引用本文
马贵斌, 吴俊伸, 陶志兴, 李立宇. 膀胱微穿刺引流在输尿管镜进镜困难病例中的应用及获益[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(1): 31-34.
MA Guibin, WU Junshen, TAO Zhixing, LI Liyu. Application and benefit of bladder micropuncture in patients with access difficulty of ureteroscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 31-34.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.01.007
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膀胱微穿刺引流在输尿管镜进镜困难病例中的应用及获益
马贵斌1, 吴俊伸1, 陶志兴1, 李立宇1
1曲靖市第二人民医院泌尿外科 655000 云南曲靖
通信作者：吴俊伸,1270387673@qq.com
收稿日期: 2019-06-18
摘要

目的：探讨膀胱微穿刺引流在输尿管镜进镜困难病例中的应用及获益。方法：本项研究共纳入2013年1月–2019年4月收治输尿管镜术中进镜困难的病例316例。进镜方法均采用液压持续灌注下冲开输尿管开口后输尿管镜直接进入输尿管或在斑马导丝/输尿管导管引导下进入输尿管。术中实施膀胱微穿刺引流的112例患者组成观察组,未实施膀胱微造口的204例患者组成对照组。当术中膀胱过度充盈时,观察组采用耻骨上膀胱微穿刺引流排放灌注液,解决灌注液循环问题,对照组未行膀胱微穿刺微穿刺引流。分析对比两组病例的进镜成功率及术后腹膜后液体外渗、术后发热、术后出血/肾周血肿、输尿管损伤发生率及术后结石残余率。结果：观察组进镜成功率明显高于对照组,术后腹膜后液体外渗及术后发热发生率小于对照组。结论：在输尿管镜术中进镜困难时应用膀胱微穿刺引流可有效提高进镜成功率,降低腹膜后液体外渗及术后发热的发生率。

关键词: 输尿管镜; 进镜困难; 膀胱微造口
中图分类号:R699.5 文献标志码:A
Application and benefit of bladder micropuncture in patients with access difficulty of ureteroscopy
MA Guibin1, WU Junshen1, TAO Zhixing1, LI Liyu1
1Urology Department of Qujing Second People's Hospital, Qujing 655000, China
Corresponding author： WU Junshen, 1270387673@qq.com
Abstract

Objective： To explore the benefit of cystocentesis in patients with access difficulty of ureteroscopy.Methods： 316 patients with complication ureteroscopy from January 2013 to December 2019 were included and divided into observation (112 cases) group with bladder micropuncture and control group (204 cases). During the operation, ureteroscopy entered the ureter directly or guided by zebra guide wire or ureteral duct under the continuous hydraulic perfusion. When pressure in bladder increased and access difficulty suffered, bladder micropuncture was conducted on cases of observation group. Rates of successful entry, retroperitoneal fluid extravasation, postoperative fever, postoperative bleeding/perirenal hematoma ureteral injury and postoperative stone residual between two groups were compared and analyzed.Results： The observation group had higher rate of successful entry, lower rate of retroperitoneal fluid extravasation and postoperative fever than in control group.Conclusion： Bladder micropuncture under the continuous hydraulic perfusion may obtain higher rate of successful entry and lower rate of postoperative complications such as retroperitoneal fluid extravasation and postoperative pyrexia.

Keyword: ureteroscopy; access difficulty; bladder icropuncture

输尿管镜手术在输尿管疾病的诊治中起着极其重要的作用, 尤其在输尿管中下段结石的治疗中具有创伤小、清石率高的优势[1, 2]。输尿管镜手术中常因输尿管狭窄、输尿管下段与膀胱壁成角过大、输尿管口周围水肿、膀胱颈抬高、腹膜后纤维化等因素导致进镜困难, 使输尿管镜手术出现治疗失败、手术时间过长、膀胱内灌注压力过大等情况, 或导致术后感染、腹膜后水肿、肾脏血肿、肾功能不全等并发症的发生。本研究中, 我们回顾了术中采用膀胱微穿刺引流的输尿管镜进镜困难病例资料, 并与术中未采用膀胱微穿刺引流的进镜病例进行对照, 探讨膀胱微穿刺引流在输尿管进镜困难病例中的应用及获益。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究纳入2013年1月– 2019年4月间在我院接受输尿管镜碎石取石术过程中出现进镜困难的患者316例。排出合并心脑血管疾病、糖尿病或血液病、合并髋关节畸形或截石位困难病例、及术前发热病例。其中男195例, 女121例, 年龄20~67岁, 平均40.3岁。输尿管下段结石200例, 输尿管中段结石116例, 所有病例均为单侧输尿管结石。术前均完善尿常规、血常规、肾功、IVP或CT等术前常规检查, 确诊输尿管中段或下段结石, 无手术禁忌证。术前尿常规提示泌尿系感染的病例, 经抗生素治疗后血、尿培养全部阴性5~7 d后再行手术治疗。以术中实施膀胱微造口的病例112例作为观察组, 未实施膀胱微造口的204例作为对照组。两组组病例术前基本资料差异无统计学意义, 详见表1。

表1 患者基本资料

本研究已上报曲靖市第二人民医院伦理委员会并获批准。

1.2 手术方法

316例病例均在全痳下取截石位, 以F8.0/9.8输尿管镜（Wolf, 德国）经尿道行碎石取石术。进镜方法均采取液压泵持续灌注（灌注液体为0.9%生理盐水, 灌注流量为0.1 L/min）冲开输尿管口, 将输尿管镜的斜面滑向输尿管口下缘, 轻轻挑起输尿管口上缘, 稍加用力直接进入输尿管, 或在输尿管导管（或斑马导丝）引导下内旋输尿管镜进入输尿管。若进镜成功, 则行钬激光碎石治疗。当术中遭遇进镜困难、手术时间过长、膀胱内灌注液充盈、灌注压过高时, 观察组于耻骨联合上2 cm处刺入硬膜外穿刺针行膀胱微造口引流排放灌注液, 使灌注液持续循环外流, 再尝试将输尿管镜置入输尿管, 术毕拔出耻骨上硬膜外穿刺针。对照组不进行膀胱微造口, 根据医师操作习惯采用反复退出输尿管镜后留置导尿管排放灌注液, 或不退出输尿管镜、经尿道留置F8导尿管持续引流排放灌注液。若进镜失败, 则停止输尿管镜治疗, 术中与患方沟通后行开放手术或停止手术。若发生输尿管穿孔或黏膜撕脱, 则术后留置输尿管支架管3个月后拔出, 若输尿管断裂, 则行开放手术吻合输尿管并留置输尿管支架管管3个月。术后随访6个月。

1.3 观察指标

所有病例均观察和记录输尿管镜进镜情况及围手术期并发症发生情况, 并发症包括：术后腹膜后液体外渗, 输尿管损伤、术后发热、术后出血/肾周血肿发生率, 及术后残石率。

观察记录标准及方法：输尿管镜通过输尿管口进入输尿管管腔, 记为进镜成功; 输尿管镜反复尝试未能通过输尿管口进入输尿管腔或假道形成、输尿管撕脱、离断, 被迫结束输尿管镜操作, 被迫结束手术, 记为进镜失败。术后腹膜后液体外渗：术后3~4 d行腹部CT检查, 记录腹部CT提示腹膜后液体外渗病例。输尿管损伤情况：根据手术结束时术中所见, 出现输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔或输尿管离断病例记为输尿管损伤。术后发热：术后1周内出现发热、寒战、腋温> 37.5° C记录为术后发热。术后出血/肾周血肿：术后持续性鲜红色肉眼血尿、或术后3~4 d腹部CT检查提示肾周血肿病例记为术后出血/肾周血肿。术后残余结石：术后3~4 d行腹部CT检查, 记录腹部CT提示输尿管或肾脏残余结石（结石长径> 4 mm）病例。

1.4 统计学方法

所有数据均录入SPSS 19.0进行统计学分析, 计数资料用%表示, 组间比较采用Pearson卡方检验, 计量资料用$\bar{x}± s$表示, 组间比较采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组进镜成功率高于对照组, 术后腹膜后液体外渗、术后发热发生率小于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 而术后出血/肾周血肿、残石率、输尿管损伤发生率两组差异无统计学意义, 其中术后出血/肾周血肿对比时P=0.05, 结果详见表2。

表2 两组患者进镜成功率、及围手术期术后并发症发生率比较 %（n）
3 讨论

目前输尿管镜技术已广泛应用于临床, 尤其在输尿管中下段结石的治疗上发挥着极其重要的作用。然而输尿管解剖与生理、病理变异给部分输尿管镜手术进镜造成一定困难, 甚至直接导致输尿管镜治疗的失败。进镜成功率与结石位置、输尿管走行、输尿管管径、输尿管开口大小及方向、膀胱颈高度、术中膀胱灌注压、术者经验等因素相关[1, 2, 3, 4]。进镜过程如处理不当, 极易引起输尿管黏膜撕裂、黏膜撕脱或输尿管穿孔、断裂、术后感染、腹膜后液体外渗、肾脏血肿、肾功能不全等严重并发症[3, 6, 7]。

多篇文献报告了输尿管镜进镜困难时的应对策略, 例如：增加灌注液压力冲开输尿管口、以及利用液压或球囊扩张狭窄处输尿管、电切输尿管口游离缘等[4, 6, 7, 8, 9, 10, 11]。然而, 目前的输尿管镜尚不具备前列腺电切镜的冲洗液循环进出功能, 在进镜困难时, 随着手术时间的延长、膀胱内灌注液增多、膀胱过度充盈、输尿管下段与膀胱壁成角增大, 进一步增加输尿管镜进镜难度, 亦可能导致灌注液外渗至腹膜后间隙, 增加术后感染等并发症的发生概率[12, 13]。输尿管镜的反复操作也可能导致输尿管口及周围黏膜的破裂出血、血凝块形成, 降低手术视野的清晰度, 增加辨别输尿管口及输尿管管腔的难度, 造成进镜失败、膀胱或输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、输尿管离断等严重并发症的发生。因此膀胱内的灌注液持续循环、持续保持手术视野的清晰度显得至关重要。针对此类问题, 目前常用的方法有：①退出输尿管镜, 留置F14~16导尿管排空膀胱内液体后, 再次由尿道进镜; ②关闭输尿管镜进水口, 开放输尿管镜出水口排放膀胱内液体, 此方法由于输尿管镜镜体长, 管腔狭小, 仍不能有效解决膀胱过度充盈问题, 亦有学者报道采用智能控压灌注设备控制灌注压力[13]; 上述两类方法由于输尿管口周围失去了灌注液的持续冲洗, 易因血凝块形成等因素增加进镜难度; ③术前经尿道留置1根F8导尿管, 以免膀胱过度充盈, 降低膀胱压力[14], 但F8导尿管管腔狭小, 引流液流量较灌注液流量明显偏少, 且还因F8导尿管质地柔软易弯曲、折叠等, 引流效果不佳; ④电切或冷刀切开输尿管口游离缘[11, 16], 使输尿管开口显露, 可能造成膀胱、输尿管出血、黏膜损伤、穿孔等并发症。

本研究在液压持续灌注下采用膀胱微穿刺引流协助改善输尿管镜进镜困难。此方法有如下优点：①因灌注液的持续冲洗, 输尿管口及周围不会形成血凝块, 保持手术视野清晰; ②由于硬膜外穿刺针长约10 cm, 不易脱出膀胱, 且针孔偏大, 因此能保持膀胱内液体持续外流, 不会导致膀胱过度充盈; 且如操作过程中所需灌注液流量较大时, 可刺入2枚硬膜外穿刺针加强引流即可达到持续冲洗并循环引流的理想效果; ③膀胱不过度充盈, 避免输尿管下段成角过大, 角度更有利于输尿管镜进入输尿管下段, 理论上似可减少输尿管下段损伤概率; ④避免膀胱内压过高, 降低液体外渗发生率; ⑤手术结束时拔出穿刺针, 稍加按压针眼即可完全止血, 使用输液贴覆盖创口, 无需常规换药处理, 术后腹壁不会留下明显瘢痕。

本研究通过两组共316例病例的分组研究, 显示观察组病例在进镜成功例数明显高于对照组, 腹膜后液体外渗、术后发热发生率明显小于对照组, 两组比较差异有统计学意义（P< 0.05）。腹膜后液体外渗的减低和术后发热的减少源于膀胱微穿刺造口显著降低了术中膀胱及上尿路内灌注压力。对于术后出血/肾周血肿的对比分析P=0.05, 若扩大样本量研究, 或可得出有统计学意义的结果, 该方法亦有望获得减低术后出血/肾周血肿发生率的效果。术后残石率及输尿管损伤亦是输尿管镜手术术后非常关键的预后因素[12, 15], 其发生率与结石硬度、体积、位置及输尿管管径、输尿管迂曲、术中出血等因素相关。在本研究中采取的膀胱微造口可减小术中输尿管壁内段成角, 提高进镜成功率的同时亦可能降低输尿管损伤率, 但分析结果并未显示两组在输尿管损伤率上存在差异, 这或与输尿管下段周围膀胱壁相对厚、输尿管下段损伤不易发生有关, 亦可能输尿管管径、走行等输尿管自身因素是更显著的影响因素。而结石清石率受结石硬度、体积、位置等因素影响更为显著, 而膀胱内灌注液压力和进镜顺利与否并非是主要影响因素。研究结果说明, 液压持续灌注联合膀胱微穿刺引流在解决输尿管镜进镜困难时可有效提高进镜成功率, 降低腹膜后液体外渗及术后发热发生率, 应用于输尿管镜进镜困难病例, 有利于改善该类病例术后预后。

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