引用本文
熊标, 朱里, 周治军, 李占琦. 经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石与气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(1): 27-30.
XIONG Biao, ZHU Li, ZHOU Zhijun, LI Zhanqi. Efficacy of percutaneous nephrolithotomy ureteroscopic holmium laser lithotripsy vs. pneumatic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 27-30.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.01.006
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经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石与气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的疗效比较
熊标1, 朱里1, 周治军1, 李占琦2
1天门市第一人民医院泌尿外科 431700 湖北天门
2陕西省核工业215医院泌尿外科
通信作者：李占琦,leexy215@163.com
收稿日期: 2019-01-14
摘要

目的：探讨经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石（PNHLL）与气压弹道碎石（PL）治疗复杂性肾结石的疗效比较。方法：选取2017年1月–2018年9月收治的160例复杂性肾结石患者,依据随机数字表法分为PNHLL组和PL组,每组80例。PNHLL组给予经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石术,PL组给予气压弹道碎石术。结果：PNHLL组和PL组手术时间、碎石时间、住院时间和术中出血量、并发症率比较,差异无统计学意义（ P>0.05）;PNHLL组一次碎石成功率、结石取净率明显低于PL组,PNHLL组再次治疗率明显高于PL组,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论：PL和PNHLL均可治疗复杂性肾结石,但PL的碎石效果更佳,且安全性好,可有效提高患者的结石清除效果,有助于改善患者预后,值得临床推广。

关键词: 钬激光碎石; 输尿管软镜; 残石; 复杂性肾结石; 预后
中图分类号:R692.4 文献标志码:A
Efficacy of percutaneous nephrolithotomy ureteroscopic holmium laser lithotripsy vs. pneumatic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi
XIONG Biao1, ZHU Li1, ZHOU Zhijun1, LI Zhanqi2
1Department of Urology, the First People's Hospital of Tianmen City, Tianmen 431700, China
2Department of Urology, Nuclear Industry 215th Hospital of Shaanxi Province Shaanxi
Corresponding author： LI Zhanqi, leexy215@163.com
Abstract

Objective： To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy (PNHLL) with pneumatic lithotripsy (PL) in the treatment of complex renal calculi.Methods： From January 2017 to September 2018, 160 cases of complicated renal calculi in our hospital were divided into PNHLL group and PL group according to the random number table method, 80 cases in each group. The PNHLL group was treated by PNHLL, and PL group was treated by PL.Results： There was no significant difference between the two group in terms of operation, lithotripsy, length of stay, intraoperative bleeding volume and complication rate ( P> 0.05). The success rate of primary lithotripsy and stone removal rate in the PNHLL group were significantly lower than those in the PL group, and the rate of re-treatment in PNHLL group was significantly higher than that in PL group, the difference was statistically significant ( P< 0.05).Conclusions： Both PL and PNHLL can treat complex kidney stones, but PL has a better effect of lithotripsy with good safety, which can effectively improve the removal effect of patients with stones and improve the prognosis of patients, and is worthy of clinical promotion.

Keyword: holmium laser lithotripsy; ureteroscope; residual stones; complex kidney stones; prognosis

复杂性肾结石是泌尿系统的常见病、多发病, 通常指直径≥ 2.5 cm的以鹿角形结石或肾多发性结石为特征的肾结石。其治疗难度较大, 治疗过程易对泌尿道形成损伤, 也容易造成肾功能损害, 严重影响患者的身心健康[1, 2]。目前, 单通道经皮肾镜碎石（single-channel percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）是复杂性肾结石的主流治疗方法, 其中气压弹道碎石（pneumatic ballistic gravel, PL）最为常见, 能够改善患者病情。同时也有研究显示经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石（percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope, PNHLL）在治疗复杂性肾结石方面也有一定的效果[3, 4]。但临床有关两种碎石方式的治疗疗效仍具有一定的争议性。对此, 我们通过对复杂性肾结石患者行PNHLL及PL手术, 探讨其可行性并进行预后分析, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①经临床症状、实验室及影像学检查确诊为复杂性肾结石[5], 包括鹿角形或铸型肾结石、多发性肾结石、孤立肾肾结石, 且结石直径大于2.5 cm, ②肾功能良好, 无肾积水, ③无手术禁忌证, ④所有患者及家属签署知情同意书。排除标准：①有免疫、血液、内分泌系统等疾病, ②拒不配合者, ③有心、肝、肾等严重性疾病, ④严重泌尿系统感染及其他泌尿系统疾病。

1.2 一般资料

选取2017年1月– 2018年9月天门市第一人民医院泌尿外科收治的复杂性肾结石患者160例, 将所有患者依据随机数字表法分为PNHLL组和PL组, 每组80例。PL组男42例, 女38例, 年龄22~64岁, 平均（42.25± 4.65）岁; 结石直径28~50 mm, 平均（38.21± 3.98）mm, 病程3~90 d, 平均（42.32± 4.18）d。PNHLL组男41例, 女39例, 年龄22~65岁, 平均（43.18± 4.95）岁; 结石直径28~52 mm, 平均（40.22± 4.12）mm, 病程3~89 d, 平均（45.22± 4.33）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表1。本次研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较
1.3 手术方法

1.3.1 经皮肾通道的建立 对所有患者施行全麻, 常规消毒铺巾并取截石位, 通过膀胱镜经尿道向患侧逆行插入F4~6输尿管导管, 于导管内注入生理盐水, 制造人工肾积水。将患者改为俯卧位, 垫高腰部, 在B超引导以第12肋下或11肋间隙与腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点进行穿刺, 穿刺方向朝向Brodel无血管平面。用18G肾穿刺针经穹隆部穿刺目标肾盏, 直至有尿液从穿刺处流出, 然后置入斑马导丝, 在导丝引导下用筋膜扩张器扩大穿刺通道, PL组扩张至F22, PNHLL组扩张至F18, 完成皮肾通道的建立。

1.3.2 PNHLL组 将F8/9.8输尿管镜经工作通道置入, 应用北京爱科凯能100 W钬激光机, 根据结石的硬度、位置、大小设置钬激光能量（0.5~3.0 J）, 频率（10~20 Hz）, 逐层粉碎结石后, 通过输尿管导管注水冲洗并排出结石, 结石碎片直径大于3 cm则采用取石钳取出。经工作通道置入奥林巴斯P5输尿管软镜[奥林巴斯（深圳）工业有限公司], 分别进入上、下肾盏探查, 了解肾盂肾盏空间结构关系, 并检查是否有结石残留, 若发现残留结石, 则重复碎石操作, 若未发现残留结石, 则退出输尿管软镜, 留置肾造瘘管并缝合固定, 常规夹闭3 h后开放。行常规抗感染、止血处理, 术后行KUB检查。

1.3.3 PL组 通过皮肾通道置入弹道碎石子弹体（JC-ESWL-B-I体外冲击波碎石机, 上海精诚医疗器械有限公司）, 气压设置152~153 kPa, 击碎并取出结石, 检查是否有残留结石, 如有残石则重复碎石操作, 术后操作同PNHLL组。

1.4 观察指标

观察记录所有患者的手术时间、碎石时间、住院时间和术中出血量、并发症发生情况、一次碎石成功率、结石取净率及再次治疗率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理, 计数资料以%表示, 组间比较采用χ 2检验, 计量资料以$\bar{x}± s$表示, 组间比较采用独立样本t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组手术情况比较

PNHLL组和PL组手术时间、碎石时间、住院时间和术中出血量比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组手术情况 $\bar{x}± s$
2.2 两组并发症发生情况

PNHLL组和PL组并发症率比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表3。

表3 两组并发症比较 %(n)
2.3 两组一次碎石成功率、结石取净率及再次治疗率比较

PNHLL组一次碎石成功率、结石取净率明显低于PL组, PNHLL组再次治疗率明显高于PL组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表4。

表4 两组一次碎石成功率、结石取净率及再次治疗率比较 %(n)
3 讨论

复杂性肾结石是临床较为常见的泌尿系统疾病, 通常包括异位肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石、鹿角形/蹄铁肾结石等直径> 2.5 cm的结石。其结构复杂, 碎石难度大, 可导致患者出现腰腹部绞痛、腹胀、血尿等症状, 甚至引发脓血症等严重疾病。因此, 如何有效、干净清除肾结石具有重要的临床意义[6, 7]。

相关研究显示, PCNL具有操作简单、术野清晰等优点, 逐渐成为肾结石首选的治疗方式, 其能够建立清晰的皮肾通道, 方便后续碎石, 但复杂性肾结石多数为结构异常的肾结石（鹿角形肾结石、多发结石、大体积结石）, 取石难度较大, 故PCNL常配合其他碎石方式以达到有效碎石的目的[8]。气压弹道碎石是临床常见的碎石方法, 利用脉冲撞击结石, 经过反复击打, 最终将结石粉碎并排出体外[9]。而有研究显示, PNHLL是在输尿管软镜的辅助下对输尿管扩容, 之后以水作为吸收介质, 通过脉冲式固体激光粉碎结石, 可有效清除残石, 提高手术效果[10, 11]。但有关两种治疗方式对肾结石的碎石效果还需深入研究。

对此, 我们通过输尿管软镜钬激光碎石及气压弹道碎石处理残石, 结果发现PNHLL组和PL组的手术时间、碎石时间、住院时间和术中出血量基本相同, 表明两组方法的手术情况基本相同, 这可能是由于两组患者均采取PCNL建立皮肾单通道, 建立过程一致, 故术中出血量基本相同。虽然气压弹道碎石是利用机械力量撞击结石, PNHLL是利用激光能量碎石, 两者碎石原理不同, 但操作过程并无多大区别, 均通过后台工作站调节脉冲和能量频率进行碎石, 操作简单, 故两组的手术情况基本相同[12, 13]。同时本研究两组并发症发生情况基本相同, 与郑云等[14]的研究结果基本一致, 表明PCNL辅以PL碎石及PNHLL碎石具有良好的安全性。这可能是PL是将压缩气体产生的能量驱动冲击结石, 继而将结石粉碎排出体外, 具有操作简单的特点, 无需对患者进行深入处理, 从而降低对患者的损伤, 而PNHLL的治疗方式中, 钬激光有止血效果, 继而降低术后感染的发生率, 但输尿管软镜的置入有可能对患者造成损伤, 故其并发症的发生略高于PL组[15, 16]。在一次碎石成功率、结石取净率方面, PNHLL组明显低于PL组, 表明在手术情况及并发症相同的情况下, 气压弹道的碎石效果比钬激光碎石较好。这可能是在碎石前给予建立了单通道碎石, 足够的操作空间有利于气压弹道产生的能量驱动碎石, 且易吸引碎石, 避免碎石移位, 从而提高碎石效果。而PNHLL碎石则对激光效率的把控较为严格, 若是激光效率不足则会导致碎石效果较差。此外, 我们研究发现PNHLL组再次治疗率明显高于PL组, 而李大鹏等[17]的研究结果也证实了经皮肾镜气压弹道碎石术的净石效果较好, 进一步提示PL有利于改善患者预后, 该疗法的结石清除效果较佳, 且随着时间的推移, 部分未清除干净的粉碎结石会自行排出。

综上所述, PL和PNHLL均可治疗复杂性肾结石, 但PL的碎石效果更佳, 且安全性好, 且有效提高患者的结石清除效果而有助于改善患者预后, 值得临床推广。

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