引用本文
王伟, 周红庆, 刘明生, 邵涛. 经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术与传统电切术的对比研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 115-119.
WANG Wei, ZHOU Hongqing, LIU Mingsheng, SHAO Tao. Comparative analysis of transurethral en-bloc resection of bladder tumor by plasma and transurethral resection of bladder tumor. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 115-119.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.010
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经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术与传统电切术的对比研究
王伟1, 周红庆1, 刘明生1, 邵涛1
1云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科 655000 云南曲靖
通信作者：刘明生,18908741981@189.cn
收稿日期: 2019-04-10
摘要

目的：对比经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术(TeURBT)与传统经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)的疗效及安全性。方法：选取2017年1月–2018年10月诊断为非肌层浸润性膀胱癌,行经尿道膀胱肿瘤切除术的患者232例,其中行经尿道膀胱肿瘤整块剜除术(TeURBT组)患者123例,行传统经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT组)患者109例,分别比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生率,术后3个月、6个月、1年的肿瘤复发率。结果：TeURBT组平均手术时间长于TURBT组,差异有统计学意义( P<0.01),TeURBT组术中出血明显少于TURBT组（ P<0.01）,两组患者术中闭孔反射发生率差异无统计学意义,TeURBT组膀胱穿孔率低于传统TURBT组,差异有统计学意义（ P<0.05）,TeURBT组术后可以准确诊断分期,两组患者术后3个月复查均未发现肿瘤复发,两组患者术后6个月肿瘤复发率无显著差异,TeURBT组术后1年肿瘤复发率低于传统TURBT组,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论：经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术可以准确获得肿瘤的病理分期,降低肿瘤复发率及进展风险,手术效果确切,值得临床推广应用。

关键词: 膀胱肿瘤; 经尿道膀胱肿瘤整块剜除术; 膀胱肿瘤电切术
中图分类号:R737.14 文献标志码:A
Comparative analysis of transurethral en-bloc resection of bladder tumor by plasma and transurethral resection of bladder tumor
WANG Wei1, ZHOU Hongqing1, LIU Mingsheng1, SHAO Tao1
1Department of Urology, Qujing First People's Hospital of Yunnan Province, Qujing 655000, China
Corresponding author: LIU Mingsheng, 18908741981@189.cn
Abstract

Objective：To compare the efficacy and safety of transurethral en-bloc resection of bladder tumor and traditional transurethral resection of bladder tumor (TURBT).Methods： From January 2017 to October 2018, 232 patients with non-muscular invasive bladder cancer underwent transurethral cystectomy, and divided into transurethral en-bloc resection of bladder tumor group (TeURBT group, n=123), and traditional transurethral resection of bladder tumor group (TURBT group, n=109). The operation time, blood loss, obturator nerve reflex and bladder perforation were compared between the two groups. The recurrence rate of tumors at 3rd month, 6th month and 1st year after operation were compared between the two groups.Results： The average operation time of TeURBT group was significantly longer than that of TURBT group ( P < 0.01). Intraoperative bleeding in TeURBT group was significantly less than that in TURBT group ( P< 0.01). There was no significant difference in the incidence of obturator reflex between the two groups. The bladder perforation rate in TeURBT group was significantly lower than that in traditional TURBT group ( P< 0.05). Postoperative pathological examination in TeURBT group could accurately diagnose the stage of bladder cancer. No recurrence of tumors was found in the two groups after 3 months of follow-up. There was no significant difference in tumor recurrence rate between the two groups at 6th month after operation. The recurrence rate of one year after operation in TeURBT group was significantly lower than that in traditional TURBT group ( P< 0.05).Conclusion： Transurethral resection of bladder tumor by plasma can obtain accurate pathological stage and reduce the risk of recurrence and progression. The results of the operation are accurate and worthy of clinical application.

Keyword: bladder tumor; transurethral en-bloc resection of bladder tumor; transurethral resection of bladder tumor

90%以上的膀胱癌为尿路上皮癌。膀胱癌组织学类型分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)、肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）。目前临床上NMIBC的首选手术方式是经尿道膀胱肿瘤切除术, 包括传统的经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)、经尿道膀胱肿瘤激光切除术、经尿道膀胱肿瘤水刀切除术等[1], TURBT曾被公认是治疗NMIBC的金标准[2, 3]。经尿道膀胱肿瘤整块剜除术(transurethral en-bloc resection of bladder tumor, TeURBT)是近年治疗NMIBC的新术式, 有学者提出TeURBT是治疗NMIBC新的“ 金标准” [4]。我们的此次研究旨在对比TeURBT与TURBT治疗NMIBC的疗效和安全性, 为NMIBC最佳的手术方式选择提供理论依据。

1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①于2017年1月– 2018年10月在云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科接受经尿道膀胱肿瘤切除术, 术后病理确诊为NMIBC的患者。②所有患者术前均行胸腹CT、静脉泌尿系造影、膀胱镜检查确诊。③术前影像学检查均未提示上尿路肿瘤, 肿瘤未侵犯膀胱全层及周围器官, 无远处转移。④无合并其他系统恶性肿瘤。⑤术前均完善常规心电图、彩超、血常规、血生化等常规检查, 无合并严重基础疾病, 术前评估一般情况良好, 能耐受手术治疗, 凝血功能检查均无异常。⑥术后均按临床诊疗指南规律行吉西他滨膀胱灌注化疗。两组病例术前均按随机原则纳入分组。排除标准：术后病理结果提示肿瘤侵犯膀胱肌层, 则排除本研究, 按肌层浸润性膀胱恶性肿瘤治疗原则处理。

本研究已报请院伦理委员会批准通过。

1.2 临床资料

符合入选标准的NMIBC患者232例, 根据手术方式的不同分为TeURBT组和传统TURBT组。TeURBT组123例, 男92例, 女31例, 年龄38~81岁, 平均（64.86± 7.76）岁; 肿瘤位于侧壁47例, 顶壁15例, 后壁32例, 三角区17例, 颈口4例, 前壁8例; 肿瘤最大直径0.3~4.1 cm, 平均（1.6± 0.7）cm, 其中6例为复发肿瘤。传统TURBT组109例, 男73例, 女36例, 年龄41~85岁, 平均（65.47± 7.97）岁; 肿瘤位于侧壁47例, 顶壁15例, 后壁20例, 三角区14例, 颈口7例, 前壁6例; 肿瘤最大直径0.4~4.8 cm, 平均（1.7± 0.5）cm, 其中7例为复发肿瘤。两组患者性别、年龄、肿瘤部位均差异无统计学意义(P> 0.05), 具有可比性。

1.3 手术方法

两组患者均在椎管内麻醉下完成手术, 均采用OLYMPUS公司的高频电刀主机ESG-400（型号WB91051C）（图1）及等离子电切套件（图2）, 主机功率设置为320 W、280 W。

图1 高频电刀主机

图2 等离子电切套件

TeURBT：先采用袢状电切环在距肿瘤基底前后1 cm处电切至黏膜下层[5]（图3）, 再将电切环插入黏膜下层向肿瘤根部逆行深入推进(图4); 推至肿瘤根部深肌层和浆膜层间的疏松层面后, 用袢状电极从肿瘤后方向前电切, 整块切除肿瘤; 并将创面充分止血。小于3 cm的组织块直接经电切镜外鞘中取出, 大于3 cm组织块用电切环在肿瘤和基底间切断后经电切镜外鞘取出, 避免破坏肿瘤基底解剖层次。

图3 肿瘤的前方电切至黏膜下层

图4 向肿瘤根部逆行深入推进

TURBT：用袢状电切环距肿瘤基底周边1 cm电凝标记切除范围, 然后用电切环自肿瘤表面逐次切割至深肌层, 同时电凝止血, 并用Ellike吸出组织碎块。两组患者术中均用无菌生理盐水持续冲洗。

1.4 术后处理

1.4.1 术后早期治疗 两组患者术中均留置F22三腔导尿管, 术后即刻予以吉西他滨1.0 g+0.9%生理盐水40 mL行膀胱内灌注治疗, 留置化疗药物60 min后, 持续膀胱冲洗。对于术中轻微膀胱穿孔, 无腹痛和无明显血尿的患者, 膀胱灌注推迟24 h, 即术后48 h开始灌注。膀胱穿孔明显, 但未达手术修补标准的患者, 膀胱灌注推迟至术后1周。两组患者均于术后第7天予以吉西他滨1.0 g+0.9%生理盐水40 mL行膀胱内灌注化疗, 分别取俯卧位, 左侧卧位, 右侧卧位, 仰卧位, 每个体位保留15 min, 共保留60 min。待第二次膀胱灌注化疗完成后拔出尿管。

1.4.2 术后远期治疗 两组患者术后治疗方法相同, 均于术后2周予以吉西他滨1.0 g+0.9%生理盐水40 mL行膀胱内灌注化疗, 分别取俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位, 每个体位保留15 min, 共保留60 min, 间隔1周, 持续化疗6次。以后每月1次, 共10次, 总共维持化疗1年。根据术后病检结果, 低危、中危NMIBC[3]患者按上述膀胱灌注方案治疗; 对于高危患者（T1期肿瘤、高级别尿路上皮癌或原位癌）, 术后8次膀胱灌注化疗结束, 改为每2周1次, 持续6次, 以后每个月1次。总共维持化疗时间1年。

1.4.3 随访方式 患者均在术后1年内每3个月行膀胱尿道镜检查及血尿常规检查。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0对数据进行统计学分析, 计量指标运用独立样本t检验、计数资料采用χ 2检验分析两组间的差异, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术情况

两组患者由同一术者操作, 均顺利完成手术, 无中转开放手术。TeURBT组平均手术时间长于TURBT组, 差异有统计学意义(P< 0.01)。TeURBT组术中出血量、术中膀胱穿孔发生率方面明显低于TURBT组, 差异有统计学意义(P< 0.05), 两组术中闭孔反射发生率差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者手术情况对比
2.2 两组患者术后情况对比

术后病理分期方面, TeURBT组中, Ta期85例, T1期38例, 术后肿瘤标本均包括肌层组织, 其中1例患者术后病理检查提示肿瘤残留, 于1个月后行二次肿瘤电切术。TURBT组中, 由于均未获得完整肿瘤标本, 故病理分期不够准确, 仅能明确肿瘤病理分级。两组患者术后均行吉西他滨膀胱灌注化疗, 每3个月行膀胱尿道镜检查。术后3个月, 两组均无复发病例, 术后6个月肿瘤复发率差异无统计学意义（P> 0.05）。TeURBT组术后1年的复发率低于传统TURBT组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 详见表2。

表2 两组术后肿瘤复发情况对比 %(n)
3 讨论

TURBT是NMIBC主要的治疗手段, 也曾是治疗NMIBC的金标准。TURBT术后有较高的肿瘤残留率和复发率[6], 一直是临床医生关注的热点问题。研究显示, TURBT术后3~5年复发率高达60%~90%, 且绝大多数于2年内复发[7]。高危NMIBC复发率明显高于低危NMIBC和中危NMIBC[8]。TURBT术后复发的因素较多, 主要与术中切除的肿瘤组织是否完整、肿瘤分期及肿瘤细胞种植相关。

TURBT的手术目的不仅是切除肉眼可见的全部肿瘤, 而且需要获得肿瘤准确的病理分级和分期, 为术后进一步治疗提供病理依据。但传统TURBT存在一定的不足：①术中分块切除肿瘤组织, 无法获得完整的肿瘤组织标本; 术中反复电切和电凝止血, 使组织切面凝固, 破坏局部组织结构, 影响术中病理分级。国外学者对181例TURBT术后行膀胱全切术的病理诊断情况进行了回顾性分析, 发现有13.8%的标本分期偏高, 54.6%偏低[9]。②TURBT术中逐层切割、电凝止血, 破坏了组织解剖结构, 且肿瘤根部组织易残留, 无法明确肿瘤浸润深度, 因此术后病理医生无法准确进行肿瘤分期。有研究报道传统TURBT切除肉眼可见肿瘤后约有超过30%患者的创面底部和外周组织中依然残留肿瘤组织, 其次病理分级的低估风险可达到30%~50%[10, 11]; ③术中反复切割瘤体, 使组织破碎, 肿瘤细胞脱落播散, 增加了肿瘤种植的机会。④术中解剖层次不清楚, 术者难以准确判断切除深度, 从而使术中肿瘤残留和膀胱穿孔的发生率增加[12]。

本研究中, TeURBT采用首先切断肿瘤基底周围滋养血管的方式阻断部分瘤体血供, 使分离和切除肿瘤的过程中出血量减少。而TURBT术中反复切割瘤体, 易切断瘤体血管, 使出血量增加。本研究仅统计了术中是否发生闭孔反射, 未统计具体发生闭孔反射的次数。但我们认为TeURBT术中处理肿瘤基底时多采取钝性剥离, 切割次数减少, 闭孔反射次数明显少于传统电切术。膀胱肿瘤切除术中膀胱穿孔是较为严重的并发症之一, 可造成术中术后出血增加, 创面愈合恢复时间延长。另外, 严重的膀胱穿孔还可能造成肿瘤细胞膀胱腔外种植, 影响肿瘤预后[13]。本研究中, 两组均有膀胱穿孔发生, 但无严重膀胱穿孔的病例, 且TeURBT组中膀胱穿孔的发生率明显低于TURBT组。我们认为相对于TURBT, TeURBT中解剖层次清楚, 切割深度准确, 且术中闭孔反射发生次数较少, 因此较少发生膀胱穿孔。而TURBT由于术中反复电切, 发生闭孔反射次数较多, 且反复电凝止血, 解剖层次不清, 容易出现膀胱穿孔。

肿瘤复发是影响NMIBC预后的主要因素。TeURBT先从肿瘤周边开始确定切割深度, 并向肿瘤基底部进行剥离, 将包括膀胱肌层的肿瘤完整切除, 可减少肿瘤组织残留, 降低复发率。相关文献报道, TeURBT术后肿瘤残留率明显减少, 仅约0.08%[5, 14]。而术后病理提示肿瘤残留的患者, 若及时行二次经尿道肿瘤切除术, 肿瘤复发及进展较少[15]。TeURBT中整块剜除肿瘤, 保证了肿瘤组织完整及肿瘤基底部组织层次清晰, 有利于病理医生准确判断病理分级、分期, 为术后确定治疗方案至关重要。术中获得完整肿瘤标本, 术后病检能准确判断肿瘤浸润肌层, 为MIBC获得早期进行膀胱癌根治性切除术的机会, 降低了肿瘤进展的风险。为了尽量保证肿瘤标本的完整性, 本研究中部分4~5 cm的肿瘤标本使用肾镜鞘和腔镜抓钳取出[16]。另外, 相关文献报道TeURBT可取出的最大肿瘤直径为7 cm[17]。TeURBT术中先切断了肿瘤周围滋养血管, 且无需反复切割瘤体, 可以减少肿瘤细胞种植播散的机会[18]。因此, TeURBT能准确判断肿瘤病理分期, 减少肿瘤残留、种植的机会, 降低肿瘤复发及进展风险, 有利于远期预后。

TeURBT相对传统TURBT术而言较容易掌握, 在膀胱肿瘤基底主要通过钝性剥离为主, 层次清楚, 切割深度更能准确把握。本研究中采用的等离子电切系统, 绝大多数医院都有配备, 操作机会较多, 初学的泌尿外科医生能较快熟练掌握, 学习曲线较短。随着操作熟练程度的增加, 手术时间会有所缩短。

综上所述, TeURBT可以获得肿瘤准确病理分期, 降低肿瘤复发率及进展风险, 手术效果确切, 值得临床推广应用。

参考文献
[1] 张翼飞, 梁朝朝. 非肌层浸润性膀胱肿瘤的手术治疗新进展. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(1): 69-71. [本文引用:1]
[2] DIVRIK T, YILDIRIM U, EROGLU AS, et al. Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol, 2006, 175(4): 1258-1261. [本文引用:1]
[3] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 北京人民卫生出版社, 2014: 36. [本文引用:2]
[4] KARL A, HERRMANN TRW. En bloc resection of urothelial cancer within the urinary bladder: the upcoming gold stand ard? World J Urol, 2015, 33(4): 581-582. [本文引用:1]
[5] NASELLI A, PUPPO P. En bloc transurethral resection of bladder tumors: a new stand ard? J Endourol, 2017, 31(S1): S20-S24. [本文引用:2]
[6] KANDEEL W, ABDELAL A, ELMOHAMADY BN, et al. A comparative study between full-dose and half-dose intravesical immune bacille Calmette-Guérin injection in the management of superficial bladder cancer. Arab J Urol, 2015, 13(4): 233-237. [本文引用:1]
[7] LIGHTFOOT AJ, BREYER BN, ROSEVEAR HM, et al. Multi-institutional analysis of sequential intravesical gemcitabine and mitomycin C chemotherapy for non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol, 2014, 32(1): 35. e15-19. [本文引用:1]
[8] 白云金, 李金洪, 魏强, 等. 吉西他滨膀胱灌注治疗的研究进展. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(10): 938-941. [本文引用:1]
[9] POLETAJEW S, FUS Ł, WALĘDZIAK M, et al. Comparison of pathological staging and grading of urothelial bladder carcinoma in post-transurethral resection and post-radical cystectomy specimens. Pol J Pathol, 2014, 65(4): 305-312. [本文引用:1]
[10] RICHARDS KA, SMITH ND, STEINBERG GD. The importance of transurethral resection of bladder tumor in the management of nonmuscle invasive bladder cancer: a systematic review of novel technologies. J Urol, 2014, 191(6): 1655-1664. [本文引用:1]
[11] MALKOWICZ SB, VANPOPPEL H, MICKISCH G, et al. Muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Urology, 2007, 69(1 Suppl): 3-16. [本文引用:1]
[12] 李功成, 潘铁军, 文瀚东, 等. 1470nm激光经尿道膀胱肿瘤整块切除疗效观察. 临床泌尿外科杂志, 2017, 32(4): 264-266. [本文引用:1]
[13] KIM JH, YANG WJ. Delayed spontaneous perforation of urinary bladder with intraperitoneal seeding following radical transurethral resection of invasive urothelial cancer: a case report. BMC Res Notes, 2014, 7(1): 167. [本文引用:1]
[14] HERRMANN TR, WOLTERS M, KRAMER MW. Transurethral en bloc resection of nonmuscle invasive bladder cancer: trend or hype. Curr Opin Urol, 2017, 27(2): 182-190. [本文引用:1]
[15] 白大应, 刘杰, 王云杰, 等. 二次电切联合吡柔比星即刻灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌临床疗效观察. 微创泌尿外科杂志, 2018, 7(1): 61-64. [本文引用:1]
[16] HURLE R, LAZZERI M, COLOMBO P, et al. "En bloc" resection of nonmuscle invasive bladder cancer: a prospective single-center study. Urology, 2016, 90(90): 126-130. [本文引用:1]
[17] FRITSCHE HM, OTTO W, EDER F, et al. Water-jet-aided transurethral dissection of urothelial carcinoma: a prospective clinical study. J Endourol, 2011, 25(10): 1599-1603. [本文引用:]
[18] 宋伟宁, 徐阿祥, 孙圣坤, 等. 经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱癌的初步经验. 微创泌尿外科杂志, 2014, 3(2): 108-111. [本文引用:1]