T_2a期局限性肾癌作为相对体积较大的肾脏恶性肿瘤, 其病理分期、肿瘤细胞分化程度和病理分型是评价疾病进展的最重要因素, 决定转归和手术方式的选择^[14]。我们观察到T_2a期肾癌患者肾透明细胞癌占87.4%, 是最主要病理亚型; 同时核分级高分化（G₁）占76.9%, 分化较差的G₂和G₃仅占23.1%, 即对于T_2a期肾癌患者, 肿瘤体积的增加并没有明显改变病理分型和肿瘤细胞核分级, 多数肿瘤仍表现为相对良好的病理特征。这与Rothman等^[15]、Harrell等^[16]的研究相似。Rothman等^[15]分析了SEER数据中19 932例局限性肾癌的肿瘤直径与病理分型和肿瘤核分级的相关性发现：肿瘤直径在12 cm以内, 透明细胞癌的比例从85%到93%, 呈递增的趋势, 没有出现肿瘤体积增大后病理分型出现变化的趋势, 且70%的> 7 cm的肿瘤细胞表现为高分化, 证明许多局限性肾癌并没有随着肿瘤体积的增大而获得更多的转移潜力。Harrell等^[16]研究提示, > 7 cm局限性肾癌的患者5年生存率仅30%表现为低分化、侵袭性肾癌的生存特征。但是还有不同的观点, 一些队列研究显示仅33%~48%的> 7 cm局限性肾癌患者肿瘤细胞仍表现为高分化^{[12, 17, 18, 19, 20]}。Zhang等^[12]报道肿瘤的直径与肿瘤的分型和肿瘤细胞分化程度密切相关, 肿瘤直径越大, 肿瘤分期和细胞的分化程度越差; 统计152例T₂期肾癌仅15例（6.3%）肿瘤细胞为高分化, 127例（52.9%）和98例（40.8%）肿瘤细胞分别为中分化和低分化。本研究应用logistics回归分析方法筛查肿瘤转移的影响因素, 结果显示肿瘤直径与肿瘤转移呈显著相关（OR=1.921, 95%CI=1.152~3.204, P=0.012）, 即肿瘤直径增加还是会增加肿瘤转移的概率。从而证明, 虽然T_2a局限性肾癌作为大体积的肾癌, 多数病理学特征表现相对良好, 但肿瘤直径仍是肿瘤转移的危险因素。

本研究中208例透明细胞癌, 12.0%发生转移; 30例非透明细胞癌, 仅3.3%发生转移, 病理分型与肿瘤的转移具有相关性（OR=0.007, 95%CI=0.000~0.942, P=0.047）, 即在T_2a期相对比较大的肾癌患者中透明细胞癌发生转移的机率高于非透明细胞癌的患者。与已有的一些研究结果不太一致。Lee等^[21]研究了韩国1999– 2011年局限性肾癌（T_xN₀M₀）患者, 其中, 肾透明细胞癌2 488例和肾乳头状肾细胞癌192例, 2种肾脏肿瘤5年无复发生存率分别为84.9%和86.7%（P=0.167）, 肿瘤特异性存活率分别为92.0%和93.1%（P=0.931）, 证实病理分型不是肾癌独立的预后因素。Patard等^[22]研究了4 063例来自8个国际数据中心的局限性肾癌病理分型与预后相关性分析, 结果显示透明细胞癌3 564例(87.7%)、乳头状肾细胞癌396例(9.7%)和嫌色细胞癌103例(2.5%), 三种病理类型不是肿瘤预后的主要预测因素（log-rank P=0.000 7）。

近10年不同病理分期的肾癌PN比例都在逐年升高^{[5, 6, 7, 8, 9, 10]}。Fero等^[23]利用美国癌症协会和美国外科医师学会基于医院的癌症登记数据库纳入48 098例RN患者及43 749例PN患者, 统计分析发现2004– 2013年期间, T_1a、T_1b、T_2a期PN手术率逐年增加趋势, 分别为从46.4%上升为76.8%, 从13.7%上升为37.1%, 从3.2%上升至11.0%; 三组间PN术后切缘阳性率分别为6.9%, 6.5%, 6.2%, 并没有统计学差异, 大体积肾癌PN和小体积肾癌的切缘阳性率即肿瘤控制学效果相似。Margulis等^[24]报道了601例T₂和T₃期肾癌RN和PN的肿瘤学比较, 其中567例（94%）行RN, 34例（6%）行PN, 5年无复发生存率（recurrence-free survival, RFS）PN高于RN, 比例为82%∶ 62%（P< 0.012）, 但二者之间肿瘤特异性生存率差异无统计学意义, 说明其肿瘤学控制效果相似。类似研究有Kopp等^[25]分析北美大体积肾癌行PN和RN的队列研究, 其中RN术122例, PN术80例。PN和RN的5年RFS、肿瘤特异性生存率（cancer-specific survival, CSS）、总体生存率（overall survival, OS）分别为：69.8%（RN）∶ 79.9%（PN）（P=0.115）; 82.5%（RN）∶ 86.7%(PN)(P=0.407); 80%（RN）∶ 83.3%(PN)(P=0.291)。另一方面, R.E.N.A.L评分< 10分的患者5年生存率明显优于> 10分患者（P< 0.001）, 疾病的进展与评分> 10分密切相关（HR=5.31, P=0.006）; 研究显示肾癌肿瘤学控制效果与手术方式无关, 而与肿瘤的复杂性密切相关。本研究显示238例T_2a期肾癌中, PN组18例（7.6%）, RN组220例(32.4%), PN组的切缘阳性率为0, 随访25（3~54）个月未观察到肿瘤的复发、转移, 无死亡病例; RN组随访26.4（7~61）个月, 肿瘤转移27例（10.5%）, 死亡7例（2.7%）。PN组肿瘤学控制效果优于RN组, 考虑原因为PN组选择更为慎重, PN组肿瘤直径（8.1± 0.6）cm, 小于RN组（8.3± 0.8）cm, 且PN组高分化占88.9%, 而RN组高分化占76.9%, 通过logistics回归分析显示T_2a期局限性肾癌肿瘤转移与手术方式即PN或RN, 经腹腔入路或经后腹腔入路, 腹腔镜或机器人辅助或开放手术等没有相关性。

机器人辅助腹腔镜技术与腹腔镜比较, 具有更多的操作优势, 已在泌尿外科中得到广泛地应用^{[26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]}。机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RLPN）在保护肾功能、缩短热缺血时间、缩短住院时间、更改手术比例等方面均优于LPN^{[27, 28, 29, 30, 31, 32]}。Volpe等^[33]研究了接受RLPN治疗的44例PADUA评分≥ 10的复杂性肾肿瘤的临床有效性, 结果显示WIT平均为16 min, 术后长期随访肾功能保持良好。Autorino等^[34]比较了118例LPN和129例RLPN的临床疗效, 发现RLPN组WIT明显缩短（19.7 vs. 28.4 min）, 术中出血量明显下降（155 vs. 196 mL）, 住院时长明显减短（2.4 vs. 2.7 d）。本研究与上述研究结果相似, RPN组WIT明显缩短, 差异有统计学意义, 提示RPN对T_2a期巨大肾癌行NSS具有明显的保护肾功能的作用。RPN组术中出血量、手术时间及术后肌酐的变化均优于LPN组, 但由于样本量少, 并没有观察到统计学差异。

综上, 对于本研究所涉及的肾细胞癌, 病理类型仍以透明细胞癌为主, 且肿瘤分化程度多为高分化状态, 在合理的选择患者及手术技术容许的前提下, 建议选择选择PN。同时, RPN与LPN比较具有操作精细、可缩短WIT, 减少手术相关不良事件发生率和缩短住院时间的优势。但本研究观察时间尚短, 且肾功能的随访时间过长, 数据不完整, 不能很好地评估RN后肾动能不全的发生率及导致的相应致死率的变化。