3例患者顺利完成手术, 手术耗时138~189 min（除外机器人系统准备时间）, 供肾热缺血时间50 s~1 min, 冷缺血时间82~199 min, 动脉吻合时间17~22 min, 静脉吻合时间19~26 min, 输尿管吻合时间23~33 min, 术后第7天血肌酐值99.3~122.2 μ mol/L, 术后7~11 d出院（图2）。术后随访1个月均无并发症发生。

图2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 术后7 d患者出院时腹部切口

随着腔镜技术及机器人手术系统的发展, 微创肾移植术再次成为人们关注的焦点, 其中, 机器人手术系统凭借其高清放大3D视野、可弯曲机械臂及减震滤颤的效果、可提高重建手术管腔吻合的精度及速度等优势^[5], 为RAKT的发展提供了极佳的技术平台。传统OKT多经Gibson切口, 采用腹膜外入路完成血管吻合及尿道重建, 将移植肾置于腹膜外。而机器人手术系统则需要更大的操作空间^{[5, 6]}, 因此RAKT多经腹操作, 将移植肾置于腹腔内。Giulianotti等^[2]首次报道RAKT技术, 也选择将15例患者的移植肾放在腹腔内, 但将移植物置于腹腔内有其明显的局限性, 主要表现为①肾扭转风险:位于腹腔内的移植肾活动度大, 易发生肾扭转而导致移植肾损坏。Modi等^[7]的报告中72例病例中, 有1例出现肾扭转; ②术后肾穿刺活检损伤大^[8]:腹腔内的移植肾术后多经腹腔镜肾活检, 相比于腹膜外化的移植肾, 更容易出现肠损伤及活检后腹腔出血的问题; ③出血及尿瘘是术后常见的并发症:腹腔引流管拔出后若发生延迟性出血或尿瘘, 因腹腔容量过大而不易被察觉, 易导致诊断治疗延误。总之, 移植肾腹膜外化更加符合人的生理结构, 同时也避免了移植肾位于腹腔内的局限性^{[9, 10]}。

目前国内外学者正积极探索肾脏腹膜外化方法。Boggi等^[3]用宽幅绷带将患者固定在手术台上, 将手术床向左倾斜至Trendelenburg's体位, 通过耻骨上Pfannenstiel切口放入肾脏并进行血管吻合, 最后将移植肾置于腹膜外。Menon等^[11]及Breda等^[12]采用经典的前列腺癌根治术体位, 通过在绕脐切口放置GelPOINT来完成放入肾脏和维持气腹, 并事先切开盲肠旁腹膜制成一个腹膜瓣, 最后将移植肾缝合于腹膜瓣中, 实现肾脏的腹膜外化。还有一些学者采用了完全腹膜外操作技术, 从而使肾脏在手术全程均位于腹膜外。Tsai等^[13]让机器人手臂抬高腹壁3 cm来为操作提供空间, 通过Gibson切口放入肾脏进行血管吻合。Bruyè re等^[14]通过Alexis切口完成腹膜外入路RAKT。Michiels等^[15]在不切开腹膜的前提下, 制作了一个脐周6 cm的切口, 用手指不断扩大腹膜外间隙的操作空间直到找到髂血管, 完成了完全腹膜外的RAKT。Raveendran等^[16]及Adiyat等^[17]则通过脐下的Pfannenstiel切口来完成手术, 其中Adiyat等报道了世界范围内最多的完全腹膜外操作移植手术的病例。但完全腹膜外操作是一个难度相当高的手术, 尤其对于肥胖患者, 手术空间更小, 操作难度更高^{[13, 15, 17]}, 要求术者兼备丰富的机器人及肾移植手术经验, 手术方式尚需优化和完善以达到过程标准化, 且各术式的远期疗效缺乏长期的随访结果, 不建议在技术尚不成熟时盲目开展完全腹膜外肾移植手术。

本研究腹膜外化的方法与Menon等^[11]学者的类似, 并参考其他研究^[3]做出了改进：游离髂外动静脉时保护好原先覆盖在血管上的腹膜, 先把肾脏放置在髂外血管内侧的腹膜内完成血管吻合, 后将肾脏翻转放入右侧腹膜下的髂窝内, 待完成膀胱输尿管吻合后, 缝合覆盖在髂血管上的腹膜, 完成腹膜外化。这种方式无需事先切开盲肠旁腹膜制作腹膜瓣, 节省手术时间, 减少肾脏的冷缺血时间, 利于肾脏的功能恢复。

当然, 肾脏腹膜外化也存在潜在的缺点和限制。有报道曾提到会增加淋巴囊肿的可能性^[17], 但国内外已报道的文献中未见出现。由于腹膜关闭后无法看到肾脏, 使关腹前无法再次检查肾脏周围有无漏血、漏尿。另外, 当供体的肾脏过大且受者本身又较为瘦小时, 由于受者右侧髂窝空间较小, 强行的腹膜外化可能会导致过大的肾脏血供或者回流不畅, 存在肾脏压迫肾动静脉以及髂内外动静脉的风险。

综上, 完全腹膜外化RAKT安全、可行, 摆脱了移植肾位于腹腔内的固有局限, 更加符合人体生理结构, 可以应用于终末期肾病患者。