引用本文
靳永胜, 东冰, 贾军琪, 张培波, 李义, 汪峰, 张斌斌, 贺晓龙, 宋红雄, 高继学. 经腹膜外入路和经腹腔入路腹腔镜前列腺癌根治术的效果对比[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 120-124.
JIN Yongsheng, DONG Bing, JIA Junqi, ZHANG Pei Bo, LI Yi, WANG Feng, ZHANG Bin Bin, HE Xiao Long, SONG HONG Xiong, GAO Jixue. Comparison of laparoscopic radical prostatectomy through extraperitoneal approach and peritoneal approach. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 120-124.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.011
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经腹膜外入路和经腹腔入路腹腔镜前列腺癌根治术的效果对比
靳永胜1, 东冰2, 贾军琪1, 张培波1, 李义1, 汪峰1, 张斌斌1, 贺晓龙1, 宋红雄1, 高继学1
1延安大学附属医院泌尿外科 716000 陕西延安
2延安大学附属医院感染病科
通信作者：高继学,2411280396@qq.com
收稿日期: 2019-09-09
摘要

目的：探讨经腹膜外入路和经腹腔入路下行腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）的效果差异及其对患者氧化应激指标的影响。方法：将100例前列腺癌患者根据手术方法分为经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术（ELRP组,53例,经腹膜外入路）和经腹腔入路腹腔镜前列腺癌根治术（TLRP组,47例,经腹腔入路）。观察两组术后尿流动力学指标、氧化应激水平以及并发症情况,分析两组术后1年复发率的差异。结果：ELRP组的手术耗时、出血量、尿管移除时间、胃肠功能恢复时间以及平均住院时间均显著小于TLRP组（ P<0.05）;ELRP组患者术后膀胱顺应性、剩余尿量、最大尿流率、最大尿流时逼尿肌压力及血超氧化物歧化酶、丙二醛、皮质醇水平均优于TLRP组（ P<0.05）。两组患者术后并发症情况及术后1年复发率差异无统计学意义（ P>0.05）。结论：ELRP对腹腔器官影响小、出血量少,可有效促进患者尿流动力学恢复和减少氧化应激反应。

关键词: 前列腺癌; 腹腔镜前列腺癌根治术; 尿流动力学; 氧化应激; 经腹膜外
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
Comparison of laparoscopic radical prostatectomy through extraperitoneal approach and peritoneal approach
JIN Yongsheng1, DONG Bing2, JIA Junqi1, ZHANG Pei Bo1, LI Yi1, WANG Feng1, ZHANG Bin Bin1, HE Xiao Long1, SONG HONG Xiong1, GAO Jixue1,*
1Department of Urology, Yan'an University Hospital, Yan'an 716000, China
2Department of Infectious Diseases, Yan'an University Hospital
Corresponding author: GAO Jixue, 2411280396@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the effect of laparoscopic radical prostatectomy (LRP) through peritoneal approach and peritoneal approach on oxidative stress in patients.Methods： The clinical data of 100 patients with prostate cancer from January 2013 to January 2018 were retrospectively analyzed. Those patients were divided into ELRP group (53 cases, extraperitoneal approach) and TLRP group (47 cases, transperitoneal approach) according to the surgical procedures. The urodynamics indexes, oxidative stress levels and complications were observed in two groups. The differences of recurrence rate were analyzed one year after operation.Results： The operation time, blood loss, catheter removal time, gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the ELRP group were significantly reduced as compared with those in the TLRP group ( P< 0.05). Postoperative urinary flow mechanical indicators such as BC, PVR, Qmax and Pdet at Qmax in the ELRP group, as well as superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA0, cortisol (Cor) were significantly better than in the TLRP group ( P< 0.05). There was no statistical difference in postoperative complications and biochemical recurrence rate between the two groups ( P> 0.05).Conclusion： LRP through extraperitoneal approach has little effect on abdominal organs and less blood loss, which can effectively promote the recovery of urinary flow mechanics and reduce oxidative stress.

Keyword: prostate cancer; laparoscopic radical prostatectomy; urodynamics; oxidative stress; extraperitoneal

前列腺癌是临床常见的的男性泌尿系统恶性肿瘤, 据流行病学统计学显示, 全球范围内前列腺癌发生率位居男性机体恶性肿瘤的第2位, 仅次于肺癌, 且呈明显上升趋势[1]。早期诊断和治疗是改善患者预后的关键, 多数早期前列腺癌患者通过根治手术可达到治愈效果[2]。目前, 前列腺癌根治手术方法较多, 以往多选用开放手术, 但其创伤大, 不利于术后恢复[3]。随着微创技术的发展, 腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）的应用越来越广泛, 并且取得了良好疗效, 然而在手术入路的选择方面尚存在一定分歧[4, 5]。本研究对比了经腹膜外和经腹腔两种入路下行LRP治疗前列腺癌的临床效果, 分析两种入路手术对患者尿流动力学及应激指标的影响, 为前列腺癌患者行LRP时入路的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选择2013年1月– 2018年1月本院收治的早期前列腺癌患者资料, 纳入标准：①经穿刺活检确诊为前列腺癌[6]; ②影像学检查无远处转移及淋巴结转移; ③TNM分期小于T2; ④无手术禁忌证; ⑤自愿参加研究, 依从性良好; ⑥经医院伦理委员会审核批准。排除标准：①肿瘤突破包膜或已转移; ②盆腔肿块或合并其他恶性肿瘤; ③血液系统、内分泌系统及免疫系统疾病者; ④不积极配合随访或资料不全者; ⑤重要脏器功能异常或精神类疾病患者。共100例患者符合条件纳入研究, 并分别行经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术（extraperitoneal approach laparoscopic radical prostatectomy, ELRP）和经腹腔入路腹腔镜前列腺癌根治术（transperitoneal approach laparoscopic radical prostatectomy, TLRP）。ELRP组患者53例, 年龄45~71岁, 平均（58.62± 6.28）岁; 临床分期：T1期25例, T2期28例。TLRP组患者47例, 年龄47~71岁, 平均（58.96± 6.17）岁; 临床分期：T1期23例, T2期24例。两组患者年龄、分期等资料比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组基础资料比较
1.2 手术方法

ELRP组：行腹膜外入路LRP术, 患者全麻后, 取仰卧位。常规消毒铺巾, 在下腹部正中做3 cm切口, 逐层切开皮肤、皮下和肌肉组织, 推开腹膜; 在脐下双侧腹直肌外处做1 cm切口, 双侧耻骨上缘做5 mm切口, 建立CO2气腹; 从下腹正中切口置入26003BA型腹腔镜（STORZ, 德国）, 另外4孔放入Trocar。在腹腔镜引导下充分暴露髂静脉, 小心游离闭孔神经和动静脉, GEN11型超声刀（强生, 美国）切除周围淋巴组织。将耻骨后间隙分离至前列腺尖, 清理前列腺表面脂肪, 牵拉尿管并辨认膀胱颈, 分离并切断膀胱颈, 游离精囊, 切开输精管并剪开尿道壁, 游离并切除前列腺组织, 吻合膀胱尿道。取出切除样本, 退出Trocar, 缝合切口。

TLRP组：行经腹腔LRP术, 患者全麻后于其脐下1 cm处切口, 建立CO2气腹。从脐下切口置入腹腔镜, 将脐与双侧髂前上棘连线中外和中内的1/3处切口作为操作孔。首先清扫两侧髂血管及淋巴结, 打开盆筋膜, 分离提肛肌和前列腺, 切断前列腺韧带, 将背侧静脉丛切断并电凝止血; 准确切断膀胱颈, 明确前列腺与膀胱交界, 切开膀胱颈, 暴露前列腺基底部; 切开尿道前壁, 向上牵拉导尿管, 切开尿道后壁, 拉出游离的输精管和精囊残端, 横向切开狄氏筋膜前层, 暴露膀胱后间隙。分离前列腺两侧, 保留神经血管束, 切断背静脉丛, 暴露出尿道壁; 切断前列腺直肠肌, 游离切除前列腺, 吻合膀胱和尿道, 从脐下切口取出切除的前列腺组织, 退出Trocar, 缝合切口。

1.3 观察指标

①记录两组手术相关指标, 包括手术时间、术中出血量、导尿管移除时间、胃肠功能恢复以及住院时间等。②检测患者导尿管移除1个月后的尿流动力学情况, 包括剩余尿量（post voiding residual urine, PVR）、最大尿流速（maximum urinary flow rate, Qmax）及最大尿流速时逼尿肌压力（detrusor pressure at maximum flow rate, Pdet at Qmax）。③收集患者术后第1天时晨起空腹静脉血5 mL, 离心分离血清, 采用放射免疫法检测血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）水平, 采用酶联免疫法检测血清丙二醛（malondialdehyde, MDA）、皮质醇（cortisol, Cor）水平, 检测试剂购于晶美生物公司。④记录两组术后并发症发生率, 包括膀胱刺激征、疼痛、尿失禁等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件统计分析, 计量资料满足正态分布, 以$\bar{x}$± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料以百分率（%）表示, 组间比较采用卡方检验; P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组手术观察指标比较

ELRP组手术耗时、出血量、尿管移除时间、胃肠功能恢复时间以及住院时间均小于TLRP组, 组间比较差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表2。

表2 两组手术观察指标比较 $\bar{x}$± s
2.2 两组尿流动力学情况比较

术前, 两组PVR、Qmax及Pdet at Qmax比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后ELRP组患者PVR、Qmax及Pdet at Qmax等尿流动力学指标均优于TLRP组, 组间比较差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表3。

表3 两组尿流动力学情况比较 $\bar{x}$± s
2.3 两组术后并发症及复发情况比较

ELRP组术后并发症发生率为5.66%, 与TLRP组并发症发生率（10.64%）比较差异无统计学意义（P> 0.05）。两组术后1年生化复发率方面, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表4。

表4 两组术后并发症情况比较 %（n）
2.4 两组氧化应激指标比较

术前, 两组患者血清SOD、MDA、Cor水平比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 术后1 d时ELRP组患者血清SOD显著高于TLRP组, 血清MDA、Cor水平显著低于TLRP组（P< 0.05）, 详见表5。

表5 两组血清SOD、MDA、Cor水平比较 $\bar{x}$± s
3 讨论

前列腺癌早期无明显症状, 随着肿瘤疾病进展, 会出现排尿困难、尿线变细等症状, 严重者可累及血管神经束及膀胱, 引起血尿、血精、勃起功能障碍等, 危害患者身心健康[7, 8]。早期诊断和治疗是提高前列腺患者生存状况的关键, 临床实践表明, 早期前列腺癌患者通过手术治疗, 基本可达到根治效果[9]。LRP是目前应用较为广泛的手术方式, 其创伤小, 术后机体恢复快, 治疗费用低, 极大减轻了患者的疾病负担[10]。LRP存在经腹腔和经腹膜外两种入路方式, 两种入路下行LRP的安全性及疗效受到广大学者的关注[11, 12]。TLRP术操作空间大, 较容易辨认解剖标志和血管神经束, 操作难度相对较低, 但经腹腔途径可能会损伤腹腔内脏, CO2气腹也会对患者造成一定不良影响[13]。ELRP术直接进入Retzaius间隙, 虽然操作空间较小, 但能保证腹膜完整性, 减少对腹腔内脏的影响, 尤为适合肥胖和腹部手术史患者[14]。本研究结果显示, 经腹膜外入路的ELRP组患者手术耗时、术中出血量、导尿管移除时间、胃肠功能恢复时间以及平均住院时间均小于采用经腹腔入路的TLRP组, 说明经腹膜外入路能够缩短手术时间、减少出血量, 更利于患者术后恢复。直肠损伤、闭孔神经损伤、膀胱损伤、术后尿失禁、尿道狭窄等均属于LRP的术后并发症, 其中以直肠损伤最为严重, 多由于筋膜分离和处理精囊不慎造成[15]。本研究中两组均未出现直肠损伤, 且两组在并发症总发生率方面无显著差异; 说明两种手术入路进行LRP术的安全性均较高。

排尿功能是评价前列腺癌手术临床治疗效果的重要参考指标, 尿流动力学可准确反映患者排尿状态, 有助于对排尿功能的评估[16, 17]。尿流动力学检查主要包括膀胱顺应性、PVR、Qmax及Pdet at Qmax等多项指标, 代表整个排尿生理过程中的各个环节状况[18]。本研究显示, ELRP组患者术后各个尿流动力学指标均优于TLRP组, 表明经腹膜外入路LRP术后患者尿流动力学情况更为稳定, 剩余尿量更少; 提示经腹膜外入路能直接进入Retzaius间隙进行手术, 视野暴露良好, 在完整切除病变组织同时, 对尿道括约肌、海绵体以及血管束等组织结构损伤较小, 降低排尿功能异常情况的发生。

手术、麻醉等刺激会引起交感-副交感神经反射, 导致下丘脑-垂体神经轴产生大量应激激素, 从而造成机体应激损伤。MDA、Cor是机体重要应激指标, 其血清水平能敏感反应机体应激程度[19]。另外, 手术刺激会引起机体应激反应, 导致自由基大量产生, 进而对器官和组织造成氧化损伤, 不利于术后康复[20]。SOD是一种重要抗氧化酶类, 具有清除自由基和降低组织细胞氧化损伤程度的作用。术后1 d时血液中应激指标更能反映手术对患者的应激刺激, 术后随着时间的推移手术应激刺激逐渐减小, 感染、术后用药等对应激指标的影响则逐渐增大, 故本研究选取术后1 d时抽血检测应激指标状况。研究结果显示, 两组患者术后血清SOD水平均明显降低, 而血MDA、Cor水平均显著升高, 提示两种手术方案均会对机体造成较大应激刺激; 而ELRP组患者各应激指标变化幅度小于TLRP组, 说明ELRP术对患者的应激刺激较小, 可能是由于经腹膜外入路直接进入Retzaius间隙操作, 保证了腹膜的完整性, 对腹腔内脏损伤较小, 有效降低了机体氧化应激刺激; 而经腹腔入路手术创面损伤较大, 对腹腔内脏产生一定影响, 故机体氧化应激较大。

综上所述, 与经腹腔入路相比, ELRP术对腹腔器官创伤小、患者术后恢复快, 有助于保护患者排尿功能和降低氧化应激反应, 值得临床推广应用。

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