引用本文
李刚, 蒲永昌, 刘林海. 腹腔镜前列腺癌根治术后尿控影响因素分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(6): 385-389。
LI Gang, PU Yongchang, LIU Linhai. Analysis of influencing factors of urinary control after laparoscopic radical prostatectomy in patients with single operator[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY, 2019, 8(6): 385-389.  
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腹腔镜前列腺癌根治术后尿控影响因素分析
李刚1, 蒲永昌1, 刘林海1
1内江市第二人民医院泌尿外科 641000 四川内江
通信作者：蒲永昌,344357076@qq.com
收稿日期:2019-06-11 网络出版日期:2019-12-05
摘要

目的：探讨前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治（LRP）术后控尿状况并分析其影响因素。方法：回顾性分析126例行LRP术治疗的前列腺癌患者临床资料,观察其术后控尿恢复情况,探讨影响患者术后控尿状况的相关因素。结果：126例前列腺癌患者移除尿管后恢复控尿者11例（8.73%）,术后3个月恢复控尿者68例（53.97%）,6个月恢复控尿者104例（82.54%）,1年后恢复控尿者121例（96.03%）。在移除尿管后和术后3、6个月时,不同控尿状况的患者在年龄、前列腺体积、术前IPSS评分以及保留前列腺部尿道、保留膀胱颈和保留血管神经束方面,差异有统计学意义（ P<0.05）。年龄、术前IPSS评分、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经束是影响前列腺癌患者术后早中期控尿恢复状况的重要因素（ P<0.05）;前列腺体积则是影响移除尿管后控尿状况的关键因素（ P<0.05）。结论：前列腺癌患者的年龄、术前IPSS评分、前列腺体积以及术中前列腺部尿道、膀胱颈、是否保留血管神经束均会影响患者术后控尿状况的恢复。

关键词: 腹腔镜前列腺癌根治术; 前列腺癌; 控尿; 影响因素
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
Analysis of influencing factors of urinary control after laparoscopic radical prostatectomy in patients with single operator
LI Gang1, PU Yongchang1,*, LIU Linhai1
1Department of Urology, Neijiang Second People'S Hospital, Neijiang 641000, China
Corresponding author： PU Yongchang, 344357076@qq.com
Abstract

Objective： To explore the urinary continence following laparoscopic radical resection of prostate cancer and its influencing factors.Methods： The clinical data of 126 patients with prostate cancer treated with laparoscopic radical resection were retrospectively analyzed. The recovery of urinary continence was observed. The related factors affecting the recovery of postoperative urinary continence were explored.Results： Among the 126 patients with prostate cancer, urine continence of 11 cases (8.73%) recovered after removal of urinary tube, 68 (53.97%) at 3rd month, 104 (82.54%) at 6th month and 121 (96.03%) at 1st year. Age, prostate volume, preoperative IPSS score, retention of the prostate urethra, retention of the bladder neck, retention of the vascular and nerve bundles showed statistically significant differences in patients with different urinary control conditions after removal of the urinary tube and at 3rd and 6th months after surgery ( P< 0.05). Age, preoperative IPSS score, retention of the prostate urethra, retention of bladder neck, and retention of vascular and nerve tract were important factors affecting the recovery of urinary continence in patients with prostate cancer after operation ( P< 0.05). Prostate volume was also a key factor affecting urinary control after removal ( P< 0.05).Conclusions： Age, preoperative IPSS score, prostate volume and retention of the prostate urethra, bladder neck, and vascular and nerve bundle during operation all influence the postoperative urinary control in patients with prostate cancer.

Keyword: laparoscopic radical prostatectomy; prostate cancer; urinary continence; influencing factors

前列腺癌是中老年男性常见泌尿系统恶性肿瘤, 发病率位居男性恶性肿瘤第6位, 且呈明显上升趋势[1, 2]。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）是目前临床上局限性前列腺癌的标准治疗术式, 但由于盆腔结构复杂, RP术后可能出现尿失禁、尿道狭窄、勃起障碍等多种并发症, 其中术后控尿功能的恢复情况是评价手术效果的重要方面[3]。据文献报道, RP术后尿失禁发生率为6.0%~20.0%, 给患者日常生活带来极大不良影响[4]。造成RP术后尿失禁的原因较多, 可能与尿道括约肌损伤、神经支配异常和膀胱功能失调等有关[5]。如何改良手术方案, 加速控尿情况的恢复, 降低尿失禁的发生, 已成为泌尿外科医师关注的热点课题[6]。随着腔镜技术的发展, 腹腔镜前列腺癌根治术（Laparoscopic radical prostatectomy, LRP）以创伤小、术野清晰、并发症少等优势, 深受广大医师和患者的青睐[7]。本研究回顾性分析126例行LRP术治疗的前列腺癌患者临床资料, 旨在分析影响术后控尿情况的客观临床因素和手术操作技术。现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾分析2016年1月— 2018年1月于本院确诊并接受腹腔镜根治性切除术的前列腺癌患者临床资料。纳入标准：①经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者[8]; ②经CT、骨扫描等检查未发现转移; ③前列腺体积≤ 70 mL, Gleason评分5~7分; ④临床病理资料完整。排除标准：①原发性心肝肾等脏器功能异常患者; ②合并其他泌尿系统疾病者; ③存在其他恶性肿瘤或转移瘤者; ④病理资料不全及中途退出者; ⑤存在手术禁忌证者; ⑥术中转开放手术者。最终纳入126例前列腺癌患者为研究对象, 年龄43~80岁, 平均（65.87± 7.72）岁。BMI为19~27 kg/m2, 平均（23.70± 2.71）kg/m2; 前列腺体积31~65 mL, 平均（48.10± 10.05）mL; 肿瘤分期：Ⅰ ~Ⅱ 期82例, Ⅲ ~Ⅳ 期44例; 分化程度：低分化22例, 中分化42例, 高分化62例。本研究均报请院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有手术由同一泌尿外科医师完成, 由腹膜外途径进行手术切除。患者于全麻下取头低脚高仰卧位, 脐下做约2 cm纵向切口, 从切口向内分离皮下组织达腹膜外, 建立腹膜外间隙, 置入腹腔镜（WA50042A, 奥林巴斯, 日本）; 从脐下两侧腹直肌外切口置入Trocar（12 mm, 奥林巴斯, 日本）, 两侧髂前上棘切口置入Trocar（5 mm, 奥林巴斯, 日本）。分离膀胱前间隙至盆底, 切开盆内筋膜, 游离前列腺尖部, “ 8” 字缝扎阴茎背静脉复合体。轻柔分离膀胱颈与前列腺之间精囊腺和输精管, 离断双侧输精管, 注意保护血管及神经束; 将膀胱颈切开, 牵拉前列腺基底, 暴露Denonvillier筋膜, 锐性切开至前列腺尖, 注意保护直肠; 剪开前列腺尖部, 离断两侧残留组织, 尽量游离覆盖部位尿道, 保留最长尿道, 完整切除前列腺。以2-0单荞线吻合膀胱颈与尿道, 重建尿道周围组织, 将膀胱颈口悬于耻骨联合后骨膜上。吻合完毕后留置双腔导尿管（F16, 巴德, 美国）, 检查确认无漏尿后完成手术, 尿管留置时间为1~2周。移除导管后指导患者进行常规提肛训练, 嘱患者同时收缩会阴、肛门、腹部并维持10 s左右, 每次30下, 每日不少于10次。

1.3 观察指标

收集患者年龄、BMI、IPSS评分、前列腺体积、肿瘤分期及分化程度等临床资料, 记录患者术中前列腺部尿道、膀胱颈以及神经血管束等是否保留。

1.4 随访方式

患者术后每3个月门诊随访1次, 根据以下标准[9]评价患者控尿恢复情况。控尿恢复：每天尿垫使用量为0~1片; 轻度尿失禁：腹压增高时漏尿, 每天尿垫使用量为2~3片; 重度尿失禁：正常活动时有尿液流出, 每天尿垫使用量大于3片。轻度尿失禁和重度尿失禁表明患者未恢复控尿。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析, 计量资料以$\bar{x}±s$表示, 服从正态分布数据采用独立样本t检验, 非正态分布数据采用秩和检验; 计数资料以率（%）表示, 用χ 2分析; 采用Kaplan-Meier绘制患者术后控尿功能恢复曲线, 组间差异显著者采用Logistic回归分析; P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 126例前列腺癌患者手术资料

126例前列腺癌患者手术后保留前列腺部尿道35例（27.78%）, 保留膀胱颈42例（33.33%）, 保留神经血管束32例（25.40%）, 三项均不保留17例（13.49%）。

2.2 前列腺癌患者术后控尿情况

126例前列腺癌患者移除尿管后恢复控尿11例（8.73%）, 术后3个月恢复控尿68例（53.97%）, 术后6个月恢复控尿104例（82.54%）, 术后1年恢复控尿121例（96.03%）, 详见图1。

图1 前列腺癌患者术后控尿恢复曲线

2.3 不同控尿情况患者临床特征比较

在移除尿管后和术后3、6个月时, 不同控尿状况患者在年龄、前列腺体积、术前IPSS评分以及保留前列腺部尿道、保留膀胱颈和保留血管神经束方面, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 而在BMI、肿瘤分期以及分化程度方面差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1, 表2, 表3。

表1 移除尿管后不同控尿状况患者临床特征比较
表2 术后3个月不同控尿状况患者临床特征比较
表3 术后6个月不同控尿状况患者临床特征比较
2.4 Logistic多因素分析

多因素分析显示, 年龄、术前IPSS评分、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经是影响前列腺癌患者术后各阶段控尿状况的重要因素（P< 0.05）; 前列腺体积与移除尿管后患者控尿状况有关（P< 0.05）; 与术后3个月和6个月时患者控尿状况无显著相关（P> 0.05）, 详见表4。

表4 影响患者术后各阶段控尿情况的Logistic回归分析
3 讨论

目前, 前列腺癌手术逐渐由传统开放性手术转变为微创腹腔镜手术, 极大降低了手术创伤性, 提高手术效果, 但术后尿失禁的发生率仍较高[10, 11]。虽然大多数前列腺癌患者在行LRP术后1年内控尿功能会逐渐恢复, 但术后中早期尿失禁依然会给患者生活质量带来严重不良影响[12]。造成LRP术后患者尿失禁的因素较多, 包括客观临床特征、手术技巧以及术后康复锻炼等[13, 14, 15]。本研究统计移除尿管后和术后3个月、6个月时患者临床资料发现, 患者年龄、术前IPSS评分是影响术后早中期控尿情况的重要危险因素, 而前列腺体积与移除尿管后患者控尿状况有关。分析其原因在于以下几个方面：首先, 不同年龄患者体质存在明显差异, 极大影响了患者术后康复的快慢程度, 而不同年龄患者组织弹性也存在差异, 使得老年人LRP术后控尿较差; 其次, 术前IPSS评分较高者病情较重, 可能并存前列腺周围组织炎症或粘连, 导致LRP术后不能快速恢复; 另外, 在前列腺大小方面, 前列腺体积巨大会增加LRP手术难度, 导致前列腺及尿管不能精细分离, 且容易造成血管神经束损伤, 从而影响术后控尿功能恢复。

手术技巧对患者控尿功能的影响主要取决于是否保留患者膜部尿道、尿道括约肌、相关神经等解剖结构的完整性, 另外术中一些重建措施也有助于提高控尿功能[16, 17, 18]。本研究统计LRP术患者手术操作技巧发现, 术中前列腺部尿道、膀胱颈以及血管神经束的保留与否是影响LRP术患者早中期控尿功能的独立因素。因此, 在LRP手术过程中应提高对以下操作的重视, ①前列腺部尿道的保留：LRP术中保留前列腺部尿道能降低尿道吻合难度, 减轻膀胱颈重建损伤, 从而在术后控尿功能恢复中起到重要作用; 另外, 前列腺部尿道为后尿道的重要组成部分, 保留该段尿道有助于增加尿道张力, 是控尿的关键因素, 因此LRP术中在保持前列腺尖完整性前提下, 充分分离前列腺尖后纤维组织, 最大限度保留前列腺部尿道。②膀胱颈的保留：LRP术后早期控尿主要依赖于膀胱颈出口压力, 随着恢复期尿道括约肌收缩力增强, 膀胱颈后外层纵向肌与深面三角肌作用下辅助膀胱颈的关闭, 从而在控尿过程中发挥作用, 故膀胱颈的保留对术后控尿功能恢复具有重要意义。③血管神经束的保留：控尿神经包括阴茎背神经盆内支及血管神经束, 主要支配尿道横纹肌、平滑肌和尿道黏膜, 从而起到控尿作用; LRP术中需要保留的神经血管主要位于前列腺后部, 可在前列腺包膜与筋膜间进行切除操作, 从而充分保留前列腺筋膜组织, 并减少对筋膜部位血管神经的损伤。

综上所述, 年龄、前列腺体积以及术前IPSS评分是影响前列腺癌患者术后早中期控尿状况的客观临床因素, 而前列腺部尿道、膀胱颈以及血管神经束的保留是LRP术后控尿功能的重要手术操作步骤, 临床上应密切注意。本研究为回顾性研究且病例数较少, 可能导致数据存在偏差; 另外研究中手术操作由同一术者完成, 研究结果可能受手术操作技巧方面影响, 需要后续多中心大样本量研究, 以获取更为准确的研究结果, 指导前列腺癌的临床治疗。

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