引用本文
贾毅, 李守宾, 刘俊江, 郭留雄, 孙福振, 魏东, 谷守义, 王刚, 张盼英, 李静坡. 经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术降低非肌层浸润性膀胱癌术后复发率的研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(2): 110-114.
JIA Yi, LI Shoubin, LIU Junjiang, GUO Liuxiong, SUN Fuzhen, WEI Dong, GU Shouyi, WANG Gang, ZHANG Panying, LI Jingpo. Transurethral en bloc resection of bladder tumor by pin-shaped electrode is associated with lower recurrence rate after resection of non muscle-invasive bladder cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(2): 110-114.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.02.009
Permissions
Copyright©2020, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术降低非肌层浸润性膀胱癌术后复发率的研究
贾毅1,2, 李守宾1, 刘俊江1, 郭留雄1, 孙福振1, 魏东1, 谷守义1, 王刚1, 张盼英1, 李静坡1
1河北省人民医院泌尿外科 050051 石家庄
2河北北方学院研究生院
通信作者：李守宾,lishoubin@163.com;刘俊江,liujunjiang67@163.com
收稿日期: 2019-08-20
摘要

目的：比较经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术与传统经尿道膀胱肿瘤电切术对非肌层浸润性膀胱癌复发率的影响。方法：回顾性分析2013―2017年接受手术治疗的155例非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料,根据手术方法分为经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除组（ERBT组）和传统经尿道膀胱肿瘤电切组（TURBT组）,比较两组患者的2年复发率,并通过多因素logistic分析探讨影响非肌层浸润性膀胱癌术后复发的因素。结果：ERBT组患者两年复发率12.5%,TURBT组患者两年复发率34.3%,差异有统计学意义（ P<0.05）。Logistic分析提示手术方式（ OR=3.185）、肿瘤病理分级（ OR=3.754）、病变大小（ OR=1.766）及肿瘤数目（ OR=2.721）为膀胱癌术后复发的危险因素。结论：与传统电切术比较,经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术可以降低非肌层浸润性膀胱癌术后复发率。

关键词: 膀胱肿瘤整块切除术; 针状电极; 非肌层浸润性膀胱癌; 复发; 经尿道膀胱肿瘤电切术
中图分类号:R699.5;R737.14 文献标志码:A
Transurethral en bloc resection of bladder tumor by pin-shaped electrode is associated with lower recurrence rate after resection of non muscle-invasive bladder cancer
JIA Yi1,2, LI Shoubin1, LIU Junjiang1, GUO Liuxiong1, SUN Fuzhen1, WEI Dong1, GU Shouyi1, WANG Gang1, ZHANG Panying1, LI Jingpo1
1Department of Urology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, China
2Graduate School of Hebei North University
Corresponding author: LI Shoubin, lishoubin@163.com;LIU Junjiang, liujunjiang67@163.com
Abstract

Objective： To compare the effect of transurethral en bloc resection of bladder tumor by pin-shaped electrode with conventional transurethral resection of bladder tumor on the recurrence rate of non muscular-invasive bladder cancer.Methods： 155 patients with non muscular-invasive bladder cancer who underwent surgical treatment from 2013 to 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical methods, the patients were divided into two groups: transurethral en bloc resection of bladder tumor by pin-shaped electrode group (ERBT group) and conventional transurethral resection of bladder tumor group (TURBT group). The recurrence rate in two groups were analyzed, and multivariable logistic analysis was used to find the predictors of recurrence.Result： Of the 155 patients 56 received ERBT and 99 received TURBT. The 56 patients who received ERBT had a lower recurrence rate than the 99 who received TURBT (12.5% vs. 34.3%, P< 0.05). Multivariable logistic analysis showed that surgical method ( OR=3.185), pathological grade ( OR=3.754), size of lesion ( OR=1.766) and number of tumors ( OR=2.721) were the risk factors for recurrence of bladder cancer.Conclusion： Patients who received en bloc resection of bladder tumor by pin-shaped electrode had a lower incidence of recurrence than those who received conventional transurethral resection of bladder tumor.

Keyword: en bloc resection of bladder tumor; pin-shaped electrode; non muscle-invasive bladder cancer; recurrence; transurethral resection of bladder tumor

膀胱癌分非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌, 经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）是主要的治疗方法[1]。TURBT手术有一定的缺点, 如分块切除肿瘤可能造成播散种植、切除不彻底等, 甚至有研究还发现术中循环血液中可发现肿瘤细胞[2], 国外研究发现TURBT术后的复发率高达50%~70%[3]。经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术（en bloc resection of bladder tumor, ERBT）是近年开展的一种手术方式, 其利用针状电极的特性, 将膀胱肿瘤整块切除, 具有层次清晰、切割精确、闭孔反射发生率低、术后病理可以精确分期等优势[4]。本研究回顾性分析NMIBC患者接受两种手术方式后的2年复发率, 并做多因素logistic分析, 探讨影响NMIBC复发的危险因素。

1 资料与方法
1.1 临床资料

将河北省人民医院2013年3月– 2017年5月收治的首次接受经尿道手术治疗的NMIBC患者共155例纳入研究。该研究通过河北省人民医院伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①患者均为初发, 经术前泌尿系超声、泌尿系CT平扫及增强扫描提示存在膀胱肿瘤; ②影像学检查未见肌层浸润或上尿路侵犯、淋巴结转移征象; ③膀胱镜检查并活检提示尿路上皮癌; ④有24个月完整的随访资料。排除标准：①存在肌层浸润性膀胱肿瘤; ②复发的膀胱肿瘤; ③存在淋巴结或远处转移; ④合并上尿路肿瘤或其他器官恶性肿瘤。

根据手术方式将其分为ERBT组（56例）和TURBT组（99例）。患者术前均接受泌尿系超声、泌尿系统CT平扫及增强扫描、膀胱镜检查及组织活检明确诊断, 以术前影像学检查或膀胱镜检查所见病变最大直径表示肿瘤大小, 病变≥ 2个记为多发。根据WHO 2004分级法将肿瘤分为Ⅰ ：低度恶性潜能乳头状尿路上皮瘤; Ⅱ ：低级别尿路上皮癌; Ⅲ ：高级别尿路上皮癌[5]。ERBT组中男43例, 女13例, 年龄33~86岁, 平均（63.34± 10.63）岁, 肿瘤大小0.9~6.4 cm, 平均（2.11± 0.92）cm, 单发38例, 多发18例; TURBT组中男82例, 女17例, 年龄37~88岁, 平均（65.85± 11.47）岁, 肿瘤大小0.7~5.5 cm, 平均（2.46± 1.35）cm, 单发57例, 多发42例。两组术前一般资料差异无统计学意义(P> 0.05)（表1）。

表1 两组患者临床资料
1.2 手术方法

患者术中由麻醉医师根据患者情况选择全身麻醉或腰硬联合阻滞麻醉, 体位取截石位, 常规消毒铺单。

ERBT组：先使用针状电极在距肿瘤基底周围约1 cm范围进行标记, 然后切开黏膜、黏膜下层、浅肌层, 沿浅肌层逐渐向膀胱肿瘤基底部分离, 将整个肿瘤及其基底全部游离, 同时电凝肿瘤供血血管。若瘤体直径小于3 cm, 用冲洗器冲出肿瘤组织或用袢状电极勾出肿瘤组织。若瘤体直径大于3 cm, 可将瘤体分为2~3块取出。

TURBT组：使用袢状电极距离肿瘤周围约1 cm处标记手术范围, 随后从肿瘤头冠部开始分次电切肿瘤及周边黏膜, 深度至膀胱浅肌层, 用冲洗器冲出肿瘤组织。

术后均给予留置尿管及持续膀胱冲洗, 按中国泌尿外科疾病诊疗指南[1]行膀胱灌注吡柔比星（30 mg溶于50 mL 5%葡萄糖注射液）或吉西他滨（1 000 mg溶于50 mL生理盐水）治疗, 术后24 h内给予患者膀胱即刻灌注1次; 1周后开始诱导灌注, 每周1次共8周; 8周后维持灌注每月1次, 至术后12个月。术后随访24个月, 每3个月行膀胱镜检查1次, 若发现可疑病变, 经活检证实为尿路上皮癌, 则视为复发, 同时记录复发时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。计量资料均采用 x¯± s表示, 两组间比较采用独立样本t检验。分类计数资料均采用例数（百分比）表示, 无序分类资料组间比较采用χ 2检验; 有序分类资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kplan-Meier法对不同手术方式患者各时点累积复发率进行对比。采用logistic回归分析筛选影响患者复发的危险因素。检验水准均为P< 0.05差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者间基线数据及术后复发率的比较

两组患者术前临床资料差异无统计学意义（P> 0.05）（表1）。麻醉方式、术后灌注药物均差异无统计学意义（P> 0.05）; 手术时间、术后2年复发率差异有统计学意义（P< 0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标
2.2 影响术后复发的单因素分析

分析结果提示性别、年龄、麻醉方式、灌注药物组间差异无统计学意义（P> 0.05）。肿瘤数目、肿瘤级别、病变大小、手术方式差异有统计学意义（P< 0.05）（表3）。

表3 影响患者复发的单因素分析
2.3 影响术后复发的多因素logistic回归分析

以患者是否复发为因变量, 以单因素分析中有统计学意义的指标（包括手术方式、病变大小、病理分级、肿瘤数目, 各变量赋值情况）为自变量, 建立二元logistic回归模型(表4)。结果显示手术方式、病变大小、病理分级、肿瘤数目在模型中均差异有统计学意义（P< 0.05）, 且均为影响患者复发的危险因素(表5)。

表4 变量赋值表
表5 影响患者复发的多因素logistic回归分析
2.4 不同手术方式累积复发率比较

不同手术方式24个月累积复发率经log-rank检验结果显示, TURBT组累计复发率明显高于ERBT组, 差异有统计学意义（P< 0.05）(图1)。

图1 两种手术方式术后24个月累积复发率比较

3 讨论

目前的相关研究认为, 膀胱癌复发的主要相关因素是肿瘤本身的生物学特性。有学者发现, 肿瘤的多发性是膀胱肿瘤术后再次复发的高危因素, 其中多发病灶患者复发率为46%, 单发病灶患者复发率为22%[6]。薛炜等[7]研究证明肿瘤多发、低分化及再发为导致术后再次复发的独立危险因素。Lu等[8]研究发现复发率与病理级别高低相关, 病理级别越高, 复发率越高。手术相关因素与复发率的关系研究报道不多, 传统的TURBT手术需要将肿瘤组织切成碎块, 有可能增加种植的风险, 而且由于反复切割和电凝, 辨认肌层组织困难, 可能存在切除深度不够的问题, 有报道传统TURBT手术的标本中36%~51%缺少肌层组织[9]。由于对肿瘤组织的烧灼引起组织形态改变及无法获取包括肌层的完整标本, 有研究表明临床上高达49%患者肿瘤分期被低估, 而与TURBT相比, ERBT标本中逼尿肌检出率高达95%, 准能确判断分期的概率为99%[10]。为了改进TURBT手术缺点, 临床医生开始尝试膀胱肿瘤的整块切除, Ukai等[11]首先报道了应用针状电极整块切除膀胱肿瘤, 国内最先由宋伟宁等[12]报道使用针状电极行膀胱肿瘤切除, 均取得了良好的效果。关于整块切除术是否能降低复发率, 目前报道数据不一。Hurle等[13]报道针状电极整块切除术, 术后随访2年, 复发率15%。Muto等[14]报道应用激光整块切除, 术后随访16个月, 复发率约为14.5%, Hayashida等[15]随访行ERBT术患者12个月, 其复发率为15.4%。也有报道比较了64例激光整块切除和56例传统电切术的术后复发率, 结果1、2、3年的复发率在整块切除组为10.9%、19.5%、31.3%, 在传统电切组为10.7%、22.9%、33.9%, 两组无显著性差异[16]。

我们研究结果发现ERBT组的术后复发率明显低于TURBT组, ERBT组的2年复发率12.5%, 与国外报道的复发率相近。Logistic多因素分析结果显示, 手术方式、肿瘤病理级别、病变大小及肿瘤数目为膀胱癌复发的危险因素。手术方式的OR值为3.185, 说明除了肿瘤的生物学特性外, 手术因素也可以影响复发率。有报道称麻醉方式也会影响复发率, 采取腰硬联合麻醉的患者复发率要低于采取全身麻醉的患者, 分析可能原因是全身麻醉使用的挥发性麻醉剂可导致缺氧因子1的产生, 进而激活肿瘤细胞增殖[17], 但本研究结果未发现麻醉方式与术后复发相关。此外, 本研究还发现ERBT组的手术时间明显高于TURBT组, 分析可能与整体切除术要求按层面切割及剥离, 操作较传统TURBT复杂有关, 但手术时间延长与复发率无关。

对比传统TURBT和ERBT的优势包括：①先确定切除深度, 切割至肌层后沿层面推进, 能确保切除组织包括肌肉组织[18]。②整块切除由根部开始手术, 预先阻断了瘤体血供, 减少了出血及经血液播散导致复发的可能性[19]。③整块取出标本, 有别于传统电切的碎片化处理, 减少膀胱内种植导致复发的概率。相对于激光整块切除, ERBT也有优势：①成本低, 只需在普通电切器械中增配针状电极即可开展。②针状电极操作灵活, 可以灵活旋转、钝性推剥、体型纤细, 切割精确。而激光由于是直出, 对于有些部位的肿瘤处理困难, 且切割伴有周围组织的汽化, 在一定程度可影响切除的标本质量[20]。

本研究结果显示ERBT能显著降低NMIBC的术后复发率, 且设备成本低、操作方便, 值得推广。但本研究也存在局限性, 首先该研究是回顾性研究, 证据级别不如前瞻性研究高, 其次是样本量不够大, 随访时间不够长, 判断ERBT在降低术后复发率中的价值, 需要更多高质量研究及更大的样本量及更长的随访时间。

参考文献
[1] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 25. [本文引用:2]
[2] ENGILBERTSSON H, AALTONEN KE, BJORNSSON S, et al. Transurethral bladder tumor resection can cause seeding of cancer cells into the bloodstream. J Urol, 2015, 193(1): 53-57. [本文引用:1]
[3] AKAND M, MUILWIJK T, RASKIN Y, et al. Quality control indicators for transurethral resection of non-muscle-invasive bladder cancer. Clin Genitourin Cancer, 2019, 17(4): e784-e792. [本文引用:1]
[4] 李守宾, 刘俊江, 孙福振, 等. 针状电极膀胱肿瘤剜除术与传统膀胱肿瘤电切术的初步比较. 河北医科大学学报, 2016, 37(10): 1135-1138. [本文引用:1]
[5] LOPEZ-BELTRAN A, MONTIRONI R. Non-invasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO classification. Eur Urol, 2004, 46(2): 170-176. [本文引用:1]
[6] FANG D, LI XS, XIONG GY, et al. Prophylactic intravesical chemotherapy to prevent bladder tumors after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinomas: a systematic review and meta-analysis. Urol Int, 2013, 91(3): 291-296. [本文引用:1]
[7] 薛炜, 邱建新, 桑楠, 等. 影响非肌层浸润性膀胱癌患者经尿道膀胱肿瘤电切术后复发的相关因素分析. 实用医院临床杂志, 2019, 16(5): 30-33. [本文引用:1]
[8] LU M, CHEN S, ZHOU Q, et al. Predicting recurrence of nonmuscle-invasive bladder cancer(Ta-T1): A study based on 477 patients. Medicine (Baltimore), 2019, 98(28): e16426. [本文引用:1]
[9] DUTTA SC, SMITH JA, SHAPPELL SB, et al. Clinical under staging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol, 2001, 166(2): 490-493. [本文引用:1]
[10] NASELLI A, PUPPO P. En bloc transurethral resection of bladder tumors: a new stand ard? J Endourol, 2017, 31(S1): S20-S24. [本文引用:1]
[11] UKAI R, KAWASHITA E, IKEDA H. A new technique for transurethral resection of superficial bladder tumor in 1 piece. J Urol, 2000, 163(3): 878-879. [本文引用:1]
[12] 宋伟宁, 徐阿祥, 孙圣坤, 等. 经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌(附4例报告). 微创泌尿外科杂志, 2013, 2(6): 396-398. [本文引用:1]
[13] HURLE R, LAZZERI M, COLOMBO P, et al. "En bloc" resection of nonmuscle invasive bladder cancer: a prospective single-center study. Urology, 2016, 90: 126-130. [本文引用:1]
[14] MUTO G, COLLURA D, GIACOBBE A, et al. Thulium: yttrium-aluminum-garnet Laser for En Bloc Resection of Bladder Cancer: Clinical and Histopathologic Advantages. Urology, 2014, 83(4): 851-855. [本文引用:1]
[15] HAYASHIDA Y, MIYATA Y, MATSUO T, et al. A pilot study to assess the safety and usefulness of combined transurethral endoscopic mucosal resection and en-bloc resection for non-muscle invasive bladder cancer. BMC Urol, 2019, 19(1): 56. [本文引用:1]
[16] LIU H, WU J, XUE S, et al. Comparison of the safety and efficacy of conventional monopolar and 2-micron laser transurethral resection in the management of multiple nonmuscle-invasive bladder cancer. J Int Med Res, 2013, 41(4): 984-992. [本文引用:1]
[17] KOUMPAN Y, JAEGER M, MIZUBUTI GB, et al. Spinal anesthesia is associated with lower recurrence rates after resection of nonmuscle invasive bladder cancer. J Urol, 2018, 199(4): 940-946. [本文引用:1]
[18] MORI K, D'ANDREA D, ENIKEEV DV, et al. En bloc resection for nonmuscle invasive bladder cancer: review of the recent literature. Curr Opin Urol, 2020, 30(1): 41-47. [本文引用:1]
[19] ZHANG KY, XING JC, LI W, et al. A novel transurethral resection technique for superficial bladder tumor: retrograde en bloc resection. World J Surg Oncol, 2017, 15(1): 125-132. [本文引用:]
[20] 闫伟, 乔庐东, 杜震, 等. 经尿道双极等离子针状电极肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的临床分析. 中华泌尿外科杂志, 2016, 37(9): 672-676. [本文引用:1]