6例肾癌伴Ⅳ级瘤栓患者围手术期的护理
[王雪1 , 李琼琼2 , 唐晟1 
, 罗沙1 ]
, 罗沙引用本文
王雪, 李琼琼, 唐晟, 罗沙. 6例肾癌伴Ⅳ级瘤栓患者围手术期的护理[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020,9(1): 19-22.
WANG Xue, LI Qiongqiong, TANG Sheng, LUO Sha. Perioperative experience of nursing 6 patients with renal cell carcinoma and grade Ⅳ tumor thrombosis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 19-22.
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2020.01.004WANG Xue, LI Qiongqiong, TANG Sheng, LUO Sha. Perioperative experience of nursing 6 patients with renal cell carcinoma and grade Ⅳ tumor thrombosis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2020,9(1): 19-22.
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6例肾癌伴Ⅳ级瘤栓患者围手术期的护理
摘要
目的：探究肾癌伴Ⅳ级癌栓患者围手术期的护理措施,总结护理经验。方法：通过总结6例肾癌伴Ⅳ级癌栓患者的护理要点,包括术前全面评估,保证患者安全,配合完善各种特殊检查和准备;术中熟练完成多学科合作的配合;术后按照患者恢复阶段依次做好危重症护理、各专科术后护理及康复护理指导等,制定出个体化护理方案。结果：6例患者得到个体化护理后均顺利完成手术,恢复良好。结论：围手术期的护理经验对于肾癌伴Ⅳ级癌栓患者十分有效,且适合临床推广,使患者病情更好地恢复,缩短住院时间。
关键词:
肾肿瘤; 瘤栓; 体外循环; 护理
中图分类号:R284.2
文献标志码:A
Perioperative experience of nursing 6 patients with renal cell carcinoma and grade Ⅳ tumor thrombosis
Abstract
Objective: To explore the nursing measures of perioperative patients with renal cancer with grade Ⅳ tumor thrombus and summarize the nursing experience.Methods: By summarizing the key points of care of 6 patients with renal cancer with grade Ⅳ tumor thrombus, including comprehensive preoperative evaluation, ensuring patient safety, and perfecting various special examinations and preparations; proficiency in multidisciplinary cooperation during operation; In the recovery stage of patients, they should do critical care, post-operative nursing and rehabilitation nursing guidance for each specialty, and develop individualized nursing plans.Results: Six patients completed the operation by the way after receiving individualized care and recovered well.Conclusion: The perioperative nursing experience is very effective for patients with renal cancer with grade Ⅳ tumor thrombus, and it is suitable for clinical promotion, so that the patient can recover better and shorten the length of hospitalization.
Keyword:
kidney neoplasm; cancer embolus; extracorporeal circulation; nursing
肾细胞癌是泌尿系统常见的疾病[1, 2], 容易侵袭肾静脉形成瘤栓。1970年Marshall等[3]报道了第1例肾癌根治伴腔静脉瘤栓切除术, 从此, 手术成为治疗肾癌伴静脉瘤栓患者的标准方式。但是, 肾癌根治伴瘤栓取出术是泌尿外科手术中最具有挑战性也最危险的手术, 国外有学者连续十五年的临床研究表明[4], 瘤栓级别虽然不是影响患者生存期的独立危险因素, 但是增加了手术时间、出血量及平均住院时间。根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的分级方法[5], Ⅳ 级瘤栓为最高级别, 其手术难度和围手术期的护理也最复杂。我院泌尿外科从2018年8月– 2019年3月收治6例肾癌伴下腔静脉Ⅳ 级瘤栓患者, 在多学科协作下行体外循环下小切口胸腔镜右心房瘤栓取出+机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓取出术+右（左）肾根治性切除术, 术后经过重症监护以及泌尿外科护理团队的精心护理以后康复出院, 疗效满意。现将围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
入组患者共6例, 其中男5例, 女1例, 年龄36~70岁, 平均57岁; 临床表现主要为腰痛和（或）间断性血尿, 病程平均为22 d。所有患者均伴有双下肢肿胀及憋喘, 有1例伴有高热, 最高体温39.0℃。5例为右侧肾癌, 1例为左侧肾癌。入院诊断均为：肾肿瘤伴Ⅳ 级下腔静脉瘤栓。所有患者均接受体外循环下小切口胸腔镜右心房瘤栓取出+机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓取出术+肾根治性切除术。术中出血量平均为1 500 mL, 平均手术时间8.3 h, 术后均带有人工气道, 有1例患者术后伴有意识障碍, 1例患者出现感染性休克（术前高热患者）, 术后均给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液镇静治疗, 以0.3~4.0 mg· kg-1· h-1持续静脉泵入; 使用酒石酸布托啡诺注射液镇静镇痛治疗, 将4 mg酒石酸布托啡诺稀释到50 mL盐水中, 以5 mL/h持续静脉泵入（严密观察镇静镇痛效果）; 使用注射用比阿培南抗炎治疗, Bid, 0.3 g/次静脉注射; 使用多烯磷脂酰胆碱注射液保肝治疗, Bid, 465 mg/次静脉注射; 注射用兰索拉唑注射液保胃治疗, Bid, 30 mg/次静脉注射; PN营养支持治疗; 注射用胸腺五肽增强免疫力, Bid, 1 mg/次肌肉注射; 盐酸氨溴索止咳化痰, Qid, 30 mg/次入壶静滴; 必要时给予注射用托拉塞米注射液利尿治疗; 于术后2~5 d拔除气管插管, 术后3~6 d恢复正常饮食, 术后7 d之内均转回泌尿外科普通病房。
2 围手术期管理方案
2.1 术前管理
肾癌合并下腔静脉瘤栓的患者的手术需要多科协作完成, 术前检查和会诊项目较多, 术前护理的重点为保证患者安全、缓解患者的不舒适症状和完善术前各项准备。术前向患者讲解已获成功的病例, 配合音乐、图书等多种方式转移患者的注意力。另一方面要向患者说明手术的难度, 使患者及家属积极配合, 同时说明术后置入管路的作用。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食, 在增强营养的同时, 每天3次监测饭前血糖的变化。给予患者术前12 h禁食, 6 h禁水, 手术前1 d晚上清洁灌肠, 术前常规清洁皮肤及皮肤准备。
2.2 术中管理
手术当日, 器械护士按照预计的手术步骤准备各种器械、敷料、一次性耗材, 包括Da Vinci机器人相关器械、人工心肺机、呼吸机以及配套管路, 腹腔镜设备、B超, 输液泵、引流管及各种药物。患者入室后巡回护士协助麻醉医生建立外周静脉通道、动脉通道及中心静脉, 并保证所有输液通路在手术过程中保持通畅; 麻醉成功后患者取侧卧位, 抬高腰部, 受压部位使用体位垫及皮肤保护贴, 头部给予水枕或橡胶圈, 耳廓置空, 下肢摆放要求：髋关节弯曲≤ 90° , 膝关节弯曲≥ 90° , 脚外踝处垫薄软垫。在不影响手术视野及手术操作的情况下, 保持患者肢体的功能位。充分暴露肾部及股动静脉及颈内静脉, 为建立体外循环做准备。取胸壁切口, 在体外循环下, 经胸腔镜切开心包, 将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织, 切开右心房, 完整切除瘤栓组织, 并于下腔静脉近心端瘤栓顶部上方套扎阻断。再次连接机器人腹腔镜设备, 依次阻断下腔静脉远心端、左肾静脉、肝门静脉后取出瘤栓, 将瘤栓置入取物袋。缝合右心房, 解除腔静脉阻断, 停止体外循环, 缝合胸壁切口并留置胸腔闭式引流。继续沿肾周脂肪囊完整游离右肾及肿瘤, 于肾门处找出并游离右肾动脉应用hem-o-lock夹夹闭并切断右肾动脉, 将切下的右肾、右肾肿瘤、右肾静脉及断下的腔静脉完整取出。由于手术复杂手术时间长, 加之体外循环等治疗, 所以术中要密切观察患者体温的变化, 注意保暖, 调节手术室温度保持在24~26℃, 手术开始时, 调节室温为20~22℃, 术中应注意患者体温, 避免不必要的暴露。输血前应保证库存血在室温下放置30 min后再输入。对于严重低体温患者, 可以给予温毯机复温。密切观察手术过程中患者的失血量、尿量、引流量及颜色, 遵医嘱调节输液速度及加入相应药物。
2.3 术后管理
本组患者均带气管插管入重症医学科, 置管期间给予患者制定脱机计划表, 从30 min/次开始, 循环渐进, 到患者脱机达到2 h/次的时候, 检查患者血气指标, 并观察患者意识及精神状态。6例患者均经过2~5 d的间断脱机训练, 成功拔除气管插管。患者术中留置胸腔闭式引流管及术区引流管各一根, 妥善固定, 防止受压、脱落, 并保持通畅。经常挤压引流管, 防止血液凝固导致不畅; 翻身时避免牵拉, 防止引流管脱出; 严密观察引流液颜色性质及量的变化。本组术中最大出血量为3 500 mL, 遵医嘱对患者补充红细胞并使用止血药物, 维生素K1 10 mg/次肌肉注射及尖吻蝮蛇血凝酶2 u入壶静滴。感染与患者的自身因素和手术因素有关[6], 本组1例患者术后出现感染性休克, 使用比阿培南抗感染治疗, Bid, 0.3 g/次持续静滴, 观察体温及白细胞的变化。1例患者出现肾功能损伤, 及时给予扩容, 利尿处理, 术后6 d内肾功能恢复。入组患者中最严重的电解质紊乱是高钾血症, 术后每日两次监测患者电解质的变化, 其中1例患者血钾监测结果最高为5.5 mmol/L, 及时给予呋塞米10 mg静脉推注, 脱水过程中严密观察电解质的变化。
3 讨论
肾癌根治术伴Ⅳ 级瘤栓取出术是泌尿外科领域最为复杂和难度最高的手术, 与传统的开放式取栓术相比, 本手术具有创伤小, 定位精准等优点。但由于涉及肾脏, 肝脏, 心脏等重要器官, 且需要建立体外循环后切开心房取出瘤栓, 因此术中对于血流动力学监测和循环的稳定十分重要。护理过程中要密切监测生命体征变化, 根据有创血压、CVP、尿量的监测, 严格掌控液体的输注, 维持电解质稳定。同时, 术中体外循环以及体温的管理, 术后维持血流动力学稳定, 定期检测电解质变化, 以及特殊管路的护理, VAP的预防等, 均是护理工作的重点和难点。
在本次研究中, 患者入院时均存在双下肢水肿及明显的喘憋症状, 为预防瘤栓脱落导致肺栓塞, 要求患者绝对卧床, 管床护士需严密观察患者病情, 保持病房干净整洁安静。此时需向患者解释术前绝对卧床的重要性, 帮助患者适应床上活动及大小便, 选择舒适的卧位, 及时更换床单; 备齐抢救设备, 使其处于待用状态, 合理安排各项术前检查及会诊, 尽量减少患者外出检查次数, 提高效率; 术前讨论后应及时向患者介绍手术过程及需要患者配合的注意事项, 对术后转入ICU进行监护的情况进行预先告知和解释, 使患者达到术前最佳的心理状态。
手术前器械护士提前20 min刷手, 手术开始后配合手术进度, 安全、准确地传递需要的手术器械, 并保持器械台清洁整齐, 严格无菌操作并妥善保护精密器械; 在关闭胸部及腹部切口时应妥善固定专科引流管, 配合收集手术标本, 及时送病理检查, 准确清点术中用物。术中严密观察患者的生命体征, 保持各种管道通畅, 发现异常情况应及时通知手术和麻醉医生; 检查和注意保护患者皮肤, 尽量避免长时间保持同一体位导致的压迫伤; 做好体温管理, 避免出现低体温现象。在搬运患者及更换体位的过程中动作需轻柔, 保护好各种引流管和静脉通道, 防止导管脱落或者移位。
术后患者转入重症医学科, 管理过程中需严密监护患者生命体征、血流动力学及意识变化。术中体外循环转流可使心肌发生缺血缺氧性损害, 导致低心排综合征[7], 术后要严格记录出入量, 每小时监测尿量, 定时监测CVP的变化。既要防止补液不足引起的低血容量性休克, 又要防止补液太快或过多造成心力衰竭、肺水肿。带有人工气道的患者需选择合适的呼吸机模式, 妥善固定管道[8], 按时测量气囊压力及听诊双肺呼吸音, 每日4~6次口腔护理, 保持患者床头抬高30~45° [9], 定时给予患者翻身叩背以及祛痰清肺仪治疗, 行低负压持续声门下无菌吸痰, 鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸。保持患者胸腔闭式引流管及术区引流管的通畅：观察胸腔闭式引流水柱波动及引流情况; 水封瓶要低于胸腔留置管出口平面[10]; 观察引流液颜色, 性状及量的变化并准确记录; 保证管路的密闭、无菌和通畅。注意观察伤口出血情况, 患者术后易出现出血, 感染及肾功能衰竭等并发症。严密观察患者伤口敷料渗出及引流液量及性状的变化, 如短时间内大量流出鲜红色血, 要及时报告医生。遵医嘱给予患者镇静镇痛治疗, 每日唤醒评估意识。患者清醒后, 向患者耐心介绍ICU的环境及治疗特点, 回答各种疑问, 给予安慰和鼓励; 帮助患者维持清醒-睡眠周期的正常化[11], 合理应用止痛药物, 预防出现 ICU综合征。术后康复锻炼也极其重要。术后第一天起, 由护士帮助患者定时翻身, 使用气压式血液循环驱动器预防患者下肢静脉血栓, 术后根据肌力情况给予患者床上被动-主动-坐起-站立- 下床等活动。
综上所述, 对于肾癌合并瘤栓的患者, 相比目前主流的开放手术而言, 机器人腹腔镜技术的应用为肾癌伴腔静脉瘤栓的患者赢取了更多机会[12], 但围手术期的风险仍然较大, 围手术期的护理涉及心胸外科、肝胆外科、泌尿外科及重症监护等多个专科, 需要护士掌握更加全面的护理知识, 保障患者围手术期的护理安全。
参考文献
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