引用本文
凌强, 蓝建华, 杨海. 保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效及对患者血清皮质醇、uPA、VEGF和T细胞亚群的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(1): 23-26.
LING Qiang, LAN Jianhua, YANG Hai. Curative effectiveness of nephron sparing surgery for renal tumors and its influence on serum cortisol, uPA, VEGF and T cell subsets. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 23-26.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.01.005
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保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效及对患者血清皮质醇、uPA、VEGF和T细胞亚群的影响
凌强1, 蓝建华1, 杨海1
1四川大学华西广安医院泌尿外科 638000 四川广安
通信作者：凌强,mk1541629paoy@163.com
收稿日期: 2019-06-25
摘要

目的：观察保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效,并分析其对患者血清皮质醇、尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）、血管内皮生长因子（VEGF）和T细胞亚群的影响。方法：选取收治的84例肾肿瘤患者,均行保留肾单位手术。其中行腹腔镜下保留肾单位手术46例（腹腔镜组）,行常规开放手术38例（开放组）,比较两组手术前后血清皮质醇、uPA、VEGF水平及T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的变化及术后恢复情况（术后引流量、胃肠功能恢复时间、住院时间）。结果：两组术后引流量比较差异无统计学意义（ P>0.05）,腹腔镜组胃肠功能恢复时间、住院时间明显短于开放组（ P<0.05）;腹腔镜组术后血清皮质醇、uPA、VEGF水平明显低于开放组（ P<0.05）,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于开放组（ P<0.05）。结论：尽管腹腔镜下保留肾单位手术时间较开放保留肾单位手术时间长,但患者失血量少,有助于改善围术期皮质醇分泌情况,降低uPA、VEGF水平,并且减小手术对患者免疫功能的影响,缩短其康复进程。

关键词: 保留肾单位手术; 腹腔镜; 肾肿瘤; T细胞亚群
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Curative effectiveness of nephron sparing surgery for renal tumors and its influence on serum cortisol, uPA, VEGF and T cell subsets
LING Qiang1, LAN Jianhua1, YANG Hai1
1Department of Urology, West China Guang'an Hospital, Sichuan University, Guangan 638000, China
Corresponding author： LING Qiang, mk1541629paoy@163.com
Abstract

Objective： To observe the curative effectiveness of nephron sparing surgery for renal tumors, and analyze its influence on serum cortisol, urokinase-type plasminogen activator (uPA), vascular endothelial growth factor (VEGF) and T cell subsets.Methods： Eighty-four patients with renal tumor who were admitted to the hospital were selected, and all of them were treated with nephron sparing surgery. They were divided into the laparoscopic group (treated with laparoscopic nephron sparing surgery, n=46) and the open group (treated with conventional open surgery, n=38) according to different surgical procedures. Changes in levels of serum cortisol, uPA, VEGF and T cell subsets (CD3+, CD4+, CD4+/CD8+) before and after surgery, and postoperative recovery (postoperative drainage volume, recovery time of gastrointestinal function, hospital stay) were compared between the two groups.Results： There was no significant difference in postoperative drainage volume between the two groups ( P > 0.05). The recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time in laparoscopic group were significantly shorter than those in open group (P < 0.05). After surgery, levels of serum cortisol, uPA and VEGF were significantly lower ( P < 0.05), while CD3+, CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly higher ( P < 0.05) in laparoscopic group than those in open group.Conclusion： Although operation time of laparoscopic NSS is longer than that of open NSS, blood loss of the former is less, which is conductive to improving cortisol secretion in perioperative period, reducing uPA and VEGF levels, reducing the influence of surgery on patients' immune function, and shortening recovery process.

Keyword: nephron sparing surgery; laparoscope; renal tumor; T cell subset

随着体检普及与各项影像学检查技术的发展, 临床无症状肾肿瘤与< 4 cm局限性小肾癌患者检出率越来越高[1, 2]。当前, 早期肾肿瘤检出率日趋年轻化, 临床医师应该尽量保留患者患侧肾脏功能, 降低手术创伤程度, 延长其术后生存时间。保留肾单位手术要求在尽量完全切除肿瘤组织的条件下保留正常肾组织, 开放性保留肾单位手术的临床疗效已得到证实[3, 4]。随着腹腔镜技术不断发展, 腹腔镜手术具有创伤小、手术视野好及术后恢复快等显著优势, 得到了广泛应用。本文以84例肾肿瘤患者作为研究对象, 探讨保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效, 并分析其对患者血清皮质醇、尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase type plasminogen activator, uPA）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）及T细胞亚群的影响。现汇报如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

选取我院2017年12月– 2019年1月收治的肾肿瘤患者资料进行回顾性分析。纳入标准：①行保留肾单位术, 术前影像学检查及术后病理学证实为单发肾肿瘤, 并且无明显转移; ②临床资料完整; ③具有手术适应证; ④自愿签署研究知情同意书。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍; ②伴随免疫系统疾病、血液系统疾病、急性炎症等; ③合并解剖变异以及畸形; ④合并其他恶性肿瘤, 如尿路上皮癌等; ⑤发生淋巴结转移或者骨转移; ⑥近期接受过糖皮质激素或免疫抑制剂治疗; ⑦合并严重精神疾病。根据上述标准共有84例患者纳入研究, 其中行腹腔镜下保留肾单位手术46例（腹腔镜组）, 常规开放手术38例（开放组）。腹腔镜组男26例, 女20例, 年龄30~68岁, 平均（52.13± 6.17）岁; 肿瘤位于左侧24例, 右侧22例; 肿瘤直径1.3~4.6 cm, 平均（3.34± 0.45）cm。开放组男23例, 女15例, 年龄31~70岁, 平均（52.09± 6.14）岁; 肿瘤位于左侧21例, 右侧17例; 肿瘤直径1.5~4.5 cm, 平均（3.38± 0.46）cm。两组性别、年龄、肿瘤位置及直径等一般资料比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）。研究已报请院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

开放组：患者取健侧卧位, 予以全麻处理, 在第11肋间作手术斜切口, 从皮肤向皮下组织逐层分离至肾周, 游离肾周脂肪, 显露肿瘤部位肾实质, 游离肾动脉后, 使用肾血管钳阻断。距病灶0.5~1.0 cm锐性切开相应肾实质, 确保完整切除肿瘤与周围部分正常肾组织。使用4-0可吸收线有效关闭集合系统, 并用1-0可吸收线进行肾实质的缝合, 放置引流管后关闭切口。

腹腔镜组：对患者均予以全身麻醉处理, 结合肿瘤位置合理选择经腹腔途径或者为腹膜后途径。对于经腹腔途径者, 选择四孔法开展手术[5]。切开侧腹膜后往中线周围推移结肠, 从肾下极沿性腺血管或输尿管向上寻找肾动脉或直接游离肾蒂到达肾门部位寻找肾动脉, 将血管束带绕过肾动脉并经Trocar引出体外, 为后续阻断操作备用。对于经腹膜后途径者, 在腋后线第12肋缘下方位置作2 cm左右皮肤切口, 建立腹膜后间隙。分别在腋前线第12肋缘下以及腋中线髂嵴上1 cm部位穿刺Trocar, 合理放置腹腔镜与相关操作器械, 并将二氧化碳压力控制为1.862 kPa(14 mmHg), 有效清除腹膜后脂肪组织, 沿腰大肌钝性分离至肾门部位, 寻找并且显露肾动脉。结合影像学检查, 在靠近肿瘤部位切开脂肪囊, 充分显露肿瘤边界, 采取bulldog 血管钳阻断患者肾动脉, 同时开始计时, 如果肿瘤有包膜, 则需完整切除带包膜肿瘤或肿瘤边缘大约0.5~1.0 cm完整切除肿瘤及切缘组织。创面充分止血后进行肾脏缝合, 松开bulldog血管夹, 恢复肾脏血供, 确认无渗血后, 放置引流管, 关闭切口。

1.3 观察指标

比较两组术前与术后24 h血清皮质醇、uPA、VEGF水平及T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）变化, 观察两组术后恢复情况（术后引流量、胃肠功能恢复时间、住院时间）。

采集患者清晨空腹静脉血3 mL, 离心处理后分离血清, 以放射免疫法进行血清皮质醇水平检测; 采取流式细胞仪（FACS Calibur美国BD公司）以双夹心酶联免疫吸附法进行血清uPA、VEGF水平检测。

1.4 统计学处理

采取SPSS 19.0软件处理资料数据, 计数资料以率（百分比）表示, 组间比较采用χ 2检验; 计量资料以$\bar{x}± s$表示, 组间比较t检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组术后恢复水平

两组术后引流量比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 腹腔镜组胃肠功能恢复时间、住院时间明显短于开放组（P< 0.05）。详见表1。

表1 两组术后恢复指标比较 $\bar{x}± s$
2.2 两组手术前后血清皮质醇、uPA、VEGF水平

术前, 两组血清皮质醇、uPA、VEGF比较无明显差异（P> 0.05）; 腹腔镜组术后血清皮质醇、uPA、VEGF水平明显低于开放组（P< 0.05）。详见表2。

表2 两组手术前后血清皮质醇、uPA、VEGF水平比较 $\bar{x}± s$
2.3 两组手术前后T细胞亚群比较

术前, 两组T细胞亚群比较差异无统计学意义（P> 0.05）; 腹腔镜组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于开放组（P< 0.05）。详见表3。

表3 两组手术前后T细胞亚群比较 $\bar{x}± s$
3 讨论

临床认为根治性肾切除术是肾肿瘤主要治疗手段, 经过长期随访发现, 患者术后出现慢性肾功能衰竭风险明显增加[6]。由于手术技术的改进, 保留肾单位手术在根除肿瘤同时能有效保留残存肾单位, 可以最大限度保护患者肾功能, 在临床上应用日益广泛。目前认为, 局限性肾肿瘤或者所处位置表浅且具有外向型生长特点的肾脏早期肿瘤（肿瘤病灶直径< 4 cm）较适合采用保留肾单位手术[7]。随着现代腹腔镜技术的不断发展, 手术治疗中缺血时间逐渐减少、术后并发症发生率降低, 对肾功能影响逐渐减小, 当前大部分肾脏小肿瘤（直径< 4 cm）均能够采取腔镜下保留肾单位手术进行治疗。对于保留肾单位手术而言, 开放性以及腹腔镜下术式临床疗效确切, 但在安全性方面, 常因患者个体与操作技术水平差异而所有不同[8]。本研究中, 腹腔镜组胃肠功能恢复时间、住院时间明显短于开放组, 与王成元等[9]研究结论一致。说明相较于开放保留肾单位手术, 腹腔镜下保留肾单位手术患者术后康复更快。

手术创伤能够激活氧化应激反应, 导致大量氧自由基生成, 引起抗氧化物质过度消耗, 最终使以皮质醇为代表的相应肾上腺皮质激素分泌水平升高[10, 11]。本组研究中, 两组术后血清皮质醇均较术前明显升高, 但腹腔镜组皮质醇水平明显低于开放组, 表明腹腔镜手术能够降低患者的氧化应激反应。uPA属于丝氨酸蛋白酶, 亦为常见肿瘤标志物。一般情况下, 肿瘤组织所含活性uPA可能经过转化变成纤溶酶, 从而降解肿瘤组织细胞基底膜以及细胞外基质成分, 其和肿瘤细胞侵袭以及转移密切相关。现阶段, 临床已证实uPA在各种肿瘤（比如胰腺癌与宫颈癌等）组织中均出现过表达现象[12]。而VEGF作为当前已知最强的一种促血管生成因子, 可以刺激血管内皮细胞不断增殖与分裂, 促进新血管生成, 在肿瘤血管的形成中发挥着重要作用。本研究中, 腹腔镜组术后血清uPA与VEGF水平明显低于开放组, 提示腹腔镜下保留肾单位治疗肾肿瘤效果更好。

肿瘤患者因为疾病影响与机体营养不良等, 一般会出现免疫力降低现象[13, 14]。手术治疗作为一种创伤, 也可严重影响患者免疫功能, 通常会产生T细胞数量降低与比例失调等表现。CD3+为人体成熟T淋巴细胞重要代表, 可以较好反映患者细胞免疫功能整体水平; CD4+可以促进B细胞以及T细胞增殖、分化过程; CD4+/CD8+能够直接反映患者免疫调节状态, 正常人体内CD4+/CD8+值一般处于动态平衡, 如果CD4+/CD8+减小, 预示机体免疫功能受到抑制[15, 16]。本研究结果显示, 两组术后24 h的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前降低, 但腹腔镜组显著高于开放组, 提示两种术式均可对患者的免疫功能产生抑制作用, 但腹腔镜组显著高于开放组, 提示两种术式均可对患者的免疫功能产生抑制作用, 但腹腔镜下保留肾单位手术患者产生的免疫抑制程度更小, 可能更利于患者术后康复。

综上, 相较于开放术式, 腹腔镜下保留肾单位手术患者术后皮质醇、uPA、VEGF分泌改善情况更好, 对机体免疫抑制程度更小, 有助于患者术后康复。

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