实验组手术时间20~30 min, 术中无明显出血, 结石碎石全部成功, 术后发热2例, 疼痛2例, 经对症治疗后好转, 后续无需特殊处理。对照组手术时间30~55 min, 术中7例由于结石逃逸改为择期输尿管软镜钬激光碎石术, 术后发热9例, 疼痛10例, 给予对症治疗后症状消失, 无患者需手术、内镜或放射治疗干预（手术并发症Clavien Ⅰ ~Ⅱ 级）, 无患者出现严重手术并发症（> Clavien Ⅲ 级）。术后随访6~12个月, 对照组5例合并输尿管狭窄, 实验组未发生输尿管狭窄, 两组间手术时间、结石清石率、结石逃逸率、发热率、疼痛率及输尿管狭窄情况方面差异有统计学意义(P< 0.05）（表2）。

表2

表2

表2 实验组与对照组患者各项指标的结果对比 组别 例数 手术时间/min 出血量/mL 结石清石 /n(%) 结石逃逸 /n(%) 发热率 /n(%) 疼痛 /n(%) 输尿管狭窄 /n(%) 实验组 60 25.98± 2.96 3.25± 1.13 60（100.0） 0（0.0） 2（3.3） 2（3.3） 0（0.0） 对照组 60 43.72± 7.92 10.88± 2.26 50（83.3） 7（11.7） 9（15.0） 10（16.7） 5（8.3） t值 - 16.24 23.38 - - - - - χ 2值 - - - 10.82 7.37 4.86 5.88 5.17 P值 - 0.000 0.000 0.001 0.007 0.027 0.015 0.023

表2 实验组与对照组患者各项指标的结果对比

输尿管结石是泌尿科的常见疾病, 约占泌尿外科急诊的30%^[5], 多数以肾绞痛及发热、肾功能不全、尿脓毒血症等就诊。目前治疗输尿管结石的方式主要有：口服排石药物、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石^[6]。口服药物排石的应用比较局限, 主要应用于直径< 0.6 cm, 表面光滑, 结石下端无梗阻且停留在局部< 2周的结石^[7]。而体外碎石的应用也有一定的局限性, 对于结石停顿局部时间较长, 结石体积较大, 或局部肉芽嵌顿结石, 体外冲击波碎石常常难以奏效^[8]。

输尿管硬镜碎石术是现阶段治疗输尿管结石最直接有效的微创方法, 对于体积较大的结石, 存在输尿管狭窄或嵌顿结石均能够起到较好的治疗效果。近年由于输尿管镜及碎石设备的不断完善, 输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中常见结石位移, 结石位移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂位移。结石位移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等^[9]。无论采用何种能量类型, 都会引起结石向头侧位移, 其中弹道碎石引起的位移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越容易位移。目前, 在临床上输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管中下段结石术后常需行体外冲击波碎石等辅助治疗, 手术失败常见的原因中以结石向肾盂逃逸比例最高^[10]。钬激光碎石的缺点之一就是激光的微冲击波所导致的结石位移^[11]。输尿管硬镜视野较小, 手术视野清晰度与冲洗量关系密切, 如冲洗量大时视野清晰, 误操作的机会降低（如损伤输尿管壁）, 但冲洗量大时结石容易逃逸至肾盂内。当结石逃逸至肾盂内的补救措施多为改行经皮肾镜或输尿管软镜, 但前者损伤大, 手术并发症多^[12], 后者虽损伤小但费用较高, 且手术操作难度均较输尿管硬镜大。目前许多新型辅助装置及材料应用于输尿管镜碎石术以解决结石位移, 如阻石网篮、气囊导管、管路封堵器、凝胶材料等, 取得了一定的效果, 但因费用高、易于损坏、操作复杂等不足限制了在临床中的普及推广^{[13, 14]}。

EMS激光实现了脉冲形式的可调控性, 将优化后激光能量通过水的传送到目标组织。调控依赖于光纤脉冲形式以及光纤到结石的距离。结石位移率取决于结石大小和光纤直径, 小结石高能量会导致结石明显位移。EMS激光同时可以选择脉宽方式, 在能量设置相同的情况下, 长脉宽可减少结石的位移^[15]。长脉宽模式在不影响碎石效果的前提下结石位移小。低频高能较高频低能碎石效果更佳^[16]。高频率低能量粉末化碎石治疗较大结石, 随着结石体积的减小, 位移情况会再次发生, 但对比一般钬激光其结石位移率明显降低。EMS激光模式下结石位移降低的同时增加了碎石的效率。在结石清石率方面, EMS激光小直径光纤和低能量能够起到更好的效果。对于EMS激光的安全性方面, 与普通钬激光相比, EMS激光模式对组织的切割更加精细, 因此组织的附带损伤降低, EMS激光模式对于输尿管壁的直接接触损伤和间接损伤均不明显。EMS激光模式更加安全可靠, 术后输尿管狭窄的发生率也降低。

结石位移可导致手术时间延长、结石清除率下降。虎尾管、阻石网篮、气囊导管、管路封堵器、凝胶材料等在防止结石位移方面取得了一些效果, 但因操作复杂、易损坏、费用高, 不符合医保政策限制了其在临床中的普及与推广。我们应用麻醉科常使用的硬膜外导管作为注水装置, 顺行冲水配合EMS钬激光长短脉宽的调整达到了较好的防止结石位移的效果。输尿管镜碎石术中肾盂压力的明显升高可引起一系列并发症^[17], 可导致尿路中的细菌逆流入血产生菌血症, 严重者导致感染性休克。当大量灌注液渗入肾实质内, 可导致肾包膜张力增高, 在高血压、糖尿病、尿路感染等高危因素并存时易致肾包膜下血肿或肾破裂的发生。本研究方法使用的硬膜外导管及200 μ m光纤占输尿管操作通道空间小, 注水时打开输尿管连接桥侧方操作通道, 既能保障视野清晰, 也能保障输尿管肾盂压力较低, 使肾周积液、肾破裂出血、泌尿系感染、肾功能受损的并发症显著降低。另外, 清晰的视野及钬激光长短脉宽的配合使用也降低了操作部位温度, 减小了对输尿管壁的误伤^[18], 术后输尿管狭窄的发生率明显下降。

在处理嵌顿结石时, 硬膜外导管易在结石下方输尿管腔内出现扭曲, 这时激光容易误伤输尿管导管。我们的经验处理方法可以分为以下三个步骤：①加大注水速度, 保持视野清晰。②用短脉宽激光尽快击碎结石将硬膜外导管置到结石的上方。③术后检查硬膜外导管的完整性, 如有部分断裂用输尿管异物钳取出即可。

通过研究, 我们认为硬膜外导管联合EMS钬激光输尿管镜碎石术的优势在于：①回水空间大, 视野更清晰, 肾盂压力更低。我们采用内置硬膜外导管, 应用独有长短脉宽的EMS 200 μ m光纤占输尿管操作空间小, 无论硬膜外导管在结石下方逆行注水还是硬膜外导管在结石上方顺行注水, 均可获得清晰的视野和较低的肾盂压力。②长短脉宽联合应用, 提高了碎石效率。对于嵌顿结石首先应用短脉宽碎石, 清出一条通道, 将硬膜外导管放置到结石的上方, 再改用长脉宽粉末化结石, 明显提高清石率和缩短手术时间。③联合EMS钬激光在输尿管镜碎石中的应用研究中, 利用硬膜外导管和输尿管管腔形成回流, 保持术野清晰及术中低压灌注, 可提高清石率, 降低手术并发症, 总之, 硬膜外导管联合EMS钬激光输尿管镜碎石术治疗输尿管结石, 结石位移小、视野清晰、碎石彻底、术后并发症少, 并且操作简单、手术成本较低、易于基层医院推广, 是值得应用的一种方法。