选取2015年7月– 2017年12月我院收治的明确诊断为上尿路结石, 接受RIRS治疗的患者作为研究对象, 纳入标准：①患侧肾及输尿管无解剖结构异常及畸形; ②术前血、尿常规检查提示无感染或感染已控制; ③不伴有严重的内科疾病, 能耐受麻醉及手术; ④无严重骨骼畸形, 不影响手术体位的摆放。排除标准：①中转开放手术或中转经皮肾镜取石术患者; ②术中因结石排出或未发现结石而行输尿管软镜肾盂输尿管检查的患者。

研究共纳入患者603例, 其中男330例, 女273例, 年龄17~90岁, 平均（53.4± 21.3）岁。左侧270例, 右侧333例, 所有病例行CT或IVU检查明确诊断为上尿路结石, 其中输尿管结石253例, 输尿管结石合并肾结石166例, 肾结石184例（包括鹿角形肾结石41例）; 结石最大径0.7~6.4 cm, 平均（2.0± 0.8）cm。所有病例中, 28例为经皮肾镜术后残留的肾结石; 12例合并肾功能不全; 孤立肾或功能性孤立肾32例, 术前合并血小板减少1例, 完全或不完全双肾盂双输尿管畸形4例, 海绵肾合并结石1例, 多囊肾合并结石1例, 蹄铁形肾并肾结石1例。

术前常规行尿常规及中段尿细菌培养, 合并尿路感染者应用敏感抗生素治疗, 待感染控制后再行手术; 合并尿脓毒血症或败血症者, 先留置输尿管内支架引流并积极抗感染治疗, 至少2周后再行手术; 合并心肺基础疾病者待病情稳定后再行手术。

采用气管插管全身麻醉, 取截石位, 常规消毒铺巾, 用输尿管硬镜探查患侧输尿管, 从硬镜置入镍钛诺导丝（美国巴德）到达目标结石, 在导丝引导下将输尿管软镜鞘前端放置在肾盂与输尿管交界处。根据输尿管管腔大小选择相应大小的输尿管软镜鞘, 输尿管软镜鞘型号有COOK F₁₂、F₁₄（美国）和波斯顿F₁₃、F₁₅（美国, Boston Scientific）。如输尿管管腔相对狭小, 则使用F₁₂输尿管软镜鞘鞘芯扩张, 若鞘芯无法通过狭窄处, 则留置输尿管支架管, 二期处理结石。然后置入光纤（科医人, 美国）进行钬激光碎石术。激光“ 粉末化” 模式选择0.5 J, 40 Hz, “ 颗粒化” 模式选择1 J, 20 Hz。使用生理盐水加压灌注冲洗, 取石网篮（美国cook）套出碎石。对于输尿管上段结石, 可在硬镜直视下推入肾盂或钬激光击碎结石后再将其推入肾盂。术后留置输尿管支架管1条。

术后1个月行腹部平片或CT检查, 若结石消失或残余结石小于4 mm且无临床症状, 即判定为结石清除成功, 拔除输尿管支架管^{[1, 2]}。对于大于4 mm的无症状、未造成梗阻的残余结石, 可以先拔除输尿管支架管后密切随访, 也可以选择ESWL或二期RIRS。

3.1.1 肾及输尿管损伤 肾及输尿管损伤多表现为黏膜损伤、黏膜下假道形成、输尿管撕脱、输尿管穿孔和输尿管狭窄, 多与输尿管软镜鞘的应用有关^{[6, 7]}, 常常发生在输尿管软镜鞘置入的过程, 也可以发生在钬激光碎石、取石篮取石等过程中。本研究发生肾损伤3例, 原因主要是输尿管软镜鞘置入过深和钬激光连续碎石损伤肾黏膜; 输尿管损伤4例, 均为盲目推送输尿管软镜鞘导致, 其中3例留置输尿管支架管4周后接受二期手术治疗, 未出现输尿管狭窄; 另1例一期接受输尿管软镜手术取石, 18个月后出现输尿管狭窄。Roberts等^[8]认为输尿管损伤不一定会导致输尿管狭窄, 但在输尿管损伤的情况下仍进行钬激光碎石, 产生的微小结石嵌入输尿管损伤处, 刺激局部炎症反应, 容易导致输尿管狭窄形成。因此, 为预防肾及输尿管损伤, 建议：①置入输尿管软镜鞘时遵循“ 宁浅勿深” 的原则, 最好在X线监视下置入; ②钬激光碎石时让麻醉医师控制呼吸运动, 仔细操作, 尽量间断碎石; ③遇到输尿管狭窄或出现输尿管损伤后, 留置输尿管支架管后接受二期手术治疗。

3.1.2 灌注液外渗 本研究发生灌注液体外渗1例, 表现为肾周渗出、术侧少量胸腔积液和大量腹腔积液, 通过穿刺引流、利尿等治疗后好转。分析其主要原因是F₁₂输尿管软镜鞘相对较小, 碎石过程中镜鞘堵塞导致回流不畅, 肾盂内压过高。正常的肾盂内压力约为1.33 kPa(10 mmHg), 当肾盂内压力为3.99~5.985 kPa(30~45 mmHg)时可发生肾盂肾窦反流, 而行输尿管软镜手术时肾盂内压可高达39.9 kPa(300 mmHg)^{[9, 10]}。因此, 降低灌注压、保证回流通畅可以有效预防灌注液外渗的发生。

3.1.3 尿脓毒血症 脓毒血症是输尿管软镜术后患者死亡的主要原因^[11]。Schwarzkopf等^[12]报道, 脓毒血症发展到顽固性低血压甚至多器官功能衰竭时, 死亡率高达44%。本研究尿脓毒血症发生率为1.5%（9/603）, 低于文献报道的5.76%^[13]。据文献报道, 女性、糖尿病、术前尿培养阳性、手术时间长、感染性结石、大体积结石是并发脓毒血症的独立危险因素^{[13, 14]}; 也有学者认为输尿管软镜手术过程为一个相对封闭的灌注系统, 长时间液体高压灌注可能会导致细菌及内毒素被冲入血流循环, 导致尿脓毒血症发生^[15]。因此, 预防尿脓毒血症的发生关键在于术前控制好血糖和感染、缩短手术时间、降低肾盂内压力。

RIRS的并发症发生率为0.9%~7.5%^[16], 虽然发生率不高, 但也可能导致严重后果。任伟等^[17]分析287例RIRS术后并发症情况发现, 术后共发生并发症25例, 21例为术后感染, 其中感染性休克4例, 1例抢救无效死亡。因此, 分析输尿管软镜并发症发生的危险因素也显得尤为重要。本研究将性别、年龄、结石大小、结石部位数、结石数量、是否留置输尿管支架管、手术时间、肾积水程度进行单因素和多因素分析, 发现性别、结石大小、手术时间和预留输尿管支架管是RIRS并发症发生的危险因素。

由于尿道解剖结构的不同, 性别可能是引起手术并发症的危险因素, Kumar等^[18]研究发现女性是经皮肾镜碎石术后尿脓毒血症发生的独立危险因素。本研究23例并发症患者中有15例为女性, 9例感染并发症患者中有8名为女性, 通过单因素和多因素分析发现女性是输尿管软镜术后并发症发生的危险因素之一。发生并发症的女性患者大部分年龄大于50岁, 术后并发症发生率高可能与其处于围绝经期, 雌激素水平降低, 尿道和阴道黏膜上皮层随着激素下降而发生萎缩, 上皮细胞内的糖原储存减少, 导致局部抵抗力下降而易受细菌感染引起炎症有关^[19]。然而, 殷晓松等^[20]将500例输尿管软镜手术患者分为感染组和非感染组分析术后感染的危险因素, 发现两组在性别方面的差异没有统计学意义, 而在结石大小、术前尿培养结果和手术时间方面的差异有统计学意义。

本研究发现结石大小和手术时间也是输尿管软镜术后并发症发生的危险因素。在输尿管软镜及经皮肾镜手术中, 患者长时间处于高肾盂内压状态下, 容易出现感染、出血及肾周血肿等并发症^[21]。Zhong等^[22]也发现高结石负荷、手术时间长、高灌注压为脓毒血症的高危因素。另外, 结石负荷越大, 术后结石排出形成石街的可能性越大, 本研究发生4例术后输尿管石街形成, 均发生在软镜手术开展初期。朱池海等^[23]分析156例患者输尿管软镜术后石街形成的危险因素, 多因素分析发现年龄、性别、肾功能、术前术后尿路感染、结石负荷、结石部位和碎石时间等与术后石街形成没有明显的关系; 但是单因素分析发现性别、结石数量和结石负荷是术后石街形成的可疑因素。

毛金水等^[24]发现术前留置双J管有助于输尿管软镜鞘的成功置入, 缩短手术时间, 减少手术并发症的发生, 本研究结果与其一致。术前预留输尿管支架管被动扩张输尿管后输尿管条件较好, 置入输尿管软镜鞘时更容易、更安全。本研究中术前预留输尿管支架管223例患者中只有3例出现并发症, 而357例术前未留置输尿管支架管的患者中有20例出现并发症。

综上所述, RIRS是治疗上尿路结石安全、有效、微创的治疗方法, 多数并发症是可以预防和控制的, 充分认识手术并发症的发生原因、处理措施和输尿管软镜术后并发症的危险因素, 可以提高输尿管软镜手术的安全性。