ADT为转移性PCa的常规治疗方法^[6], 但患者多在2年内即进展为转移性去势抵抗性PCa（metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC）, 5年生存率不足30%^[7]。随着对转移性PCa治疗的研究深入, 源自SEER等数据库大样本回顾性分析结果表明, 根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）或者原发灶外照射放疗联合ADT治疗转移性PCa优于单纯ADT治疗^[8]。Gratzke等^[9]和Shao等^[10]也证实转移性PCa接受RP者比接受放疗者总体生存率更高。可见, 根治性前列腺切除术在转移性PCa的治疗中具有重要作用。但是有学者研究表明, 相对局限性PCa, 转移性PCa接受手术治疗会增加手术时间、术中失血量和尿失禁风险等^[11]。

OPC是不同于mCRPC的特定阶段, 为肿瘤转移进程当中仅有少量转移灶的低瘤负荷阶段, 生物侵袭性处于温和的时期, 尚不具备全身播散的倾向^{[4, 5]}。OPC患者接受新辅助ADT联合RP和盆腔扩大淋巴结清扫术并不增加围手术期并发症, 且能改善长期疗效^[12], 初步证实了以外科手术为基础的综合治疗具有有效性和安全性。

在Kim等^[11]研究中, 转移性PCa术前T分期≥ T_3a者高达75%、术前Gleason评分≥ 8分者高达62.1%、PSA平均10.01 μ g/L, 局限性PCa则为11.3%、19.9%和6.5 μ g/L。与之相比, 本研究中OPC患者除PSA外相应指标较转移性PCa均较低, 与预期相符; 而局限组各相应指标则明显处于较高水平, 符合我国PCa具有初次诊治不及时、就诊时多数分期较晚的特点。本研究寡转移组术前PSA、术前T分期明显高于局限组(P< 0.05), 说明高水平PSA和高T分期是切缘阳性的重要预测因子^[13], 与本研究中寡转移组切缘阳性率高于局限组的结果基本一致。但本研究两组间术中术后指标（包括手术时间、估计失血量、输血、住院时间等方面）及并发症发生率方面并无明显差异, 表明OPC并未增加手术难度和并发症发生的风险。此外, PSA是肿瘤负荷和治疗反应的重要指标, 将随访时间延长至术后1年左右, 发现1例患者治疗失败, 出现PSA进展, 导致寡转移组PSA平均值高于局限组。分析治疗失败的原因可能为患者肿瘤恶性度较高, 对ADT等治疗不敏感。但经统计学分析, 总体上两组差异仍然有限(P> 0.05), 可见新辅助ADT及手术治疗可使绝大部分患者PSA快速下降, 但术后远期疗效尚有待进一步研究。

研究表明, 新辅助ADT治疗或化疗联合ADT治疗可控制肿瘤体积, 提高肿瘤切除率, 降低RP切缘阳性率^{[14, 15]}。本研究中, 寡转移组新辅助ADT治疗人数达57.1%, 局限组仅有26.3%。术后Gleason评分及T分期方面与术前相比, 寡转移组患者整体变化不大, 而局限组部分患者发生Gleason评分及T分期升级, 这表明术前加用ADT治疗的确改善了手术时患者局部肿瘤控制情况。但尽管如此, 由于对前列腺癌患者长期生存并无获益, 术前新辅助ADT治疗不被美国国家综合癌症网络(NCCN)最新指南推荐术前在前列腺癌中常规应用^[16]。因此, ADT治疗应仅适用于改善局部肿瘤控制情况, 为较高临床分期的患者创造手术条件。

术中直肠损伤多发生于肿瘤与直肠粘连较重、分界不清的患者当中, 若处理不当可造成膀胱直肠瘘等严重并发症。一项荟萃分析研究了286 786例根治性前列腺切除术, 结果表明, LRP直肠损伤发生率约为1.0%^[17]。本研究中寡转移组未发生直肠损伤及膀胱直肠瘘, 局限组患者发生术中直肠损伤者2例（2.1%）、直肠瘘1例（1.1%）, 可见OPC患者直肠损伤发生率并不高。盆腔扩大淋巴结清扫作为一种同时具有诊断和治疗作用的工具, 可进一步提升患者获益且并不明显增加手术并发症^[18], 更可为分期和预后提供重要的信息^[19], 而淋巴瘘是盆腔扩大淋巴结清扫术的主要并发症之一。本研究中寡转移组仅发生1例淋巴瘘(3.6%), 局限组发生7例淋巴瘘(7.4%)。寡转移组淋巴瘘发生率更低可能与新辅助ADT治疗减轻淋巴结肿大与粘连有关。在术后予以充分引流后, 淋巴瘘可逐渐减少并消失。两组术后病理淋巴结阳性率分别为10例(35.7%)、31例(32.6%), 差异无统计学意义。

寡转移组发生吻合口瘘2例(7.1%)、术后不完全肠梗阻2例(7.1%); 局限组发生吻合口瘘8例(8.4%)、术后不完全肠梗阻3例(3.2%), 均差异无统计学意义(P> 0.05)。结果与国内外相关研究类似^{[11, 20]}。术后尿失禁是RP手术常见的并发症, 本研究中寡转移组发生率高于局限组, 考虑可能由于临床分期较高的患者局部侵犯较重, 对于膀胱颈、神经及尿道等的保留不足, 导致尿失禁发生率较高。因此术中对解剖层次的精确认识和精准操作对减少尿失禁发生率极为重要, 最大程度保留膀胱颈、神经等关键组织, 在切除前列腺后修复盆腔支持组织, 并通过折叠过大的膀胱颈口、缝合盆底筋膜等方法加固尿道, 辅以术后主动训练, 有助于降低尿失禁发生率。进一步以Clavien-Dindo分级评估术后并发症发生情况, 寡转移组轻度并发症、重度并发症分别为6例(21.4%)、0例, 局限组则为21例(22.1%)、3例(3.2%), 差异无统计学意义(P> 0.05), 与国内外研究结果基本一致^{[20, 21]}。总之, OPC患者由于具有较高的临床分期, 过度追求完全切除原发灶不仅难度较高, 且增加直肠损伤、血管损伤等并发症发生率。在不增加患者潜在的围手术期风险同时, 尽量降低患者原发灶及淋巴结转移灶的肿瘤负荷, 为患者带来肿瘤控制和症状缓解的获益才是手术的主要目的。

在我国前列腺癌发病率逐年上升和晚期前列腺癌比例高的背景下, 优化OPC治疗策略是重要临床课题。本研究中的OPC患者总体上较局限性患者临床分期高, 但两组间基本临床特征并无巨大差异, 外科手术并未增加手术难度和并发症发生率, 且手术能够有效使PSA下降。可见, 采用基于LRP的多学科治疗可以作为OPC有效的治疗方案, 有望改善患者疾病进展, 延长生存期。本研究为回顾性性研究、样本量较小, 仍需要设计合理前瞻性研究探索LRP在OPC治疗中的价值。