本研究共纳入患者12例, 男4例, 女8例, 中位年龄40.5岁（32~68岁）。左侧7例, 右侧5例。12例均为上位肾积水, 完全性重复肾8例, 不完全性重复肾4例。8例因腰腹部疼痛就诊, 2例因反复泌尿系感染就诊, 2例体检发现重度肾积水入院。所有患者术前血肌酐平均值为（76.3± 16.2）mmol/L。病例纳入标准：术前均有CTU和CTA等影像检查确诊为重复肾; 术前总肾功能正常。排除标准：病历记录资料不全或无随访资料; 术前患者存在严重心、肺、肝及凝血功能障碍疾病。本研究得到湖北医药学院附属人民医院伦理委员会同意, 所有患者术前均签署手术知情同意书。所有病例均由同一术者主要完成。

患者在全身麻醉+气管插管后取健侧卧位, 常规术区消毒铺巾。常规于腋后线第12肋缘下、腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下, 分别置入10、10和5 mm Trocar, 根据术中需要于腋中线肋缘下或腋后线Trocar旁置入一个5 mm Trocar作为辅助操作器械使用。去除腹膜外脂肪并取出体外, 扩大手术视野, 然后按以下关键技术步骤实施：①结扎及离断上位肾血管：纵行切开肾周筋膜分离腰大肌与肾周脂肪间间隙, 找到相对扩张的上位肾输尿管。向上游离输尿管至肾门处, 游离肾动脉至其2级分支, 识别供应重复肾的上位肾动、静脉, 将其近心端放置1枚Hem-o-lok, 远心端用超声刀慢档离断, 离断前充分游离上、下位肾肾周脂肪显露肾脏, 先用哈巴狗钳试夹血管5 min观察正常肾脏有无缺血性改变, 若正常肾颜色变黑, 则放弃该血管, 再仔细沿1级肾动脉远端游离, 直至找到供应重复肾的2级分支血管（图1A）。②上位肾实质切除：在处理上位肾血管后, 明显可见一无血供的苍白上位肾与颜色红润的正常下位肾分界线, 沿分界线靠上位肾约1 cm处用超声刀将其切除, 注意不要损伤下位肾（图1B）。③上位肾集合系统剥离及输尿管切除：分离钳提起上位肾集合系统, 用超声刀钝性结合锐性分离出集合系统与肾实质之间的间隙直至肾盂处, 连同上位肾输尿管一并切除, 若为完全性重复肾, 应尽可能将输尿管分离至骼血管以下结扎离断, 若为不完全性重复肾, 则分离至输尿管汇合处前1 cm处结扎离断, 注意在游离输尿管时由于病变输尿管与正常输尿管同鞘, 超声刀尽可能靠近扩张病变的上位肾输尿管分离, 避免损伤正常输尿管的血液循环(图1C)。④创面缝合止血：将剥离集合系统后保留的上位肾实质, 用2-0 Quill倒刺线连续拉拢缝合止血, 不留死腔(图1D)。完成上述关键步骤后检查术野无活动性出血, 将切除物放入自制标本袋, 从第12肋下穿刺孔取出。在腹膜后留置引流管1根, 缝合各穿刺孔及皮肤。

图1

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	图1 后腹腔镜下重复肾半肾切除关键性技术图解 A：游离并离断上位肾蒂; B：适当保留部分上位肾实质约1 cm; C：完整剥离上位肾集合系统; D：残余的上位肾实质行连续拉拢缝合。

所有数据均采用SPSS 19.0软件录入并分析, 正态分布数据采用x± s表示, 偏态分布数据（年龄和随访时间）用中位数表示。患者手术前后血肌酐和GFR采用配对t检验, P< 0.05判定为差异有统计学意义。

处理上位肾血管的关键在于良好的暴露, 我们的经验如下：①根据术前肾脏CTA情况明确重复肾上位肾动脉的来源, 做到心中有数, 目前研究表明, 上位肾蒂的动脉一般来源腹主动脉发出一根主干（1级肾动脉）, 再分别向上、下发出分支至上、下位肾。但也可出现以下两种变异情况, 上位肾血管直接来源于腹主动脉（变异的1级肾动脉）, 极少部分可来源于下位肾主干分支（3级肾动脉）^{[6, 7]}。其次, 我们选择了后腹腔镜途径, 此途径行半肾切除时最大的优势在于可以直接迅速地处理肾动脉, 且游离肾动脉时无肾静脉的遮挡。寻找肾动脉的方法为：进入腰大肌与肾周脂肪间的正确平面后, 结合术前CTA显示肾动脉的走行, 在腰大肌前缘, 相当于肾脏中极水平, 可见一隆起结构, 用超声刀切开此结构表面的脂肪组织, 即可见到搏动的肾动脉, 若寻找困难可游离下腔静脉、左侧生殖静脉及输尿管上段来定位寻找, 再沿肾动脉主干游离至上位肾血管后离断。本研究中, 所有上位肾血管均来源于1级肾动脉的分支, 无上述变异情况存在。②必要时要巧用A点穿刺孔, 当积水量巨大, 过度肥胖及肾周脂肪过多或显露不满意时, 我们常规在A点Trocar旁置入操作器械进行辅助, 可减少一个辅助穿刺孔。若出现漏气, 助手可用湿纱布在A点穿刺孔周围封堵或增加气腹气量。

目前研究认为, 造成术后长期漏尿及尿性囊肿的发生, 除了上位肾血管未处理外, 残留的上位肾集合系统也是重要因素^{[8, 9]}。避免上位肾集合系统残留, 最根本的方法是在术中将其连同肾盂从肾实质中完整剥离, 操作的要点在于正确找到及进入上位肾实质与集合系统之间的层面^[10]。我们的经验是, 将上位肾的肾实质在距下位肾上方约1 cm处离断切除, 适当保留部分上位肾实质。这样一来更有利于在腹腔镜下夹持上位肾组织而不伤及下位肾组织, 从而完成集合系统及肾盂的剥离。其次, 被剥离集合系统的肾实质提供的新鲜创面, 在缝合后有助于无上皮化的瘢痕愈合, 从而防止漏尿的发生。本研究初期出现漏尿1例, 推断主要因为上位肾实质集合系统剥离不彻底所致, 给予无水乙醇硬化治疗6周, 待引流量减少至20 mL拔除腹膜后引流管, 复查显示, 肾周形成约一4 cm尿性囊肿, 无腰部疼痛症状。随访期间囊肿无明显增大, 遂未行处理。

缝合保留的上位肾实质有两个目的, 一是通过缝合创面有利于愈合。其次可达到创面彻底止血。我们采用2-0 Quill倒刺线在残留两侧肾实质间行对位缝合紧闭创面, 在肾门血管周围或肾唇部位行锁边缝合严密止血。对于残存的创面, 我们不主张大量及反复的电凝止血, 这样不但止血效果欠佳, 且易伤及下位肾组织。相对而言, 通过缝合关闭创面效果更佳。本研究中出现1例患者术后出血, 分析可能是由于术中切除重复上位肾时过于靠近下位肾, 残余肾实质无法行两侧拉拢缝合, 仅行锁边缝合, 而导致术后继发出血。由于手术采用后腹腔途径, 血肿具有自限性, 给予卧床休息及输血等保守治疗痊愈^{[11, 12]}。因此, 在重复肾半肾切除时, 我们建议, 在离断上位肾血管及完整剥离集合系统的基础上, 适当保留部分上位肾实质, 这样有利于缝合, 减少术后出血风险, 且不会增加术后漏尿风险。

我们初步总结了后腹腔镜重复肾半肾切除术的关键技术, 这些技术在术中缺一不可, 需规范性实施, 掌握这些关键技术可提高手术成功率, 降低术后漏尿及出血的发生率, 具有较强的临床实用价值。