families.

Keyword: prostatectomy; robot-assisted; elderly; surgical risk calculator

65岁以上患者围手术期的并发症及死亡率均显著增高[1, 2, 3], 临床医生迫切需要能够准确预测术后并发症的手术风险评估体系。美国外科医师学会国家外科质量改进计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project, ACS NSQIP）手术风险计算器(surgical risk calculator, SRC)依据美国586家医院270万例以上的临床数据预测多种手术风险, 是一个全面的外科风险预测体系[4]。我国缺少基于临床大数据的手术风险预测体系, 美国国家医疗的数据是否适用于我国老年患者相关报道少见。

我们回顾我院2016– 2018年65岁以上接受机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALRP）的患者临床数据资料, 通过比较ACS NSQIP SRC预测值与实际术后并发症的发生率, 评估适合度, 预测模型的灵敏度、特异性和准确性, 期待获得一个全新的术前评估体系。

1 资料与方法
1.1 纳入标准

2016年1月– 2018年12月在中国人民解放军总医院接受RALRP的65岁以上老年患者, 排除术后30 d内无法随访的患者。资料采集经入选对象知情同意, 并通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

收集每位患者的术前基本信息, 共有21个条目, 包括手术名称, 是否急诊手术, 患者的基本情况(年龄、性别、体重、身高、生活自理情况, 近1年吸烟史), 美国麻醉学等级(ASA等级), 高血压病史, 糖尿病病史, 充血性心力衰竭症状, 呼吸困难, 腹水, 长期激素治疗, 慢性阻塞性肺病, 透析治疗病史, 急性肾功能衰竭, 菌血症, 机械通气支持和转移性癌症, 输入ACS NSQIP SRC(http://riskcalculator.facs.org), 预测手术后并发症的发生率和死亡率。ACS NSQIP SRC定义了手术主要的并发症[4]：心脏骤停、心肌梗死、肺炎、渐进性肾功能不全、急性肾功能衰竭、肺栓塞、深静脉血栓栓塞、二次手术、手术切口吻合部位感染、菌血症、气管插管、泌尿系感染、吻合口瘘。任何并发症包括：浅切口感染、深切口感染、腹腔、胸腔等空腔感染、伤口破裂、肺炎、置管、肺栓塞、DVT、呼吸机使用、进行性肾功能不全、急性肾功能衰竭、泌尿系感染、脑卒中、心脏骤停、心肌梗死、二次手术、全身性脓毒症。收集患者术后实际发生并发症的情况和住院转归情况, 将实际发生情况与预测结果进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料采用x± s表示, 预测值用百分率表示, 实际发生设定为1。实际发生预测值与未发生的预测值采用t检验分析, P< 0.05为差异有统计学意义。使用ROC曲线进行预测值与实际发生率敏感性和特异性的比较。ROC曲线面积为0.5~1.0, 当ROC曲线面积为0.5时提示计算器预测的发生率与患者实际发生率差距大, 预测不准, 0.7~0.9提示计算器预测发生率与患者实际发生率近似, 预测效果较好, 0.9以上提示预测效果很好。

2 结果
2.1 基本情况

共收集693例65岁以上接受RALRP手术的患者资料, 其中65~69岁302例（43.6%), 70~74岁257例（37.1%), 75~79岁126例（18.2%), 80~84岁8例（1.2%), 98.8%患者年龄65~79岁。98.0%患者生活完全自理, 2.0%患者为部分依赖状态。ASA 1级者195例（28.1%）, 2级者243例（35.1%）, 3级者255例（36.8%）, ASA 2级以上患者占71.9%。52.8%（366例）患者有高血压病史。46.7%患者体重异常, 其中体质量指数（body mass index, BMI）为25.0~29.9者300例（43.3%）, BMI为30.0~34.9者14例（2.0%）, BMI为35.0~39.9者1例（0.1%）; 另有9例（1.3%）患者BMI< 18.5, 369例患者BMI为18.5~24.9。17.9%（124例）的患者术前30 d内有心功能不全症状。15.7%的患者有糖尿病, 其中口服降糖药者82例（11.8）, 使用胰岛素者27例（3.9%）。0.7%（5例）患者有急性紧功能衰竭。3.2%（22例）患者在活动后有呼吸困难症状。3.9%（27例）患者有慢性阻塞性疾病。40.1%（278例）的患者1年内有吸烟史。0.5%（4例）患者有转移病灶。

2.2 预测发生率与实际发生率对比

我们比较ACS NSQIP SRC预估发生率和实际并发症发生情况见表1, 除了死亡预测与实际发生不相关（P> 0.05）外, 严重并发症、总体并发症、肺炎、心脏并发症、急性肾衰, 泌尿系感染、深静脉血栓、二次手术、切口感染的风险预测值与实际发生率密切相关(P< 0.05)。ROC曲线对比预测值与实际发生情况发现, SRC能准确预测急性肾衰的发生（c-statistic> 0.9）, 较好预测总体并发症、严重并发症、肺炎、心脏并发症、泌尿系感染、深静脉血栓、切口感染、二次手术（c-statistic：0.7~0.9）。但SRC没能准确地预测死亡率（c-statistic< 0.7）（表1）。

表1 RALRP手术患者术后并发症实际发生率与风险计算器预测发生率的统计学比较
2.3 实际住院天数与预测住院天数的比较

通过比较实际住院天数和预测住院天数, SRC低估了患者的平均住院时间, 其预测的平均住院日为（1.21± 1.54）d, 但实际平均住院日为(14.64± 7.03)d（P=0.00）（表2）。

表2 实际住院天数与预测住院天数比较 x± s
3 讨论

ACS NSQIP SRC依据美国临床大数据预测多种手术风险, 在线评估, 免费开放[4]。国外大量研究证实ACS NSQIP SRC可以精准预测手术并发症及死亡率等, 有效帮助外科医生和患者决定是否手术及手术方式[5, 6]。本研究结果表明, 我院65岁以上前列腺癌接受RALRP手术患者中, ACS NSQIP SRC能准确预测围手术期的急性肾衰, 同时能较好地预测严重并发症、总体并发症、肺炎、心脏并发症、泌尿系感染、深静脉血栓、二次手术、切口感染。

我们选择65岁以上前列腺癌接受RALRP手术的患者作为研究对象主要是由于：①2018年人口结果提示中国65岁及以上老年人口占总人口的11.9%。老年患者手术风险明显增加, 更需要充分预估手术风险来进行手术决策[1, 2, 3]。②前列腺癌是欧美男性发病率最高的恶性肿瘤, 65岁以上男性的前列腺癌发病数占全部病例的56％[7], 风险计算器中初次公布数据收录前列腺癌病例为全国同病总数的36.2%[8], 2016年修正数据增加到了27 000例以上[9], 病例数量充足, 客观反映围手术期相关数据。我国前列腺癌的发病率和死亡率呈现逐年快速递增趋势[10], 手术病例数量激增, 临床需要客观的术前评估系统来决定是否手术治疗。③RALRP是国内外公认前列腺癌的首选治疗方式[11]。泌尿外科手术量约占机器人手术总量的43%, 在泌尿外科领域, 中国人民解放军总医院的机器人手术总量位居首位, 病例数量充足[12]。

Dagrosa等[13]依据ACS NSQIP病例数据的研究表明, 年龄是RALRP手术术后并发症的独立危险因素, 术后各种并发症高发年龄段在60~80岁, 本研究病例选择集中在65~79岁老年患者（98.8%）, 恰是术后并发症高发段, 本研究结果证实此年龄段术后并发症比较整体人群显著增高（P< 0.05）。研究表明ASA 3级及以上与RALRP术后并发症密切相关[14], 我们的病例资料显示ASA 3级（36.8%）类似NSQIP数据（ASA 3级比例为35.1%）[15], 所以在风险预估方面存在一致性。手术操作也是决定术后并发症的关键因素, 我院是国内首家开展RALRP手术的医院, 手术技术与手术流程成熟, 与美国同级别医院技术差别不大, 我们的研究同样表明, 同年龄段人群在术后并发症发生率方面相近。

ACS NSQIP SRC预测的死亡风险与我国患者实际发生率不符合, 对不同年龄组人群分析发现, 前列腺癌发病和死亡主要集中在高年龄病例, 并随着年龄的增长而出现快速增高趋势, ≥ 80岁年龄组的发病和死亡均最高[7, 10], 我们研究收录693例患者, 80岁以上8例（1.2%）, 总体实际死亡1例, 患者总体死亡率是0.001%, 需要进一步扩大数据量进行统计。所以随着研究的进一步深入, 80岁以上进行RALRP手术的患者比例会增加, 也许会更加客观的比较死亡率。

我们的研究结果发现患者实际住院天数显著大于预估天数, 可能是国家之间的差异导致。中国患者术前检查、手术直至拆线都在医院内完成; 美国患者术后会转入护理或康复中心, 有效降低住院天数, 但是中国患者及家属术后更愿意住在手术医院直至恢复, 故中国患者实际住院天数显著长于美国。Rivard等[16]应用ACS NSQIP SRC预估1 094例65岁以下妇科肿瘤开腹手术的患者, 发现ACS NSQIP SRC至少低估了1 d的住院时间。Wang等[17]也发现实际住院天数显著大于预测天数。以上结果均支持ACS NSQIP SRC预估住院天数与实际住院天数有差异。

本研究的不足之处在于, NSQIP是美国收集586家医院的数据, 受实际情况限制, 本文的数据源于我院单一医疗中心, 鉴于我国各级别医院医疗水平不等, 故建议国内与我院同级别医院的外科医生, 在评估65岁以上需要RALRP手术的患者时, 可以参考ACS NSQIP手术计算器预测的手术风险跟患者及家属共同决策手术方案。

综上所述, ACS NSQIP手术计算器准确预测我院前列腺癌患者术后严重并发症发生率, 在我国未出现大样本数据研究情况下, 国内同级别医院外科医生可以参考ACS NSQIP手术计算器预测的手术风险与患者及家属共同决策手术方案。我们也应该尽快建立基于我国的多医疗中心临床病例大数据的手术风险评估体系。

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