引用本文
汪凯红, 张亿达, 郭炬, 王共先, 孙庭, 傅斌, 江豪, 曹润福. 机器人辅助腹腔镜肾部分切除术分期治疗不同病理类型双侧肾癌1例报告并文献复习[J]. 微创泌尿外科杂志, 2019,8(4): 232-235.
WANG Kaihong, ZHANG Yida, GUO Ju, WANG Gongxian, SUN Ting, FU Bin, JIANG Hao, CAO Runfu. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for the staging of bilateral renal carcinoma of different pathological types: a case report and literature review. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2019,8(4): 232-235.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2019.04.004
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机器人辅助腹腔镜肾部分切除术分期治疗不同病理类型双侧肾癌1例报告并文献复习
汪凯红1, 张亿达1, 郭炬1, 王共先1, 孙庭1, 傅斌1, 江豪1, 曹润福1
1江西省南昌大学第一附属医院泌尿外科330000 南昌
通讯作者：曹润福,cao-r-f@163.com
收稿日期: 2018-12-05
摘要

目的： 探讨机器人辅助腹腔镜肾部分切除术分期治疗不同病理类型双侧肾癌的可行性、安全性及临床疗效。方法： 回顾性分析2017年12月7日南昌大学第一附属医院收治的1例双侧肾癌患者的临床资料并进行文献复习。患者左侧肾癌行机器人辅助腹腔镜不阻断肾蒂肾部分切除术,右侧肾癌行机器人辅助腹腔镜阻断肾蒂肾部分切除术。结果： 两次手术均顺利完成,双侧肾癌手术时间分别为153 min（左侧）和136 min(右侧),术中出血量分别约250 mL（左侧）和150 mL(右侧),右侧肾癌手术热缺血时间为20 min,左侧肾癌手术未阻断肾蒂;术后病理报告分别为乳头状肾细胞癌（左肾）;透明细胞癌（右肾）。结论： 机器人辅助腹腔镜肾部分切除术分期治疗不同病理类型双侧肾癌安全可行,短期疗效满意,预后还需要长期随访。

关键词: 双侧肾癌; 机器人手术; 肾透明细胞癌; 乳头状肾细胞癌
中图分类号:R737.11 文献标志码:A
Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for the staging of bilateral renal carcinoma of different pathological types: a case report and literature review
WANG Kaihong1, ZHANG Yida1, GUO Ju1, WANG Gongxian1, SUN Ting1, FU Bin1, JIANG Hao1, CAO Runfu1
1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330000, China
Corresponding author： CAO Runfu, cao-r-f@163.com.
Abstract

Objective： To explore the safety and clinical efficacy of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for bilateral renal cell carcinoma of different pathological types.Methods： The clinical data of a patient with bilateral renal cancer admitted to the First Affiliated Hospital of Nanchang University on December 7, 2017 were retrospectively analyzed, and literature was reviewed. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy without renal pedicle obstruction underwent on the left side, while robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy with renal pedicle obstruction underwent on the right side.Results： Both operations were performed successfully. The operation time was 153 min (left) and 136 min (right), and the intraoperative blood loss was about 250 mL (left) and 150 mL (right), respectively. The warm ischemia time was 20 min in the right side operation, and the renal pedicle was not blocked in the left side operation. The postoperative pathological reports revealed papillary renal cell carcinoma (the left side) and clear cell carcinoma (the right side).Conclusion： Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of bilateral renal cell carcinoma of different pathological types is safe and feasible. The short-term results are satisfactory and the prognosis needs long-term follow-up.

Keyword: bilateral renal carcinoma; robotic surgery; clear renal cell carcinoma; papillary renal cell carcinoma

肾癌多见于单侧, 双侧肾癌少见且病理类型常相同, 我们收治1例罕见的双侧不同病理类型的肾癌, 为最大可能地保留肾单位, 对患者行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(nephron-sparing surgery, NSS), 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 病例资料

患者, 女, 61岁。“ 因双侧腰部胀痛2月余” 于2017年12月7日入院。患者2个月前因劳累或久立后出现双侧腰部持续酸胀痛。查体未见明显异常。多层螺旋CT双肾动静脉（CTA+CTV）检查示:双肾动静脉显影良好, 未见明显充盈缺损及狭窄。右肾病灶由右肾动脉分支供血, 左肾病灶未见较大的供血动脉(图1)。右肾中极肾轮廓局限性隆起, 肾实质内见一5.3 cm× 5.5 cm分叶状占位影, 边界尚清, 肿物密度不均匀, 行增强CT提示早期肿物呈高密度、不均一强化, 延迟期呈相对等低密度的不均一强化, 右肾下盏内可见大小约0.2 cm斑点状高密度影(图2A、B); 左肾中极见类圆形稍低密度影, 其内见少许高密度影, 大小为4.1 cm× 4.0 cm, 边界清楚, 增强CT提示轻度不均一强化(图2C、D); 考虑双肾癌可能。左肾肿瘤R.E.N.A.L.评分6分; 右肾肿瘤R.E.N.A.L.评分8分。实验室检查：血Scr 71.4 μ mol/L, 肾动态显像示总GFR值68.36 mL/min, 左肾GFR值28.08 mL/min, 右肾GFR值:40.28 mL/min。入院诊断：①双肾占位; ②右肾小结石。

图1 右肾动脉及分支图像

图2 双肾CT及增强图像
A、B: 双肾CT平扫图像; C、D: 双肾CT增强图像。

1.2 手术方法

完善术前检查后, 患者于2017年12月13日在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜不阻断肾蒂左侧肾部分切除术, 患者取右侧卧位, 选取腋中线髂嵴上2 cm作为镜头通道, 腋前线肋缘与髂嵴连线中点偏腹侧2 cm处为1号操作臂通道, 腋后线平1号臂水平为2号操作臂位置, 1号臂穿刺点与镜头穿刺点连线中点下方8 cm为助手通道。任意两个通道之间的距离> 8 cm, 机器人两操作臂穿刺通道点与镜头操作通道连线成角> 120° (图3A), 游离显露出左肾中极肿瘤, 直径约4 cm。于肾脂肪囊外肾后方腰大肌前方游离肾门处, 游离出左肾动脉, 并用小儿导尿管悬吊标记(图3B), 置入“ bulldog” 血管夹, 以备需要时能及时阻断肾动脉, 使用电剪距肿瘤边缘0.2 cm切开肾实质, 并将肿瘤完整切除(图3C); 取2-0带CT-1针倒刺线15 cm线尾打结后夹持Hem-o-lok夹对肾脏创面连续缝合。切除的标本由助手孔取出。患者于2017年12月26日在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜阻断肾蒂右侧肾部分切除术, 手术步骤同上, 在操作过程中置入“ bulldog” 血管夹阻断右肾动静脉。

图3 手术步骤示意图
A:机器人辅助腹腔镜肾部分切除术体位; B:小儿导尿管悬吊标记左肾动脉; C:完整切除左肾肿瘤图像。

2 结果
2.1 手术结果

两次手术均成功完成, 未中转开放手术, 术中未输血。两次手术的手术时间分别为153、136 min, 出血量分别约250、150 mL, 热缺血时间分别为0、20 min。

2.2 术后病理结果

左肾送检组织, 大小约5 cm× 4 cm× 3 cm, 肉眼观察切面灰褐色, 边界清楚, 表面包膜完整, 病理诊断提示：乳头状肾细胞癌, 核分级：Ⅱ 级, 切缘阴性（图4A）。右肾送检组织, 大小6.0 cm× 5.5 cm× 4.0 cm, 病理诊断提示：透明细胞癌, 核分级Ⅰ 级, 切缘阴性（图4B）。

图4 双侧肾癌术后病理标本
A：左肾肿瘤, 大小5 cm× 4 cm× 3 cm; B：右肾肿瘤大小6.0 cm× 5.5 cm× 4.0 cm。

2.3 术后随访

患者术后共随访8个月, 第一次手术术后第1天复查血Scr为81.3 μ mol/L, 与术前比较无明显差异; 术后第7天复查总肾GFR值63.26 mL/min, 左肾GFR值17.68 mL/min, 右肾GFR值45.58 mL/min。第二次手术术后第1天复查 Scr为101 μ mol/L, 术后第15天和1、3、6个月复查Scr分别为75.3、105.4、107.5、105.9 μ mol/L; 术后3个月复查总肾GFR值34.53 mL/min, 左肾GFR值25.34 mL/min, 右肾GFR值9.19 mL/min; 术后半个月复查双肾CT示：双肾可见多发条状高密度影, 为术后改变。术后8个月复查双肾CT示：双肾形态尚规整, 边缘清晰, 术区周围积气基本吸收, 积液明显吸收（图5）。

图5 双侧肾癌术后8个月双肾CT图像

3 讨论

双侧肾细胞癌的发病率较低, 占肾细胞癌的1%~5%[1, 2, 3]。根据双侧肾癌患者是否有遗传家族史分为家族遗传肾癌(如VHL综合征双侧肾癌)和散发性肾癌; 根据肾癌发生时期分为同时性肾癌和异时性肾癌。临床上双侧肾癌大多病理类型相同, 目前国内外对不同病理类型双侧肾癌报道极少, 本例患者病理类型为左侧乳头状肾细胞癌, 右侧透明细胞癌。提示不同病理类型双侧肾癌可以均为原发性, 且可以同时出现。

双肾细胞癌是NSS的绝对适应证[4]。一项关于128例双侧肾癌行NSS术的回顾性研究表明, 术后10年总生存率和肿瘤特异性生存率分别为88%和97%[5]; 另Becker等[6]对3 097例双侧肾癌进行研究表明, NSS术后5年、10年和20年肿瘤特异性生存率分别为91.9%、79.1%和56.7%。

对于同时性双肾细胞癌, 行一期手术切除还是二期手术切除目前尚未达成统一意见。行一期手术的优点有以下几方面：减少手术次数; 减轻患者生理及心理的负担; 降低多次麻醉可能出现的并发症风险; 缩短患者的住院时间及减少相应的住院费用等。但Simmons等[7]认为一期手术对患者的打击性更大, 手术时间延长可能引发患者机体器官功能受到损伤, 另一学者认为一期手术可能会增加急性肾功能不全及透析的风险[8]。Funahashi和徐楚潇等[9, 10]认为行二期手术的优势主要在于：对一期NSS术后可能出现的肾功能不全会起到不同程度的代偿作用。Wang等[11]研究表明二期较一期手术治疗双肾肿瘤更加安全, 且能更好地保留肾功能。另外, 随着手术经验的积累和手术器械的进步, 尤其是机器人手术技术的出现, NSS的手术方式发生了巨大的变化。与普通腹腔镜相比, 机器人辅助腹腔镜技术具有独特的优势:①具有裸眼3D高清视野、解剖更加精细, 能减少副损伤; ②七个自由度的灵活机械手臂能减少操作死角, 降低缝合难度, 使操作更为顺利。本例患者分期行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术, 考虑到左侧肾肿瘤体积较右侧小, 且主要为外生性, 手术更加安全, 因此先处理左侧肾肿瘤, 二期处理右侧肾肿瘤。术后Scr及GFR结果显示, 机器人辅助腹腔镜肾部分切除术既能够很好地控制肿瘤的进展, 又能够有效地保留正常肾单位。

值得注意的是, 本例患者第二次手术术后3个月复查肾动态显像显示, 左肾GFR值恢复至第一次手术术前水平, 但右肾GFR值下降较多, 推测可能由于该患者右肾肿瘤较左侧体积大, 且位于中央, R.E.N.A.L.评分高; 而左肾肿瘤位于外周, R.E.N.A.L.评分低, 并不能因此推断不阻断肾蒂相较于阻断肾蒂技术在保护肾功能方面可能具有优势。Cacciamani等[12]报道了一项包括987例机器人肾部分切除术的回顾性荟萃分析, 结果提示不阻断肾动脉主干对肾功能的保护具有显著优势, 而各项围手术期指标和肿瘤控制效果与阻断技术相当。然而, 另一项包含725例病例的多中心回顾性研究表明不阻断肾蒂对双肾功能完好的患者似乎并不能带来显著的肾功能获益, 其远期肾功能差异无统计学意义[13]。因此, 不阻断肾蒂在保护肾功能预后方面相比阻断肾蒂是否具有明显优势, 还需大中心大样本的研究。

总之, 对于同时性双侧肾癌, 病理类型不同, 预后亦不同, 采用机器人辅助腹腔镜NSS分期治疗是安全可行的, 短期疗效满意。复发及远处转移情况还需进一步密切随访。

参考文献
[1] CACCIAMANI GE, MEDINA LG, GILL TS, et al. Impact of renal hilar control on outcomes of robotic partial nephrectomy: systematic review and cumulative meta-analysis. Eur Urol Focus, 2018, S2405-4569(18): 30013-30020. [本文引用:1]
[2] SIEGEL RL, MILLER KD, JEMAL A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin, 2018, 68(1): 7-30. [本文引用:1]
[3] SIEMER S, UDER M, ZELL A, et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients. Urologe A, 2001, 40(2): 114-120. [本文引用:1]
[4] TOUIJER K, JACQMIN D, KAVOUSSI LR, et al. The expand ing role of partial nephrectomy: a critical analysis of indications, results, and complications. Eur Urol, 2010, 57(2): 214-222. [本文引用:1]
[5] SINGER EA, VOURGANTI S, LIN KY, et al. Outcomes of patients with surgically treated bilateral renal masses and a minimum of 10 years of followup. J Urol, 2012, 188(6): 2084-2088. [本文引用:1]
[6] BECKER F, SIEMER S, TZAVARAS A, et al. Long-term survival in bilateral renal cell carcinoma: a retrospective single-institutional analysis of 10patients after surgical treatment. Urology, 2008, 72(2): 349-353. [本文引用:1]
[7] SIMMONS MN, BRANDINA R, HERNANDEZ AV, et al. Surgical management of bilateral synchronous kidney tumors: functional and oncological outcomes. J Urol, 2010, 184(3): 865-872. [本文引用:1]
[8] PHELAN MW. Small renal mass with contralateral large renal mass: remove large renal mass first in staged fashion Pro. J Urol, 2012, 188(1): 18-19. [本文引用:1]
[9] FUNAHASHI Y, HATTORI R, YAMAMOTO T, et al. Relationship between renal parenchymal volume and single kidney glomerular filtration rate before and after unilateral nephrectomy. Urology, 2011, 77(6): 1404-1408. [本文引用:1]
[10] 徐楚潇, 刘茁, 马潞林. 双侧肾癌治疗的研究进展. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(3): 229-231. [本文引用:1]
[11] WANG B, GONG H, ZHANG X, et al. Bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma: retroperitoneoscopic strategies and intermediate outcomes of 60 patients. PLoS One, 2016, 11(5): e0154578. [本文引用:1]
[12] CACCIAMANI GE, MEDINA LG, GILL T, et al. Impact of surgical factors on robotic partial nephrectomy outcomes: comprehensive systematic review and Meta-Analysis. J Urol, 2018, 200(2): 258-274. [本文引用:1]
[13] ROSEN DC, PAULUCCI DJ, ABAZA R, et al. Is off clamp always beneficial during robotic partial nephrectomy? A propensity score-matched comparison of clamp technique in patients with two kidneys. J Endourol, 2017, 31(11): 1176-1182. [本文引用:1]