引用本文
杨春光, 唐焜, 凌青, 郭小林. 经尿道电切术和钬激光剜除治疗前列腺增生的荟萃分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(1): 50-55.
YANG Chunguang, TANG Kun, LING Qing, GUO Xiaolin. Meta-analysis of HoLEP and TURP in the treatment of benign prostatic hyperplasia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 50-55.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.01.011
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经尿道电切术和钬激光剜除治疗前列腺增生的荟萃分析
杨春光1, 唐焜1, 凌青1, 郭小林1
1华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 430030 武汉
通信作者：郭小林,guoxiaolin0488@sina.com
收稿日期: 2019-09-29
基金项目:国家自然科学基金（81702989）
摘要

目的：采用荟萃分析方法比较经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)和经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生(BPH)所致膀胱出口梗阻(BOO)的疗效和安全性。方法：通过计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library万方数据库和中国生物医学文献数据库(截至2018年12月)中相关文献,按纳入及排除标准,收集比较HoLEP和TURP治疗BPH的临床随机对照试验(RCT),进行文献筛查、质量评价和数据提取,并用RevMan5.3软件进行统计分析。结果：经筛选后共10篇文献纳入分析,其中HoLEP组521例,TURP组517例。与TURP相比,HoLEP的优势在于留置尿管时间短（ MD=-22.94,95% CI：-25.22~-20.66）、住院时间短（ MD=-20.95,95% CI：-22.45~-19.44）、血红蛋白丢失量少（ MD=-0.26,95% CI：-0.41~-0.12）、输血率低（ RR=0.16,0.05~0.50）、尿道狭窄发生率低（ RR=0.48,0.25~0.91）,而且远期剩余尿量少（ MD=-4.63,95% CI：6.82~-2.44）、国际前列腺症状评分低（ MD=-1.22,95% CI：-1.85~-0.58）、最大尿流率高（ MD=0.92,95% CI：0.64~1.20）;HoLEP的劣势在于手术时间长（ MD=21.42,95% CI：19.70~23.15）;术后尿失禁方面差异无统计学意义。结论：在外科治疗BPH所致BOO方面,HoLEP较TURP住院时间短、远期效果好、安全性高,有望成为BPH微创治疗的金标准。

关键词: 经尿道钬激光前列腺剜除术; 经尿道前列腺电切术; 良性前列腺增生; Meta分析
中图分类号:R697.32 文献标志码:A
Meta-analysis of HoLEP and TURP in the treatment of benign prostatic hyperplasia
YANG Chunguang1, TANG Kun1, LING Qing1, GUO Xiaolin1
1Department of Urology, Tongji Hospital Affiliated Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author： GUO Xiaolin, guoxiaolin0488@sina.com
Abstract

Objective： To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) and transurethral resection of prostate (TURP) in treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) due to bladder outlet obstruction (BOO) using meta-analysis methods.Methods： We retrospectively analyzed the clinical data from PubMed, Web of Science, Cochrane Library and Chinese Biomedical Literature Database (as of December 2018), and collected randomized controlled trials (RCT) of HoLEP versus TURP for BPH. Literature screening, quality evaluation and data extraction were performed and statistical analysis was performed using RevMan5.3 software.Results： After screening, a total of 10 articles were included in the analysis, including 521 patients in the HoLEP group and 517 patients in the TURP group. Compared with TURP, HoLEP had the advantages of shorter catheter indwelling time ( MD= -22.94, 95% CI -25.22,-20.66), shorter hospital stay ( MD=-20.95, 95% CI -22.45,-19.44), less hemoglobin loss ( MD= -0.26, 95% CI -0.41,-0.12), lower transfusion rate ( RR=0.16, 0.05,0.50), lower incidence of urethral stricture ( RR=0.48, 0.25,0.91), lower long-term residual urine output (PVR) ( MD=-4.63, 95% CI -6.82,-2.44), lower international prostate symptom score (IPSS) ( MD=-1.22, 95% CI-1.85,-0.58), and higher maximum urinary flow rate (Qmax) ( MD=0.92, 95% CI 0.64,1.20). The disadvantage of HoLEP was the longer operation time ( MD=21.42, 95% CI 19.70,23.15). There was no significant difference in postoperative urinary incontinence between two groups.Conclusions： In the surgical treatment of BOO caused by BPH, HoLEP has shorter hospital stay, better long-term effect and higher safety than TURP, and it is expected to replace TURP as the gold standard for BPH surgical treatment.

Keyword: transurethral holmium laser enucleation; transurethral resection of the prostate; benign prostatic hyperplasia; meta-analysis

BPH是诱发男性下尿路症状（包括储尿期、排尿期症状及排尿后症状）的最常见原因[1]。对于药物干预效果不佳的BPH患者, 手术是最有效的治疗措施。研究显示, TURP能够显著改善BPH所致的BOO, 被认为是有望治愈BPH的“ 金标准” [2]。同时, TURP围手术期和远期并发症（出血、尿失禁、和尿道狭窄等）也不容忽视。近年来, 经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral holmium laser enucleation, HoLEP）等新的手术方式不断涌现, 并展现出自身的优势[3]。大量临床研究对比了HoLEP和TURP在BPH治疗中的应用, 但目前尚无一致结论[4]。本研究荟萃分析了HoLEP和TURP治疗BPH的疗效和安全性, 以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法
1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、万方数据库和中国生物医学文献数据库(截至2018年12月)中相关文献, 按纳入排除标准, 收集比较HoLEP和TURP治疗BPH的RCT。中文检索词为：前列腺增生、经尿道前列腺电切术、钬激光; 英文检索词为：prostatic hyperplasia、holmium、transurethral resection of prostate。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①关于HoLEP和TURP治疗BPH的临床随机对照研究（randomized controlled trials, RCT）; ②测量指标包括围手术期结果、远期疗效指标和并发症; ③同一队列研究所发表的不同文献纳入最新发表的数据。

排除标准：①非RCT; ②前列腺肿瘤患者; ③下尿路手术史; ④不能获取全文。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名临床医师独立进行文献的筛选、评价和资料提取。按照纳入排除标准提取满足条件研究文献的数据。提取内容包括：第一作者, 发表年份, 各组患者的数量、年龄、前列腺体积、IPSS、Qmax、PVR、QOL、手术时间、切除组织量、血红蛋白下降水平、留置导尿时间、住院时间、随访时间, 远期疗效包括IPSS、Qmax、PVR, 并发症包括围手术期输血、尿道狭窄和尿失禁比例。

1.4 质量评价

两位临床医师按照Cochrane系统评价员手册5.0中的评价工具行风险偏倚评估, 包括：①随机分配方法; ②分配隐藏; ③盲法; ④数据的完整性; ⑤有无选择性报告偏倚; ⑥其他偏倚。

1.5 统计学分析

采用Revman 5.3软件进行统计学分析, 连续性变量应用加权均数差（MD）或标准化均数差（SMD）、分类变量应用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）对各指标进行统计学分析。对各纳入研究进行异质性分析, 同质性较好（I2< 50%）应用固定效应模型, 异质性较大（I2≥ 50%）应用随机效应模型。

2 结果
2.1 纳入研究情况及质量评价

检索到1 174篇文献, 其中英文543篇, 中文631篇。经过阅读题目和摘要, 初步筛选出53篇文献。再根据纳入和排除标准, 阅读全文后最终纳入10项符合条件的RCT研究（图1）[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]。

图1 文献检索流程图

10项RCT研究共1 038例患者纳入荟萃分析, 其中HoLEP组521例, TURP组517例, 多数研究随访时间为12个月。所有被纳入研究均采用了随机化, 9项RCT（除Gupta 2006）对随机方法进行了描述（图2）。被纳入研究的纳入排除标准比较明确, 纳入研究中未见明显的选择性报告偏倚、失访偏倚以及其他偏倚, 质量较高（表1）。

表1 纳入研究患者的基线特征

图2 偏倚风险图

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 围手术期结果 围手术期结果包括手术时间、切除组织量、血红蛋白下降水平、留置导尿时间、住院时间, 均为连续性变量且异质性较大, 采用随机效应模型分析（表2）。手术时间（MD=21.42, 95%CI:19.70~23.15）、切除组织重量（MD=-7.27, 95%CI:-8.01~-6.52）、血红蛋白下降（MD=-0.26, 95%CI:-0.41~-0.12）、留置尿管时间（MD=-22.94, 95%CI:-25.22~-20.66）、住院时间（MD=-20.95, 95%CI:-22.45~-19.44）均差异有统计学意义（P< 0.05）, 说明HoLEP手术时间长于TURP, 切除组织重量大于TURP, 留置尿管时间和住院时间短于TURP, 血红蛋白下降程度小于TURP。

表2 HoLEP与TURP治疗BPH围手术期指标的比较

2.2.2 远期疗效 远期疗效结果包括IPSS、Qmax和PVR, 其均为连续性变量且异质性较大, 采用随机效应模型分析（表3）。9项RCT研究随访时间≥ 12个月, 1个研究术后随访< 12个月（Mavuduru 2009随访时间为9个月）。IPSS（MD=-1.22, 95%CI：-1.85~-0.58）、Qmax（MD=0.92, 95%CI：0.64~1.20）和PVR（MD=-4.63, 95%CI：-6.82~-2.44）均差异有统计学意义（P< 0.05）, 说明HoLEP术后远期疗效（IPSS、Qmax、PVR）比TURP更具优势。

表3 HoLEP与TURP治疗BPH远期效果的比较

2.2.3 并发症 并发症包括输血率、尿道狭窄和尿失禁, 均为分类变量且异质性小, 采用固定效应模型分析（图3）。输血率（RR=0.16, 0.05~0.50）、尿道狭窄发生率（RR=0.48, 0.25~0.91）差异有统计学意义（P< 0.05）, 术后尿失禁方面差异无统计学意义（P> 0.05）, 说明HoLEP输血率和尿道狭窄发生率低于TURP, 尿失禁发生率与TURP相当。

图3 HoLEP与TURP治疗BPH并发症的比较

2.2.4 发表偏倚 对纳入研究的指标行漏斗图分析以检测发表偏倚。术后Qmax、术后IPSS、手术时间、尿道狭窄等指标漏斗图分布对称, 表示无明显发表偏倚; 切除组织重量漏斗图分布不对称, 提示存在发表偏倚（图4）。

图4 发表偏倚漏斗图
A:术后Qmax; B:术后IPSS; C:切除组织重量

3 讨论

本文荟萃分析了10个RCT研究1 038例BPH患者资料。研究结果显示, HoLEP切除组织重量大于TURP, 术后远期疗效（IPSS、Qmax、PVR）比TURP更具优势, 同时留置尿管时间和住院时间更短、输血率和尿道狭窄发生率更低, 但手术时间长于TURP。

疗效方面, HoLEP在改善尿流动力学关键指标Qmax、PVR和患者症状IPSS评分方面均优于TURP, 与国外文献报道相一致[14]。HoLEP远期疗效更佳可能源于其沿外科包膜最大限度切除腺体组织, 更好地解除了BPH所致的BOO[15]。这与围手术期指标中HoLEP切除组织重量较大相一致。围手术期指标中, HoLEP留置尿管时间和住院时间更短。由于HoLEP术中沿前列腺外科包膜潜在间隙切割组织, 提高了围手术期安全性, 缩短了手术后留置尿管的时间和住院时间[4]。HoLEP手术时间显著长于TURP, 部分源于HoLEP手术流程更加复杂, 组织的切除和粉碎需要更多设备、更长时间来完成。同时, TURP手术时间与前列腺体积大小相关性较强, HoLEP手术时间受前列腺体积影响较小, 而上述临床试验中以轻中度前列腺增生为主, 凸显了TURP在手术时间方面的优势[3]。不过随着钬激光手术设备的更新和手术流程的优化, HoLEP手术时间逐渐缩短, 部分RCT研究显示两种术式手术时间相当[10]。

围手术期并发症方面, HoLEP出血更少, 输血率更低[4, 12]。HoLEP术中沿前列腺外科包膜潜在间隙切割组织, 避开了前列腺增生组织内不规则走行的血管; 钬激光切割的同时凝固血管, 显示出较好的止血性能。远期并发症方面, HoLEP术后尿道狭窄发生率低于TURP, 可能与HoLEP对增生前列腺组织的切除更加彻底和对尿道的热损伤较少有关[13, 16]。Jhanwar等[14]荟萃分析中术后尿道狭窄方面HoLEP和TURP未见差异, 可能与该研究中纳入RCT不够全面、尿道狭窄患者数量偏少有关。

本荟萃分析的局限性在于, 部分指标异质性较高, 主要源于各研究纳入排除标准的差异、样本量的差异和围手术期处理细节的差异。此外, 虽然10个RCT研究整体质量较高, 但部分研究未详细描述盲法、存在个别患者失访, 选择性偏倚和随访偏倚无法完全排除。所以, 后期需要更大样本、更高质量的RCT研究进一步明确HoLEP在外科治疗BPH方面的疗效、安全性和经济性。

综上, 在外科治疗BPH所致BOO方面, HoLEP较TURP住院时间短、远期效果好、安全性高, 有望替代TURP成为BPH微创治疗的金标准。

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