引用本文
于小平, 阮东丽, 杨艳, 赵雪利. 腹腔镜与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除的回顾分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(6): 380-384。
YU Xiaoping, RUAN Dongli, YANG Yan, ZHAO Xueli. Retrospective analysis of robot-assisted LRP and traditional LRP[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY, 2019, 8(6): 380-384.  
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腹腔镜与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除的回顾分析
于小平1, 阮东丽1, 杨艳1, 赵雪利1
1空军军医大学第一附属医院西京医院泌尿外科 710032 西安
通信作者：阮东丽,745501416@qq.com
收稿日期:2019-08-08 网络出版日期:2019-12-05
摘要

目的：通过对比分析机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺癌切除术（RLRP）与传统腹腔镜下根治性前列腺癌切除术（LRP）的术中优劣和术后近远期疗效之间的差异,评价RLRP术的可行性。方法：回顾性分析2017年1月–2018年7月西京医院泌尿外科收治的826例前列腺癌患者资料,其中行RLRP治疗538例（RLRP组）,行LRP治疗288例（LRP组）。对比分析两组患者术中情况（手术时间、术中出血量、输血率）、术后情况（下床时间、切缘阳性率、漏尿率、引流管拔除时间、术后住院时间）及随访情况（随访12个月时的完全尿控率和生化复发率）。结果：术中两组患者术中出血量、输血率均差异无统计学意义（ P>0.05）;RLRP组手术时间少于LRP组,差异有统计学意义（ P<0.05）。术后,两组患者切缘阳性率、漏尿率比较,均差异无统计学意义（ P>0.05）;RLRP组下床时间、引流管拔除时间、术后住院时间少于LRP组,差异有统计学意义（ P<0.05）。随访期间两组患者完全尿控率、生化复发率均差异无统计学意义（ P>0.05）。结论：RLRP技术安全可行,与LRP相比,能减少手术时间,促进患者术后早期恢复,但远期疗效方面不存在优势。

关键词: 输机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺癌切除术; 腹腔镜下根治性前列腺癌切除术; 近期疗效; 远期疗效
中图分类号:R737.25 文献标志码:A
Retrospective analysis of robot-assisted LRP and traditional LRP
YU Xiaoping1, RUAN Dongli1, YANG Yan1, ZHAO Xueli1
1Department of Urology, Xijing Hospital, First Affiliated Hospital of Xiundefinedan Air Force military Medical University, Xi'an 710032, China
Corresponding author： RUAN Dongli, 745501416@qq.com
Abstract

Objective： To evaluate the feasibility and safety of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RLRP) by comparing the differences between the advantages and disadvantages and the short-term and long-term outcomes of RLRP and conventional laparoscopic radical prostatectomy (LRP).Methods： A retrospective analysis was performed on 826 patients with prostate cancer admitted to the Department of Urology, Xijing Hospital from January 2017 to July 2018, including 538 patients with RLRP (RLRP group) and 288 patients with LRP (LRP group). The intraoperative conditions (surgery time, intraoperative blood loss, blood transfusion rate), postoperative condition (out of bed time, positive margin, leakage rate, drainage tube removal time, postoperative hospital stay), follow-up (complete urinary control rate and biochemical recurrence rate at 12th month of follow-up) were compared between the two groups.Results： There were no significant differences in the intraoperative blood loss and blood transfusion rate between the two groups ( P > 0.05). The operative time in the RLRP group was significantly shorter than that in the LRP group ( P < 0.05). There was no significant difference in the positive margin and leakage rate between the two groups ( P > 0.05). The RLRP group had a shorter out of bed time, drainage tube removal time, and postoperative hospital stay than the LRP group ( P< 0.05). There was no significant difference in the rate of complete urinary control and biochemical recurrence between the two groups ( P > 0.05).Conclusion： RLRP is safe and feasible. Compared with LRP, RLRP has the advantages of shortening operation time and promoting early recovery after surgery. However, there is no advantage in long-term efficacy.

Keyword: robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy; laparoscopic radical prostatectomy; short-term efficacy; long-term efficacy

前列腺癌（prostate cancer, PCa）是老年男性常见的恶性肿瘤之一[1], 前列腺癌根治术（radical prostatectomy, RP）被证实在治疗局限性PCa中效果显著[2]。近年来, 腔镜技术发展迅速, 腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）已被逐渐应用于局限性PCa的治疗[3]。但受腹腔镜技术的限制, 术者在精细、复杂的手术方面往往显得力不从心。达芬奇外科手术机器人是一种全新的外科手术平台, 基于机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALRP）可为术者提供更加完整、清晰的手术野, 在精细手术和复杂手术方面具其独特的优势[4]。RALRP技术目前已经广泛应用于局限性PCa的治疗, 且有众多研究报道了RALRP技术的优势[5]。但RALRP技术受开展时间和术者熟练度影像较大, 不同医院或术者应用RALRP效果差异较大。为了充实RALRP技术研究结果, 本研究通过回顾性分析538例接受RALRP手术患者临床资料和随访资料, 并与288例接受LRP组患者进行比较分析, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月– 2018年7月期间, 西京医院泌尿外科收治的前列腺癌患者826例, 根据患者采用治疗方式不同, 将患者分为RLRP组和LRP组, 其中, RLRP组接受RLRP治疗, 共计538例, LRP组接受LRP治疗, 共计288例。纳入标准：①术前根据临床表现、前列腺穿刺活检、生化检查诊断为前列腺癌, 且由术后病理确诊为前列腺癌; ②具有RLRP、LRP治疗指征, 即肿瘤分期为：T1~T2c期, 部分T3a期及尿道括约肌和盆壁完整的T3b期; ③患者同意接受RLRP、LRP治疗; ④患者临床资料（术前诊断、手术记录、麻醉记录等）、随访资料完整。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能异常者; ②存在多发骨转移者; ③既往接受过RLRP、LRP治疗者。两组患者年龄、身高、体重、术前PSA、Gleason评分比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 x¯±s
1.2 手术方法

RLRP：依据参考文献[6]进行。患者麻醉后, 取剪刀体位, 头低脚高15° , 常规消毒铺巾。取前正中线脐上1 cm处, 纵行切开3.5 cm, 逐层分离进入腹腔, 随后腹腔镜Trocar套管（美国强生公司, 12 mm）, 将Trocar套管与皮肤缝针固定后, 将腹腔镜沿Trocar套管置入腹腔, 维持气腹1.862 kPa(14 mmHg), 在腹腔镜辅助下, 分别在脐上8 cm与左右两侧腹直肌外侧缘交界处放置1号臂Trocar套管和2号臂Trocar套管, 然后在脐与右侧髂前上棘连线外1/3交界处放置3号臂Trocar套管, 脐与左侧髂前上棘连线外1/3交界处放置助手入口普通套管。分别将腹腔镜、单极电剪、双极电凝置于1号臂、2号臂、3号臂Trocar套管。找到Retzius间隙, 并充分游离, 切断双侧耻骨前列腺韧带; 随后在双极电凝和超声刀协助下, 将前列腺两侧组织和耻骨后组织分开, 剪开筋膜和韧带, 显露前列腺尖部, 缝扎背静脉复合体, 充分保护输尿管口的情况下显露直肠前间隙, 在助手配合下, 剪开膀胱颈, 打开Denonvilliers筋膜前层, 游离双侧输精管并用单极电剪切断; 钝性分离直肠前列腺间隙至前列腺尖部, 使用双极电凝离断前列腺侧韧带; 随后于前列腺尖部切断背静脉复合体, 剪开尿道, 分离前列腺尖部使前列腺完全游离, 根据临床分期行淋巴结清扫, 最后缝合膀胱颈和后尿道, 缝合完毕后更换F22三腔尿管, 打气固定, 注入适量生理盐水确认无吻合口渗漏, 回抽确认无血凝块后, 妥善止血, 放置引流, 撤出机器人, 关闭切口, 完成手术。

LRP：依据参考文献[7]进行。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料 包括患者年龄、身高、体重、术前前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）及Gleason评分。

1.3.2 术中情况 包括手术时间、术中出血量和输血率（输血率=输血例数/总样本数× 100%）。

1.3.3 术后情况 包括患者下床时间、切缘阳性率（切缘阳性率=切缘阳性例数/总样本数× 100%）、漏尿率（漏尿率=漏尿例数/总样本数× 100%）、引流管拔除时间及术后住院时间。其中, 根据文献[7], 将术后标本以薄层切片（2~3 mm）法送病理检测, 若标本表面可发现前列腺肿瘤细胞, 则定义为切缘阳性。

1.3.4 随访情况 随访12个月, 随访内容包括完全尿控率和生化复发率。其中, 患者术后不需要借助尿不湿, 则可视为完全尿控, 完全尿控率=完全尿控例数/总样本数× 100%; 患者手术结束2周后随访期间, 若PSA连续两次≥ 0.2 μ g/L, 则视为生化复发, 生化复发率=生化复发例数/总样本数× 100%[7]。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 20.0进行统计分析, 正态分布计量资料以x± s表示, 组间比较采用独立样本t检验, 计数资料以率表示, 组间比较采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者术中情况比较

术中情况方面, 两组患者术中出血量、输血率比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05）; RLRP组手术时间少于LRP组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中情况比较
2.2 两组患者术后情况比较

术后情况方面, 两组患者切缘阳性率、漏尿率比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05）; RLRP组下床时间、引流管拔除时间、术后住院时间少于LRP组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后情况比较
2.3 两组患者随访情况比较

随访情况方面, 两组患者均无直肠损伤、淋巴瘘等情况发生。完全尿控率、生化复发率比较, 均差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表4。

表4 两组患者随访情况比较%（n）
3 讨论

PCa是常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤, 腹腔镜技术的发展, 为PCa切除提供了创伤小、恢复快的选择。但由于前列腺解剖位置的特殊性, 腔镜下操作复杂, 给术者带来了不小的挑战。RLRP技术通过视觉放大, 将图像放大3~10倍, 为术者提供了高保真术野, 机械臂高度灵活且具有滤震作用, 减少了复杂区域手部震动的影响[8]。自2000年首例RLRP完成到现在, 美国已经开展了10万台以上RLRP手术, 已有超过75%的PCa患者采用RLRP进行治疗, 几乎可以替代LRP成为治疗PCa的标准术式[9, 10]。国内开展RLRP技术起步较晚, 于2009年完成首例RLRP, 截止到目前, 已有众多国内学者报道了RLRP技术的应用[11, 12, 13]。但受到术者操作熟练程度和选择观察指标的影响, 不同报道中关于RLRP技术的优势不尽相同。因此, 有必要从术中、术后、随访等多方面对RLRP技术的优劣性进行探讨。

本研究结果显示, 术中情况方面, RLRP组患者和LRP组患者术中出血量、输血率差异不显著, 但RLRP组手术时间明显少于LRP组。这一结果与田雪梅[14]、黄勇[15]报道一致。手术时间可在一定程度上反应手术操作难度, 在RLRP技术的支持下, 术者获得了更清晰的术野, 提高了操作稳定性, 因此, 整个手术时间较LRP明显缩短。尽管也有报道称RLRP技术对于减少术中出血量也有益处[15], 但我们本次研究尚未观察到这一结果, 这可能与术者行LRP手术熟练程度更高有关。术后情况方面, 两组患者切缘阳性率、漏尿率比较, 差异不显著, 但RLRP组下床时间、引流管拔除时间、术后住院时间显著少于LRP组。术后下床时间、引流管拔除时间是反映患者术后恢复情况的指标, 患者术后住院时间也可间接反映患者恢复情况。结合本研究结果可以认为, RLRP技术对促进PCa患者术后恢复具有积极的意义。既往一项多国家联合研究报道结果显示, LRP手术切缘阳性率为16.3%, RLRP手术切缘阳性率为13.8%[16], 而本研究结果高于这一报道, 这可能是我国PCa患者分期较晚有关。漏尿是RLRP或LRP围术期常见并发症, 这与术者的手术技术密切相关, 本研究尚未发现RLRP在减少漏尿发生率上具有优势, 但两组患者的漏尿率均低于国内其他报道[13, 14, 15]。随访情况方面, 两组患者完全尿控率和生化复发率的组间差异不显著。PCa根治术后尿失禁会严重影响患者的生活质量, 目前研究认为, 术中尿道括约肌损伤可能是导致尿失禁的主要原因[15, 16]。既往研究报道RLRP术后12个月尿失禁平均发生率为16%, 低于LRP[17]。本研究中无论是LRP还是RLRP, 均有较高的术后尿控恢复率, 且二者无明显差异, 低于以往研究报道。这可能是与术者手术技术的进步有关。生化复发是反应PCa根治术后远期预后的指标, 其与肿瘤分期密切相关。本研究结果初步认为RLRP技术对PCa患者远期预后受益影响不大。受样本量和精力限制, 本次未对肿瘤分期进行分层研究, 这也是本研究不足之处。

综上所述, RLRP技术安全可行, 与LRP相比, 具有术中减少手术时间, 促进患者术后早期恢复等优势, 但在远期疗效疗效方面, 却不存在优势。但同时也应看到, 由于本研究为单中心研究, 研究结果不具有普遍性, 需要后期大样本量多中心研究对结果进一步证实。

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