TUPKP组手术均成功; PAE组中37例行双侧超选择性PAE, 5例因术前及术中造影仅显示单侧优势PA, 遂行单侧超选择性PAE。

与TUPKP组比较, PAE组平均手术时间及住院时间均显著缩短（P< 0.05）; PAE组NRS值明显低于TUPKP组（P< 0.05）, 详见表2。TUPKP组患者于术后5~7 d拔出导尿后均可顺利排尿; PAE组中, 术后3~7 d拔除导尿管后, 37例排尿通畅, 5例存在不同程度的排尿困难, 再次留置导尿管1周后均可排尿通畅。两组间留置导尿时间差异无统计学意义（P> 0.05）。

表2

表2

表2 两组患者手术时间、NRS、留置尿管时间及住院时间的比较 $\bar{x}$± s 组别 手术时间 /min NRS /分 留置尿管 时间/d 住院 时间/d PAE组 102.5± 21.5 0.85± 0.62 5.45± 2.2 3.35± 0.70 TUPKP组 122.7± 28.2 2.83± 1.45 5.22± 1.75 5.4± 0.50 t值 2.23 10.8 0.291 2.08 P值 0.013 0.000 0.637 0.021

表2 两组患者手术时间、NRS、留置尿管时间及住院时间的比较 $\bar{x}$± s

TUPKP组有3例（2.9％）在术后病理组织学检查中发现有前列腺癌发生, 其中TNM分期为T_1a期1例, T_1b期2例; 随访期间内PAE组内无前列腺癌发生临床证据。

与术前相比, 两组患者的术后Q_max均升高(P< 0.05), 术后PSA、PV、IPSS、QOL、PVR均降低(P< 0.05); TUPKP组术后3个月PSA、PV、IPSS、QOL、PVR评估均优于PAE组(P< 0.05); 术后6、12个月PAE组PV以及PSA明显大于TUPKP组(P< 0.05), 术后6、12个月PAE组与TUPKP组IPSS、QOL、Q_max、PVR差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表3。

表 3

表 3

表 3 两组患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比较 $\bar{x}$± s 观测指标 PAE组(n=42) TUPKP组(n=102) 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 PSA/（μ g· L-1） PV/cm3 6.3± 3.2 121.4± 25.6 4.3± 1.61)2) 74.4± 7.31)2) 3.5± 1.51)2) 53.4± 6.81)2) 3.4± 2.81)2) 55.4± 7.31)2) 6.5± 4.1 118.7± 24.3 3.0± 0.81) 40.7± 12.21) 2.9± 2.31) 42.5± 8.61) 3.1± 1.71) 42.1± 11.31) IPSS/分 25.64± 1.72 14.6± 4.31)2) 8.5± 3.21) 8.4± 3.71) 26.01± 2.31 10.2± 3.51) 8.02± 1.51) 8.11± 3.11) QOL/分 5.21± 0.54 2.60± 0.751)2) 2.21± 0.501) 2.22± 0.401) 5.18± 0.48 2.27± 0.501) 2.25± 0.701) 2.31± 0.501) PVR/mL 128.2± 30.1 44.8± 16.31)2) 35.4± 13.21) 30.2± 8.91) 125.3± 26.3 32.2± 12.81) 28.4± 8.31) 28.9± 6.51) Qmax/(m· s-1) 6.05± 1.45 12.5± 4.61)2) 15.7± 3.11) 15.8± 3.91) 6.32± 1.421) 16.5± 3.51) 16.6± 3.51) 16.5± 4.11) 与同组术前比较, 1)P< 0.05; 与同时间点TUPKP组比较, 2)P< 0.05。

表 3 两组患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比较 $\bar{x}$± s

TUPKP组术后并发症发生率明显高于PAE组(χ ²=6.227, P=0.013)。PAE组并发症发生率为7.1％, 其中发热（> 38℃）2例, 患者尿常规及尿培养均阴性; 轻度肉眼血尿1例, 保守治疗5 d后消失。TUPKP组并发症发生率为25.5％, 其中泌尿系感染4例, 患者接受抗感染对症治疗1周内均痊愈; 下肢深静脉血栓5例; 术后需即刻输血治疗者4例; 术后2周运动后突发继发性出血, 需二次手术止血者1例; 术后排尿困难行膀胱镜检查发现膀胱颈痉挛2例, 尿道狭窄3例; 暂时性尿失禁7例（经盆底肌肉收缩训练和应用药物治疗后, 症状均于2个月内明显改善）。

老年男性人群随着年龄增加呈现出BPH持续增高的发病趋势^[6], 对于BPH目前有多种治疗方法, 但高龄的较大体积BPH患者常伴有多器官功能不全等慢性基础疾病, 通常无法通过短期术前治疗得到明显改善, 且对于常规的外科手术及麻醉耐受性较差。对于此类患者, 探寻安全高效、更加微创的治疗方法具有重要的临床意义。

TUPKP是对TURP的改进, 术中改用生理盐水作为术中冲洗液, 通过释放高频电流使生理盐水形成动态等离子体, 进而切除增生的前列腺组织, 术中及术后出血及TURS发生率较传统的TURP显著降低^[7]。但对于前列腺体积超过80 cm³的前列腺增生患者, 由于增生腺体体积较大, 手术时间相对延长, 术中冲洗液使用量、切割失血量增加, 残留的增生腺体相对较多, 且留置尿管及住院总天数都相对增加。

PAE于1999年由DeMeritt等^[8]应用于临床治疗, 治疗后患者前列腺体积缩小近40％, 而LUTS症状极大改善。此后, 国内外相继有诸多研究报道PAE治疗BPH的成功案例^{[3, 9, 10]}。BPH所致LUTS主要是由前列腺中央带增生所致, Carnevale等^[11]研究显示通过PAE, 前列腺中央腺体出现称为“ 黑洞征” 的凝固性坏死区, 前列腺中央腺体显著缩小, LUTS可得到有效的缓解甚至治愈。此外, Assis等^[12]研究认为对于PV≥ 80 cm³的患者接受PAE术后疗效要优于PV< 80 cm³的患者。

PAE成功的关键是正确辨别PA以及其与邻近器官动脉的吻合支。然而前列腺动脉解剖困难, 变异较多, 目前对PA的解剖依然有诸多争议^{[13, 14, 15]}。尤其老年患者常存在不同程度的动脉血管迂曲、硬化、狭窄、闭塞。Bilhim等^[16]研究显示, 栓塞单侧前列腺动脉的短期治疗效果要明显差于双侧。因此, 有效的术前影像学评估是保障手术顺利及术后疗效不可或缺的一部分, 对于提高手术成功率有着不可替代的作用。本研究中患者术前经盆腔CTA有效的评估患者前列腺动脉情况, 术中同时采用Dyna-CT、超选择性PA插管造影等方式, 以确保在避免误栓邻近脏器动脉的情况下, 尽可能完整栓塞PA, 达到较为理想的治疗效果。

相比TUPKP, PAE在选择患者方面指征更加严格, 然而目前国内外尚无针对PAE治疗方案的统一明确的适应证和禁忌证, 这给临床患者的筛选造成了一定的困难。但部分学者认为PAE适应证应包括以下几方面:①PV> 30 cm³; ②BHP导致的中、重度LUTS; ③药物治疗6个月以上无效, 即IPSS> 18和(或)QOL> 3; ④无法耐受常规外科手术或拒绝外科手术者^{[9, 13, 17]}。现国内学者多倾向于将PAE治疗应用于高龄, 高危, 合并重度LUTS, 前列腺体积较大, 无法耐受TURP等外科手术的BPH患者^{[10, 14, 17]}。PAE主要禁忌证有：①活动的尿路感染; ②巨大膀胱憩室(最大径> 5 cm); ③巨大膀胱结石(最大径> 2 cm); ④慢性肾功能不全; ⑤严重的髂内动脉和(或)PA粥样硬化和迂曲; ⑥神经性疾病引起的膀胱功能障碍; ⑦凝血功能障碍; ⑧前列腺癌及膀胱癌病史或临床依据; ⑨尿道狭窄; ⑩含碘制剂过敏等。

TUPKP能够通过切除患者大部分增生的前列腺组织, 较快地改善患者临床症状^[18], 而PAE术后前列腺缺血、坏死、萎缩则需要一定时间^[11]。本研究结果显示, TUPKP组术后3个月各项评价指标均优于PAE组。同时, 我们注意到虽然术后6、12个月PAE组前列腺PV以及PSA依然明显高于TUPKP组, 但术后6、12个月两组IPSS、QOL、Q_max、PVR无明显差异, 这表明虽然PAE术后平均前列腺体积明显大于TUPKP组, 但在治疗BPH引起的LTUS方面达到了与TUPKP类似的疗效, 这种现象一方面与PAE可明显使增生的前列腺中央带萎缩有关, 另一方面可能与PAE可同时减少α -1肾上腺素能受体, 导致神经肌肉张力降低, 从而降低后尿道阻力有关^[19]。

TUPKP相较于PAE在BPH偶发癌的发现方面拥有着一定优势, 对于进一步治疗具有临床指导作用。王刚等^[20]学者通过回顾性分析1 511例因BPH行TURP或前列腺摘除术患者临床资料发现, 经过术前筛查, BPH术后偶发癌的比例约为2.3%, 本研究中偶发癌发现率约2.9％, 与之相近。PAE术后前列腺血供减少, 理论上可在一定程度减缓前列腺癌的发展, 但目前缺乏相关大规模前瞻性对照研究证据。

PAE在局麻基础上便可得到很好地实行, 而且前列腺结构的完整性破坏较小, 大量文献研究显示了其并发症发生率较低^{[13, 14]}。在本研究中, PAE组短暂性发热（> 38℃）2例, 考虑与无菌性炎症反应有关; 轻度肉眼血尿1例, 未经特殊处置术后第3天自行好转。术后平均NRS值较TUPKP组明显偏低, 显示了PAE更好的术后舒适性。值得注意的是, 虽然本研究中并未观察到与辐射有关的并发症, 但Laborda等^[21]曾发表了1例患者于PAE术后相应照射部位的皮肤发生放射性皮炎, 我们认为在进行PAE时应尽可能有效地控制透视时间以减少不必要的辐射。TUPKP在手术过程中需要反复切割, 手术创面较大, 同时经尿道操作, 增加了发生尿道挛缩狭窄、术后出血、尿失禁等并发症的风险, 近期文献显示总并发症达18.18%~28.21%^{[22, 23]}。本研究显示了类似的并发症发生率。同时本研究显示PAE在手术及住院时间方面具有一定优势, 这对于降低院内感染风险等方面是有利的。

本研究系回顾性研究, 对两种治疗方式疗效的评价仍有待大样本前瞻性研究进一步证实。此外, 本研究中缺乏1年以上的随访数据, 关于两种治疗方式的1年以上远期的疗效以及BPH复发率等情况尚不明确。

综上所述, TURPK和PAE均为治疗较大体积BPH所引起的LUTS的安全并有效的治疗方法。经过有效的术前筛选, PAE可成为一种针对较大体积BPH的有效的替代治疗方案。